2024年医保考评及奖惩制度范文（二篇）

第2页共2页2024年医保考评及奖惩制度范文为更有效地实施医疗政策，提升医院医保工作的质量，鉴于当前医保工作的实际情况，特此制定以下考核奖惩制度：1.对于无医保的病人，如未获得其同意进行自费项目，每例将处以____元罚款。2.对于乙类药品和自费药品，如未事先取得病人同意并签字，每例罚款____元，同时需承担病人及医保中心无法报销或支付的费用。3.对于特殊检查和治疗，如未获得签字或在病程记录中未详细说明理由，且无检查报告单，每例罚款____元，同时需承担相关检查费用。4.药品费用占医疗总费用的比例不得超过____%，各科室设定的药物比例下，药品自付部分不得超过药品总费用的____%，超出标准者，每例罚款____元。5.严禁挂床住院和冒名顶替，违规者每例罚款____元。若科室能有效防止冒名顶替住院，每例将奖励____元。6.必须合理使用抗生素。滥用效果相似的药物，或同时使用两种及以上昂贵抗生素，每例罚款____元。7.出院带药需遵循医嘱，超标准带药的，每例罚款____元（出院带药标准：省医保____个品种，急性病不超过____天量，慢性病不超过____天量；市医保____个品种，急性病不超过____天量，慢性病不超过____天量）。8.未经医保办和省、市医保中心审批，擅自将意外伤害病人纳入医保的，每例罚款____元。9.所有内置材料需填写审批表并经医保办或医保中心审批，否则每例罚款____元，若医保中心拒付，科室需承担内置材料费用。10.住院病人满意度调查需达到____%以上，将奖励____元。11.将不属于基本医疗保险支付范围的疾病纳入医保，每例罚款____元，并扣除该病人住院总医疗费用（如：美容手术、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病等）。2024年医保考评及奖惩制度范文（二）医保病人住院管理制度一、医保病人住院登记制度1.首诊医生在开具入院证时，应详尽询问病人信息，确保入院证上的年龄、单位等关键信息与《医保手册》保持一致。2.入院收费处依据“入院证”及病人身份信息，办理入院登记手续，并明确标注收费种类。3.病人入住科室后，主管医生与接诊护士需再次进行人证核对，确保信息准确无误。4.参保人员住院期间，若未办理医保住院登记，其住院费用将依据医保政策不予报销。二、医保病人住院申报制度1.病员按医保程序完成入院登记后，医保科将指派专人每日向医保经办机构进行申报（节假日顺延处理）。2.对于因打架斗殴、酗酒、自伤自残、自杀、戒毒、性传播疾病及交通事故、医疗事故等非医保报销范围内的伤病，主管医生需在接诊时仔细询问并检查，如实记录致病原因，并按规定程序上报。三、医保告知签字制度医务人员需熟悉医保政策，尊重病人知情权，履行告知义务。未履行告知义务导致的病人或医保拒付医疗费用，由当事人及所在科室承担。告知内容包括但不限于：1.主管医生在制定治疗方案时，若涉及部分支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目、超医保最高限价材料等，必须明确告知病人或其家属，并征得同意。自费项目需签字确认。2.住院期间，病人需遵守医院及医保管理规定，不得擅自离开病区。3.医保报销比例、年度封顶线等相关政策信息。四、医保病人转诊转院制度参保病员在我院就诊，因技术或设备条件限制需转上级医院治疗的，应由专科医生提出申请，并经科内三名医生（其中一名为科主任）会诊同意后，填写医保病人专用转院申请表，并附相关检查报告（复印件）。申请表需经医务部审核、医保科登记盖章后，方可到医保经办机构办理转院手续。五、医保特殊诊疗项目和特殊用药规定因病情需要，病人需使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料的，主管医生应按规定填写申请表，经科主任审核签字后报医务部审批，再由医保科登记并报医保局备案（急诊、抢救情况除外，但需在24小时内补办手续）。未及时履行手续的相关费用，医保不予支付。具体项目包括但不限于：1.特殊药品（如血液、蛋白类制品等）及单剂量超过一定金额的特殊用药。2.特殊检查项目（如MRI、数字减影血管造影等）。3.特殊治疗项目（如支架植入术、起搏器植入术等）。4.特殊材料（如人工瓣膜、人工关节等），单价单次使用超过一定金额的医用材料。注：特殊材料单价超过一定金额的，报销时需附该材料的购进发票复印件。六、医保用药管理规定1.临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载相符。严禁医嘱外开药、跨科室开药、搭车开药和超限量开药。应控制用药品种，优先选用价廉质优、疗效肯定的甲类药品。对《XX省基本医疗保险药品目录》中限制使用范围的药品，应严格遵守限制条件，超范围使用视为自费药品，需告知病人或家属并征得同意签字。2.出院带药应遵循规定：一般疾病不超过XX天量，慢性疾病不超过XX天量，且药品金额不超过XX元。不得超范围、超剂量、超金额出院带药（结核病除外），且不允许带静脉用药。3.住院期间严禁开大处方、人情方。对病员未用完的药品应及时退减（退减药品需注明理由并经医务部签字同意）。4.原则上非急诊、抢救药品应由主管医生开具。5.门诊慢性特殊疾病病人由专科医生按规定限量用药，并开具医保专用处方记录在门诊病历上。6.保证药品质量，执行国家公示的药