口腔颌面外科麻醉与镇痛（口腔颌面外科学课件）

局部麻醉麻醉:是用药物或其他方法，使患者整个机体或机体的一部分

暂时失去知觉，以达到无痛的目的。多用于手术。镇痛:是运用有关麻醉的基础理论和技术治疗患者

的某些疼痛。麻醉学:就是研究消除患者手术疼痛，保证患者安全，为手术创造良好条件的一门科学。麻醉分为：局部麻醉、全身麻醉麻醉的选择1.根据病人的年龄、体质2.疾病的性质、手术部位、麻醉对机体的影响麻醉的设备和技术水平3.选择安全、有效、方便、有利于手术操作

的麻醉方法第一节局部麻醉局部麻醉（localanesthesia）

局部麻醉药物局部麻醉方法局部麻醉并发症及防治局部麻醉简称局麻，是应用局麻药物或其他方法暂时阻断机体一定区域内神经的感觉传导功能，使该区域痛觉消失的方法。目的：局部无痛，痛觉消失，其他感觉正常，患者意识清晰。口腔门诊治疗医生可独立操作，不需要特殊设备，比较便捷。局部麻醉特点1.安全2.方法简便，价格低廉3.与血管收缩剂合用可减少手术区出血4.有利于颌面部疼痛疾病的诊断5.不适合不合作的病人及局部有炎症的部位6.术者独立操作，患者术前不需特殊准备7.医生需熟悉局部解剖、掌握药物性能一、局部麻醉药物

局麻药的发展史1860年可卡因1904年普鲁卡因，1948年利多卡因1960年甲哌卡因，1965年丙胺卡因1983年布比卡因，2000年阿替卡因局麻药的性质1.无刺激2.麻醉效果完全3.安全范围大4.性质稳定

局部麻醉药物分类

酯类

普鲁卡因丁卡因局麻药利多卡因布比卡因酰胺类阿替卡因（商品名碧兰麻）甲哌卡因（商品名斯康杜尼）丙胺卡因常用局麻药

利多卡因（lidocaine）布比卡因（bupivacaine）阿替卡因（articaine）丁卡因（dicaine）普鲁卡因

奴佛卡因

麻醉时间45~60分钟。曾应用较广1.麻醉效果好，毒副作用小。偶有过敏反应（青霉素过敏史者谨慎）2.通透性和弥散性差，不适用于表面麻醉3.麻醉时效短，一般仅维持1小时左右4.使用浓度:软组织0.5%，牙槽部2%利多卡因又名赛洛卡因阻滞穿透性及扩散性强，也可用作表面麻醉。心率失常：首选局麻药临床上主要以含1∶100000肾上腺素的1%～2%利多卡因行阻滞麻醉局麻时，一次最大用量300~400mg（即2%，最大20ml）目前口腔科临床应用最多的局麻药

阿替卡因组织穿透性和扩散性较强，给药后2～3min出现麻醉效果。牙髓的麻醉时间约60～70min，软组织麻醉时间可达3h以上。适用4岁以上儿童及成人。布比卡因

麻醉持续时间为利多卡因之2倍，可达6小时

麻醉强度为利多卡因的3～4倍

不宜用于需要肌肉松弛的手术丁卡因

潘托卡因

易溶于水，穿透力强。

主要用作表麻，1~3分钟生效，维持20~40分钟。毒性较大，不做浸润麻醉

一次用量不超过40~60mg（即2%，不超过2ml）药名普鲁卡因利多卡因阿替卡因布比卡因类型酯类酰胺类酰胺类酰胺类效能强度*121.98毒性强度*12

1～1.54显效时间(min)6～102～326～10牙髓麻醉时间(min)#60～90604590～180阻滞麻醉浓度（%）2～4240.5一次最大剂量（mg/kg）6.04.471.3常用局麻药比较过敏试验普鲁卡因皮内试验:1%普鲁卡因0.1ml，稀释至1ml，皮内注射0.1ml。20分钟后观察反应。如局部红肿,红晕直径超过1cm者为阳性。(2)普鲁卡因黏膜试验:用上述稀释液涂布一侧鼻腔黏膜,然后每隔2分钟检查局部反应。黏膜充血肿胀,甚至涂布侧鼻孔完全阻塞者为阳性。(3)利多卡因皮内试验:2%利多卡因0.1ml，稀释至1ml，皮内注射0.1ml。20分钟后观察反应。阳性标准同普鲁卡因。局麻药中加入血管收缩剂延缓吸收，降低毒性反应延长局麻时间减少注射部位的出血，使术野清晰1：50000~1：2000000加入肾上腺素，最大20ml（肾上腺素0.2mg）甲亢最大4ml（肾上腺素0.04mg）二、常用的局麻方法

