医学病历书写规范制度

医学病历书写规范制度1.前言医学病历是医疗活动的紧要记录和紧要依据，它直接关系到医疗质量、医疗标准、医患沟通、学术沟通等各个方面。为了规范医学病历的书写，提高医疗记录的质量和可信度，并保证医学病历的合法性和机密性，订立本规章制度。2.适用范围本规章制度适用于本院全部临床科室的医务人员。3.病历书写要求3.1病历书写应采用规范化的术语和词汇，不得使用模糊、含糊的表述，以确保信息的准确性和全都性。3.2病历书写应完整、准确地记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。3.3患者的主诉、病史、既往史、个人史等应写清楚、认真，并据实填写，不得随便编辑或省略信息。3.4重要病情变动和治疗进展应定时间次序连续记录，确保病程表达的准确性和连贯性。3.5医学术语应遵从国际通用的命名规定和规范，不得使用个别科室或个人私自创造的术语。3.6病历记录应遵从信息时效原则，及时更新患者的诊断、治疗和护理等相关信息，确保病历的时效性。3.7医学病历书写应坚持真实、客观、准确的原则，不得夸大病情、造假或伪造医疗记录。3.8病历书写应遵从医患沟通的规范，简洁明白地表达医学内容，避开使用专业术语或缩写，以减少误会和歧义的发生。3.9病历书写应注意个人信息的保护，不得在病历中披露患者的姓名、住址、电话号码等敏感信息，确保患者隐私的保密性。3.10病历书写应有清楚的版面结构，包含标题、页眉、页脚、正文等，确保病历的整体可读性和规范性。4.病历书写流程4.1临床医生在接诊患者后，应及时开展初步评估和检查，并将相关信息记录在病历中。4.2医生在诊断和订立治疗计划后，应将诊断、治疗方案、用药建议等书写在病历中，并及时进行更新。4.3其他医务人员在执行医生的医嘱或护理任务时，应将操作步骤和执行结果记录在病历中。4.4若发生医疗意外或不良事件，医务人员应立刻进行记录，并向上级报告。4.5医务人员在患者出院时，应将出院小结、手术记录、门诊病历等相关信息整理完善后记录在病历中。5.病历审核和归档5.1医务人员在书写病历后，应进行自我审核，确保病历的完整性和准确性。5.2科主任或病区负责人应对病历进行审核，确保病历的规范性和合规性。5.3审核通过后，病历应按规定流程进行归档，并保管在医务处或病案室，确保病历的机密性和安全性。5.4病历的归档管理应依照国家和地方的相关法律法规和规定进行操作，确保病历的可检索性和可追溯性。5.5病历保管期限依照国家和地方的规定执行，过期的病历应依照要求进行销毁或永久性保管。6.病历书写培训和考核6.1本院将定期组织病历书写培训，包含相关法律法规、医学术语、病历记录规范等内容。6.2医务人员参加病历书写培训后，应进行考核，合格后方可参加临床工作。6.3医务人员的病历书写质量将作为绩效考核的一项紧要指标，不合格者将受到相应的奖惩。7.病历书写违规处理7.1对于有意伪造、窜改病历的行为，将依法追究法律责任，并将其违规行为记录在医务人员档案中。7.2对于病历书写不规范、不完整或不符合相关要求的行为，医务人员将接受相应的惩罚措施，并进行矫正。7.3病历书写违规行为的处理将依据医院相关的制度和规定进行执行。8.附则8.1本规章制度自颁布之日起执行