10结核性脑膜炎

亚急性或慢性脑膜炎亚急性脑膜炎的病程可达数天至数周。慢性脑膜炎持续≥4周。可能的原因包括真菌,Mycobacteriumtuberculosis结核分枝杆菌，立克次氏体，螺旋体，岗地弓形虫，Toxoplasmagondii病毒，HIV，肠道病毒，和自身免疫性风湿性疾病（例如，系统性红斑狼疮[SLE]，类风湿性关节炎[RA]）和癌症。症状和体征类似于其他脑膜炎，但发展更为缓慢。可能会出现颅神经麻痹和梗死（血管炎所致）。诊断需要分析大量脑脊液(CSF)（通常经由重复腰椎穿刺获得），有时需采用下一代测序（如果可行），有时使用活检或脑室、脑池穿刺。治疗为针对病因的治疗。慢性脑膜炎可能持续>10年。少数情况下，慢性脑膜炎有一个长期的良性的过程，然后会自行好转。亚急性和慢性脑膜炎发病可能源于各种各样的微生物和条件。结核性脑膜炎根据《默沙东诊疗手册官网》介绍，结核分枝杆菌是在宿主细胞中复制的需氧细菌；因此，对这些细菌的控制在很大程度上取决于T细胞介导的免疫。这些细菌可能在初次或再次活化的感染中感染中枢神经系统（CNS）。在资源丰富的国家，脑膜炎通常是由重新激活的感染引起的。接受免疫抑制剂治疗的患者可能会再次激活，例如肿瘤坏死因子(TNF)-alpha拮抗剂（例如英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗、依那西普）。脑膜症状发展通常需要几天到几个星期，但有可能发展更加迅速或逐渐显现。典型，M.tuberculosis结核分枝杆菌会导致基底脑膜炎从而导致3个并发症：由于Luschka孔、Magendi孔或中脑导水管堵塞所致脑积水血管炎，有时会造成动脉或静脉闭塞和中风颅神经麻痹，尤其是颅神经II，VII，和VIII诊断结核性脑膜炎可能是困难的。可能没有全身性结核的证据。增强CT或MRI检查显示基底脑膜炎症，提示该诊断。脑脊液（CSF）典型表现包括混合型细胞增多，淋巴细胞为主葡萄糖降低蛋白升高偶尔，脑脊液首先出现的异常是葡萄糖极度降低。检测致病微生物往往困难，因为CSF抗酸染色的敏感性<20%，即使使用免疫荧光技术也是如此。脑脊液分枝杆菌培养敏感性约为70%，且时间长达6周。脑脊液PCR敏感性为50～70%。自动化的快速核酸扩增试验称为XpertMTB/RIF已被世界卫生组织（WHO）推荐用于结核性脑膜炎的诊断。该测试可在脑脊液标本中检测M.tuberculosis结核分枝杆菌DNA和利福平耐药性。带有无反应性对照的皮肤测试或QuantiFERON®-TBGold测试可以记录之前接触结核分枝杆菌的情况；然而，结果可能是阴性的，特别是在老年或免疫抑制患者中。胸部x光片可能显示既往或持续感染的证据（40%至50%的病例），多达三分之二的病例胸部CT呈阳性。因为结核性脑膜炎进展快速且具有破坏性，且诊断试验有限，因而应根据临床诊断后开始治疗。目前，世界卫生组织推荐使用抗结核药物异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇2月后改为异烟肼和利福平治疗6〜7个月。糖皮质激素（强的松或地塞米松），可运用于存在淡漠、昏迷或其他神经系统缺损的患者中。螺旋体脑膜炎莱姆病是一种慢性螺旋体感染，美国病原体为Borreliaburgdorferi伯氏疏螺旋体，而欧洲病原体为B.afzelii阿氏疏螺旋体和B.garinii伽氏疏螺旋体。莱姆病是由硬蜱蜱传播，美国通常为鹿蜱。在美国，12个州包含了95%的病例。这些州包括大西洋沿岸中部和东北部沿海州，威斯康星州，加利福尼亚州，俄勒冈州和华盛顿。高达8%的感染莱姆病的儿童和一些成年人会发展为脑膜炎。脑膜炎可能是急性或慢性的;通常情况下，它起病比急性病毒性脑膜炎更为缓慢。诊断线索包括：曾在森林地带停留或前往流行区旅行（包括欧洲）游走性红斑或莱姆病的其他症状的病史单侧或双侧面神经麻痹（常见于莱姆病，但在大多数病毒脑膜炎少见）视乳头水肿（儿童莱姆病多见，但病毒性脑膜炎罕见）典型脑脊液表现包括淋巴细胞性细胞增多蛋白质中等程度升高葡萄糖正常莱姆病的诊断是基于血清学酶联免疫吸附试验（ELISA）中，随后通过Western印迹分析来确认。