冷冻麻醉（frozenanesthesia）表面麻醉（superficialortopicalanesthesia）浸润麻醉（infiltrationanesthesia）

阻滞麻醉（blockanesthesia）**

冷冻麻醉定义:

将药物喷射的手术区表面，使局部组织表面温度聚然降低，使局部疼痛消失，从而达到暂时性麻醉的效果。常用药物氯乙烷适应症:

黏膜下和皮下浅表脓肿切开引流

松动乳牙拔除表面麻醉

将麻药涂布或喷射与手术区表面，药物被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉消失。常用丁卡因、利多、苯佐卡因、达克罗宁表面麻醉适应证表浅的黏膜下脓肿切开引流拔除松动乳牙或恒牙作气管内插管的黏膜表面麻醉浸润麻醉

是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。1.软组织浸润法软组织内的手术行皮下或黏膜下浸润先设计皮肤切口，以免注药后组织变形针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或黏膜沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射注射器及麻药2.骨膜上浸润法1.可用于上前牙、前磨牙、下前牙、乳牙拔除，牙槽骨手术2.调整椅位，显露，牵拉粘膜。

1%碘酊消毒，拟麻醉牙前庭沟进针，注射麻药0.5~2ml，2~4min见效

3.牙周膜注射法注射时较痛损伤小避免血肿形成辅助黏膜下浸润

麻醉或阻滞麻醉拟麻醉牙近远中侧刺入牙周膜，深约0.5mm，注射0.2mlSTA单颗牙麻醉系统

浸润麻醉在牙槽外科中的应用上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突骨质

较薄，且疏松多孔，多应用浸润麻醉常用骨膜上浸润法

及牙周膜注射法阻滞麻醉**

将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。深层致密骨组织广泛瘢痕组织、炎症感染减少麻药用量和注射次数，可远离病变部位注射。

回抽无血

上颌神经阻滞麻醉

上牙槽后神经阻滞麻醉★眶下神经阻滞麻醉

腭前神经阻滞麻醉★

鼻腭神经阻滞麻醉★下颌神经阻滞麻醉阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉★

舌神经阻滞麻醉★颊（长）神经阻滞麻醉★咬肌神经阻滞麻醉

下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉★颏神经、切牙神经阻滞麻醉上颌神经阻滞麻醉上颌神经出圆孔

翼腭窝内分支前行，亦称圆孔注射法或翼腭窝注射法。难度较大，非必需，一般少用。适应症：涉及上颌窦，

高位埋伏第三磨牙，

上颌骨部分切除，骨折复位，矫形手术

不宜眶下神经阻滞麻醉或浸润麻醉，

诊断第二支三叉神经痛。注射方法：1.翼腭管法：通过翼腭管，达翼腭窝行上颌神经中枢阻滞的方法，所以口内法又称翼腭管注射法。注射标志：表面标志为腭大孔，所以注射标志与“腭大神经阻滞麻醉”的注射标志相同。注射方法：

病人体位与进针位置与“腭大神经阻滞麻醉”相同，当针尖抵达腭大孔时，将空针移至同侧，注射针与腭平面垂直，与翼腭管方向一致，注射针缓慢进入翼腭管，进针深度约3cm，回抽无血时注入麻药2~3ml腭大孔：

位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓型凹面连线的中点。内有腭前神经走行，分布于上颌8-33-8的腭侧黏骨膜和牙龈，覆盖其上的黏膜可见小凹陷。“八”未萌出，则在“七”腭侧禾面观，腭侧龈缘至腭中线连线的中外1/3口外法：

这种方法是在下颌骨喙突之后，从颧弓下方进针达翼腭窝麻醉上颌神经的方法，所以又称颧下翼突注射法，亦称喙突后注射法。注射标志：颧弓下缘、乙状切迹中点。注射方法：选用7.5cm长的25号针头，置一消毒橡皮片于距针尖5cm处，作为进针的限制深度。自颧弓下缘、乙状切迹中点的注射标志处进针。注入少量麻药于皮下，再自皮肤垂直进针直抵翼外板。此时，调整橡皮片的位置使之距皮肤约1cm，即欲进针至翼腭窝的深度，一般总深度不超过5cm。然后退针到皮下，针尖重新向上10°，向前15°进针，直至橡皮片标记处即已到达翼腭窝，回抽无血时注入麻药2~3ml麻醉区域：同侧整个上颌及同侧鼻、下睑、上唇和软硬腭均被麻醉。麻醉效果：同侧上唇、腭部和下睑有麻木、肿胀感；同侧鼻腔有干燥、阻塞感。由于腭中、腭后神经被麻醉，还可有恶心、呕吐。注射麻药后5~10min，可以发生完全的麻醉效果，维持2h左右。注意事项口内法：（1）此法简便而准确，但消毒要求更为严格，以免造成深部感染。（2）进针要缓慢，切勿暴力进针，以免断针。口外法：（1）进针深，应严格掌握注射标志和角度，方能达到准确的部位。（2）翼腭窝处血管丰富，有时可因损伤血管而造成深部血肿。（3）消毒不慎，可引起深部感染，后果严重，应予特别注意。上牙槽后神经阻滞麻醉

注射局麻药于上颌结节，以麻醉上牙槽后神经，

因此又称上颌结节注射法。麻醉区域：除上颌第一磨牙近中颊根外的同侧

磨牙、牙槽突及其相应的颊侧软组织可被麻醉。注射方法上颌与地面45°，上颌第二磨牙远中颊侧口腔前庭沟作进针点，针头与上磨牙成40°（45°），

向上后内方刺入约15~16mm（20mm），回抽无血，注射1.5~2ml口外法针长4~5cm，刺达骨面，向上、后、内推进2cm，回抽无血，注射1.5~2ml注意事项：

不宜过深过于向上，刺破上颌结节后方的翼静脉丛会引起血肿。第一磨牙颊侧近中根为上牙槽中神经支配，需在第一磨牙颊侧近中根相应的口腔前庭沟补充浸润麻醉上牙槽后神经阻滞麻醉的

麻醉区域左侧腭部阻滞麻醉鼻腭神经阻滞麻醉腭前神经阻滞麻醉腭前神经阻滞麻醉将麻药注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称腭大孔注射法。麻醉区域：同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽突等组织注射方法病人大张口，上颌平面与地平面成60°注射针在腭大孔的表面标志稍前处刺入

腭黏膜，往上后方推进至腭大孔，注射0.3~0.5ml腭前神经阻滞麻醉

的麻醉区域鼻腭神经阻滞麻醉

将麻药注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神经，

又称为腭前孔注射法。麻醉区域：两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜和牙槽突。注射方法病人大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，

然后将针摆向中线，与中切牙长轴平行，

向后上方推进0.5cm进入腭前孔，注射0.25~0.5ml前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽嵴向后0.5cm为腭乳突鼻腭神经阻滞麻醉

的麻醉区域眶下神经阻滞麻醉将麻药注入眶下管或眶下孔周围麻醉区域：下睑、鼻旁及上唇组织，

麻药注入眶下管则麻醉上牙槽前、中神经注射方法口外法：同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤呈45°，向上、后、外进针约1.5cm，注射1ml

口内法：侧切牙根尖部位前庭沟进针，与中线成45°，向上后外进针。眶下神经阻滞麻醉

的麻醉区域下颌神经阻滞麻醉

注射至卵圆孔附近适应症：面部疼痛诊断，鉴别诊断，射频治疗方法：21号长针，颧弓下缘与下颌切迹中电为刺入点。垂直皮肤进针，达翼外板。橡胶片距皮肤1cm，标记深度，退针到皮下，向后、上、内偏15°，达颞下窝上壁后内份卵圆窝附近，回抽无血，注射3~4ml区域效果：同侧下颌牙，双尖牙至中切牙唇侧牙龈，牙周膜。舌前2/3，口底，下颌骨，升颌肌群，颞部皮肤被麻醉，同侧下唇，口角，舌尖麻木。一般维持2h下牙槽神经阻滞麻醉亦称翼下颌注射法。针尖达到下牙槽神经进入下颌管前，在下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药顺沟流入下颌管内，麻醉下牙槽神经。注射标志:患者大张口，可见翼下颌皱襞，在颊侧有颊脂垫，颊脂垫尖在翼下颌韧带中点稍偏外。无牙颌一般以上下牙槽嵴中点与翼下颌韧带外侧3~4mm为进针点。方法：患者大张口，下颌牙与地面平行，注射器放在对侧口角，即第一、二前磨牙之间，与中线成45°，高于下牙平面1cm，并与之平行，进针约2~2.5cm，可达下颌神经沟，回抽无血，注射1~1.5mltips：1.下颌支越宽，下颌孔至下颌前缘越远，进针越深。

2.下颌骨弓越宽，进针角度越大（注射器越靠近磨牙），避开下颌骨内斜嵴阻挡，容易到达下颌孔。

3.下颌角越大，下颌孔相对变高，注意调整进针点。下牙槽、舌、颊神经阻滞麻醉*****亦称下颌支内侧隆突注射法可一次注射完成下牙槽、舌及颊神经的麻醉注射方法病人大张口，在翼下颌皱襞外侧，相当于上颌第三磨牙面下0.5cm处为针刺点，进针深约2.5cm左右，针尖触及骨面，回抽无血时，注入麻药1.5～2ml；后将注射针退回约1cm，