在一些实验室，假阳性率可能高得无法接受。Lyme脑膜炎治疗是给予头孢噻肟或头孢曲松维持14天。头孢噻肟的剂量在儿童患者中为150～200mg/kg/d，分3～4次给药（例如，50mg，一天三次或四次）成人剂量：1～2gIVq8h头孢曲松的剂量：儿童：50~75mg/kg/d（最多2g）IVqd成人：2gIVqd临床医生应该记住，在病情严重的患者中，可能伴随无形体病或巴贝斯虫病。梅毒性脑膜炎梅毒性脑膜炎较少见;它通常是脑膜血管梅毒的一个特征。脑膜炎可以为急性或慢性。并发症包括：颅内血管炎（可能导致血栓形成性缺血或梗死），视网膜炎，颅神经麻痹（特别是第七对颅神经）或脊髓炎。脑脊液表现可能包括脑脊液细胞增多（通常是淋巴细胞性的）蛋白升高葡萄糖降低这些异常在AIDS的患者中更为显著。梅毒性脑膜炎的诊断是基于血清和脑脊液血清学试验，其次通过荧光梅毒螺旋体抗体吸收（FTA-ABS）测试确认。磁共振血管造影及脑血管造影可准确的鉴别实质病变和血管炎。梅毒性脑膜炎治疗用含水青霉素总剂量为12〜24百万单位/天，静滴，拆分为每4小时给药一次（2～4百万单位，每4小时给药一次），疗程10～14天。隐球菌脑膜炎隐球菌性脑膜炎是西半球慢性脑膜炎最常见的原因也是艾滋病患者最常见的机会性感染。在美国，隐球菌脑膜炎的主要病因为Cryptococcusneoformans新型隐球菌变种neoformans新型隐球菌（血清型菌株Ð）C.neoformansvar.grubiigrubii变种（血清型毒株A）C.neoformansvar.grubiigrubii变种导致90％的病例。C.neoformans新型隐球菌可存在于土壤，树和鸽子或其它鸟的排泄物。C.neoformans新型隐球菌脑膜炎常见于免疫功能低下患者，但偶尔也发生于无明显基础疾病的患者中。另一个隐球菌品种，C.gattiigatti隐球菌变种，在太平洋地区和华盛顿州造成脑膜炎;它可导致具有正常免疫状态的人发生脑膜炎。隐球菌可引起陆地脑膜炎，导致脑积水和颅神经麻痹；血管炎相对少见。脑膜症状通常隐匿起病，有时表现为长期的复发和缓解可能发生隐球菌性脑膜炎并持续数月或数年。典型脑脊液表现为淋巴细胞性细胞增多蛋白升高葡萄糖降低然而，在AIDS晚期或其他免疫功能重度低下的患者中，细胞应答很少甚至缺如。诊断隐球菌性脑膜炎是基于对隐球菌抗原检测和真菌培养;用这些试验的诊断率是80％至90％。墨汁染色灵敏度为50%，也可被运用。有时，诊断非常困难，可能需要在一段时间内多次检查大量（20~30mL）CSF。每次都应进行隐球菌抗原和真菌培养检测。C.neoformans新型隐球菌脑膜炎但无艾滋病的患者传统治疗方案为5-氟胞嘧啶联合两性霉素B。（如果能耐受，隐球菌脑膜炎合并艾滋病的患者用两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗，继而为氟康唑。硬膜外注射甲强龙后继发真菌性脑膜炎少数情况下，真菌性脑膜炎可发生在脊髓硬膜外给予甲强龙的患者。在每个病例中，药物为合成制药，且药物制备过程中显著违反无菌技术。美国的第一次爆发（2002年）导致5例脑膜炎。最近一次暴发（2012年底和2013年）导致753例脑膜炎、中风、脊髓炎或其它真菌感染相关并发症，导致61人死亡。暴发也发生在斯里兰卡（7例）和明尼苏达（1例）。2002年大多数病例是由Exophialadermatitidis皮炎外瓶霉菌引起的，2012年为Exserohilumrostratum喙状凸脐孢菌；少数情况下是由Aspergillus曲霉菌或Cladosporium分枝包子属引起的。脑膜炎起病隐匿，常合并颅底感染；血管可能会受到影响，从而导致血管炎和中风。头痛是最常见的症状，其次是认知改变、恶心或呕吐，或发热。症状可能延迟至硬膜外注射后6个月出现。约1/3的患者无脑膜刺激征。典型的脑脊液表现为中性粒细胞增多蛋白升高葡萄糖通常降低Exserohilum喙状凸脐孢菌脑膜炎最敏感的检测方法为是聚合酶链反应（PCR）检测，疾病控制和预防中心（CDC）可做；在少数情况下，诊断可以基于培养。