注入麻药约1ml；再退至黏下注射麻药约1ml；下牙槽、舌、颊神经阻滞麻醉

的麻醉区域

颏神经、切牙支阻滞麻醉亦称颏孔注射法麻醉区域及效果：同侧下唇黏膜、皮肤，第一前磨牙、尖牙和切牙的颊、唇侧牙龈及黏骨膜。注射方法在下颌第二前磨牙根尖

相应的口腔前庭沟进针，

向前、下内方刺入颏孔。注射0.5~1.0ml颏神经、切牙神经阻滞麻醉

的麻醉区域★各牙拔除时麻醉的选择

唇侧:上牙槽前神经浸润麻醉或眶下孔注射腭侧:鼻腭神经浸润麻醉或切牙孔注射唇侧:上牙槽前神经浸润麻醉或眶下孔注射腭侧:鼻腭神经、腭前神经浸润麻醉唇侧:上牙槽中神经浸润麻醉或眶下孔注射腭侧:腭前神经浸润麻醉或腭大孔注射唇侧:上牙槽中、后神经浸润麻醉和上颌结节注射腭侧:腭前神经浸润麻醉或腭大孔注射唇侧:上牙槽后神经上颌结节注射或浸润麻醉腭侧:腭前神经浸润麻醉或腭大孔注射2112335445668778唇侧：下牙槽神经浸润麻醉或下牙槽神经阻滞麻醉舌侧：舌神经浸润麻醉或舌神经阻滞麻醉唇侧：下牙槽神经下牙槽神阻滞经麻醉舌侧：舌神经舌神经阻滞麻醉唇侧：下牙槽神经、颊神经下牙槽神经、颊神经阻滞麻醉舌侧：舌神经舌神经阻滞麻醉2112433487655678三、局麻并发症及防治晕厥过敏反应中毒注射区疼痛和水肿血肿感染注射针折断暂时性面瘫神经损伤暂时性牙关紧闭暂时性复视或失明颈丛神经阻滞麻醉的并发症五、血肿

注射时刺破局部血管或翼静脉丛所致，常见于眶下孔注射法以及上颌结节麻醉（一）临床表现开始为局部迅速肿胀，无疼痛，皮肤或粘膜出现紫红色痕斑，数日后转变为黄绿色，最后吸收消失。（二）防治原则

应正确掌握穿刺点、进针方向、角度以及深度，避免反复穿刺，针尖应无倒钩，注射针不弯曲。

如发现注射区突然肿胀，应立即压迫止血，24小时内冷敷，然后热敷，必要时给予止血和抗炎药物。六、感染原因:注射部位和麻醉药物消毒不严，注射针被污染以及注射针穿过感染灶等临床表现：致颌面深部间隙感染。一般在注射后1-5天，局部出现红、肿、热、痛、甚至张口受限或吞咽困难等症状。防治:注射前检查麻醉药物、注射器以及注射区消毒情况，严格遵守无菌操作原则，注射针避免接触未消毒的口腔以及避免在感染灶注射。如发生感染，按抗感染处理。七.注射针折断原因:1）注射针质量差，缺乏弹性;2）术者操作不当，注射针刺入骨孔、骨管或韧带时，用力改变方向;3）注射中患者突然摆动头位等。防治:术前仔细检查注射针，有问题的注射针应废弃;注射前向患者解释清楚，得到患者的配合;操作要轻柔，针尖刺入组织后，不要用力改变方向;注射针要有1cm留在组织外。八、暂时性面瘫一般见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，由于注射部位过深，超过下颌升支后缘或乙状切迹，将麻醉药物注人腮腺内，麻醉了面神经，导致暂时性的面瘫。注射后数分钟，患者感觉面部活动异常，注射侧眼睑不能闭合，口角下垂。防治:术者注意进针点的部位，进针方向，深度和麻醉药物的剂量。操作轻柔，准确，针尖要锐利而无倒钩采用边进针边注射的方法九.神经损伤原因:多发生于阻滞麻醉。因注射针恰好刺中神经干，或注入混有酒精的局麻药从而造成神经损伤

临床表现：局麻作用消失后患者仍有较长时间的感觉异常，或该神经分布区域麻木或神经疼痛防治:操作轻柔，准确，针尖要锐利而无倒钩

采用边进针边注射的方法(十三）颈丛神经阻滞麻醉并发症1.颈交感神经综合征，horner征2.声带麻痹3.全脊髓麻醉/html/2015/0510/16761516.shtm

全身麻醉第二节、全身麻醉全身麻醉：

由麻醉药物产生的可逆性全身痛觉消失和意识消失，同时存在反射抑制和肌松弛的一种状态。特点：1、颌面部区域手术

手术与麻醉可能互相干扰2、保持气道通畅

术前、中、后3、失血多4、儿童老年患者多5、麻醉恢复期多发呼吸并发症