Aspergillus如果脑脊液半乳甘露聚糖升高，需怀疑曲霉菌脑膜炎，诊断依赖于培养。Exophiala外瓶霉菌或Exserohilum凸脐孢菌属脑膜炎是罕见的，治疗方案不确切。然而，伏立康唑6毫克/千克/天是最初推荐的。药物剂量应该根据血药浓度来调节。起始治疗2-3周后应定期检测肝酶和血钠。预后不确切，适当的治疗并不能保证生存。其他真菌性脑膜炎Coccidioides球孢子菌，Histoplasma组织胞浆菌，Blastomyces芽生菌，Sporothrix孢子丝菌，和Candida念珠菌属都可能会导致类似C.neoformans新型隐球菌脑膜炎的慢性脑膜炎。Coccidioides球孢子菌属局限在美国西南部（主要是犹他州南部，新墨西哥州，亚利桑那州和加利福尼亚）。组织胞浆菌和芽生菌主要发生在美国中部和东部，颅脑经缺损很常见。因此，如果亚急性脑膜患者曾经居住或旅行于这个区域，临床医生应该怀疑这些致病真菌。脑脊液典型表现为淋巴细胞性细胞增多蛋白升高葡萄糖降低Candida念珠菌属也可能会导致多形细胞增多。球孢子脑膜炎倾向于抵抗治疗并可能需要使用氟康唑终生治疗。也可应用伏立康唑或两性霉素B其他真菌脑膜炎的治疗通常是两性霉素BHIV感染患者中的慢性脑膜炎HIV感染患者中脑膜炎较常见。大部分脑脊液异常源于HIV感染，HIV在感染早期侵入中枢神经系统。脑膜炎和脑膜症状发作常与血清转化一致。脑膜炎可缓解或呈现一个稳定或波动的进程。然而，在HIV感染患者中，许多其他生物可引起慢性脑膜炎。它们包括流行地区的新型隐球菌（最常见的）、结核分枝杆菌、梅毒螺旋体、弓形虫和球虫。中枢神经系统淋巴瘤也会导致HIV感染患者出现类似脑膜炎的症状和体征。不管原因是什么，实质损害可能发展。癌性脑膜炎在癌症患者中，肿瘤细胞可能会扩散到脑膜。传播最常见于肺癌或乳腺癌和黑色素瘤患者，但也可能发生在许多其他癌症中。癌性脑膜炎通常是癌症的晚期并发症，如果任何癌症患者的精神状态、脑积水或与颅神经根或脊神经根有关的临床症状发生变化，则应予以考虑。白血病或淋巴瘤（包括原发性中枢神经系统淋巴瘤）患者也可能发生类似的软脑膜受累。CSF变化可能是非特异性的（白细胞增多症、低血糖、蛋白质升高）；恶性细胞的检测可能需要多次腰椎穿刺。带钆的MRI用于检测神经根或其他结构上的转移性沉积物。治疗是针对潜在的肿瘤，但预后不佳；癌症通常在6个月内复发。其他慢性脑膜炎病因少见情况下，其他感染性微生物和一些非感染性疾病可引起慢性脑膜炎。非感染性因素包括自身免疫性风湿性疾病包括系统性红斑狼疮（SLE），类风湿性关节炎(RA)和干燥综合征颅内动脉炎神经系统结节病白塞病慢性特发性脑膜炎少见情况下，慢性，通常淋巴细胞脑膜炎可持续数月甚至数年，但检测不到致病微生物且不会致死。在一些患者中，脑膜炎最终自发痊愈。一般来说，经验性尝试使用抗真菌药物或糖皮质激素是没有好处的。亚急性或慢性脑膜炎的诊断脑脊液分析亚急性或慢性脑膜炎患者的临床表现通常是非特异性的。然而，仔细搜索全身性感染或病症，可能对致病原因有一定提示意义。此外，有时危险因素（如，免疫功能低下，感染艾滋病或存在艾滋病高危因素，疫区接触史），或特定的神经系统缺损（如特定的脑神经麻痹）可提示特定的致病原因，如艾滋病毒感染者中的C.neoformans新型隐球菌脑膜炎或生活在美国西南部患者的C.immitis粗球孢子菌感染。有时脑脊液中有淋巴细胞增多。在许多导致慢性脑膜炎的感染中，脑脊液仅包含少量的微生物，使得病因的鉴别变得困难。因此，根据脑脊液的结果诊断亚急性或慢性脑膜炎可能需要长期采集多个大的脑脊液样本，特别是用于培养。CSF分析通常包括好氧和厌氧细菌培养分枝杆菌和真菌培养隐球菌抗原检测抗原或血清学检测特殊染色（如抗酸染色，墨汁染色）细胞学检查如果可行，下一代测序（宏基因组）技术可用于快速测序大片段核酸，从而鉴定出CSF中原本不可检测的病原体。名为XpertMTB/RIF的自动化的快速核酸扩增试验已被WHO推荐用于结核性脑膜炎的诊断。这个试验可检测CSF标本中的MycobacteriumtuberculosisDNA。带有无反应性对照的皮