第十一章-社区常见慢性病健康管理技能

第十一章

社区常见慢性病健康管理技能第二节慢性阻塞性肺疾病健康管理技能第一节原发性高血压健康管理技能第三节糖尿病健康管理技能原发性高血压健康管理技能第一节一、原发性高血压的流行现状（一）患病率逐年升高（二）致残率和病死率高（三）知晓率、治疗率和控制率偏低二、原发性高血压的危险因素1.遗传2.年龄3.性别（一）不可改变因素二、原发性高血压的危险因素（二）可以改变的危险因素1.体重2.膳食结构3.生活方式三、原发性高血压的监测与筛查1.诊断标准

未服用抗高血压药物，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg——高血压既往有高血压史，正在使用抗高血压药，血压低于140/90mmHg——高血压收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg——收缩压和舒张压（双期）高血压收缩压≥140mmHg而舒张压＜90mmHg——单纯收缩期高血压（ISH）收缩压＜140mmHg而舒张压≥90mmHg——单纯舒张期高血压一旦诊断为高血压，必须鉴别原发性或继发性，排除继发性高血压的可能后，才能确诊为原发性高血压。（一）原发性高血压的诊断三、原发性高血压的监测与筛查血压水平定义和分级（中国高血压防治指南，2010）（一）原发性高血压的诊断级别收缩压/mmHg舒张压/mmHg正常血压＜120和＜80正常高值血压120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90三、原发性高血压的监测与筛查2.高血压患者的心血管风险分层

从指导治疗和判断预后的角度，主张对高血压患者做心血管风险评估并分层。按血压升高水平、其他心血管危险因素、靶器官损害和伴临床疾患，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危四个层次。3.排除继发性高血压

（一）原发性高血压的诊断

高血压患者心血管风险水平分层标准其他危险因素和病史血压/mmHg1级高血压2级高血压3级高血压无危险因素低危中危高危1～2个其他危险因素中危中危高危≥3个其他危险因素、或靶器官受损高危高危高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危三、原发性高血压的监测与筛查（一）原发性高血压的诊断三、原发性高血压的监测与筛查（二）原发性高血压的筛查1.筛查对象

2.筛查方法

主要手段包括信息采集、体格检查等。血压测量是筛查高血压的主要手段。3.筛查流程

第一次就诊或体检时为其测量血压、采集健康信息第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的原因3d后复查（病史、体检、实验室检查）若高于正常，即收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg若确诊高血压若有必要时建议医院门诊，2周内随访转诊情况若血压正常，但具备高血压危险因素血压正常高值内，即收缩压＜139mmHg，且舒张压＜90mmHg纳入高危人群管理，每半年测量1次血压，并接受生活方式指导纳入高血压患者管理（高血压水平分级及危险分层）血压完全正常，每年至少测量1次血压血压正常高值，纳入高危人群社区高血压风险筛查流程图三、原发性高血压的监测与筛查四、原发性高血压患者的随访与干预管理（一）档案登记（二）原发性高血压患者随访与干预1.评估内容2.分类干预（1）对血压控制满意。

（2）对第一次出现血压控制不满意：结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

3.健康体检

每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

五、原发性高血压患者健康管理技能

1.血压监测指导

患者在家中应该监测以下几种情况的血压。①上午6～10点和下午4～8点；②服药后；③血压不稳定或更换治疗方案时。2.药物治疗的指导

①监测服药与血压的关系；②强调长期药物治疗的重要性；③要求患者必须遵医嘱按时按量服药；④要求患者不能擅自突然停药。3.直立性低血压的预防和处理指导4.生活方式指导

（一）高血压患者健康教育五、原发性高血压患者健康管理技能1.注意平衡膳食

2.正确摄取脂肪

3.低胆固醇膳食

4.严格限盐5.适当补钾和钙6.摄入足量膳食纤维

7.摄入足量新鲜果蔬

（二）高血压患者营养健康管理

五、原发性高血压患者健康管理技能实施运动干预应把握以下原则：1.运动方式

体力活动的类型有两种，一种是有氧运动，一种是无氧运动。就高血压预防而言，推荐以有氧运动为主，特别是对中老年人应提倡有氧运动。有氧运动也叫耐力运动，是指躯干、四肢等大肌肉群参与为主，需克服阻力较小、有节奏的重复性运动，其能量消耗方式是有氧代谢。典型的有氧运动方式有步行、慢跑、骑车、游泳和跳舞等，可根据自身性别、年龄、身体状况、兴趣和爱好等因素选择适合自己的运动方式。2.运动时间和频率

建议每周5d，每天30min以上，每周累积时间150min中等强度或75min高强度的体力活动。具体运动时间和频率应根据自身年龄和健康状况而定。

（三）高血压患者运动健康管理五、原发性高血压患者健康管理技能实施运动干预应把握以下原则：3.运动强度

研究表明，低至中等量的运动保护心血管的作用最强，过强的运动对心血管无保护作用，甚至有害。①主观感觉，运动中心跳加快、微微出汗、自我感觉有点累；②客观表现，运动中呼吸频率加快、微喘，可以与人交谈，但是不能唱歌；③步行速度，每分钟120步左右；④运动中的心率（次/min）=170﹣年龄；⑤休息后约10min内，锻炼所引起的呼吸频率增加明显缓解，心率也恢复到正常或接近正常。

（三）高血压患者运动健康管理实施运动干预应把握以下原则：4.注意事项

①运动的适宜时间，高血压患者清晨6～10点血压常处于比较高的水平，是心血管事件的高发时段，最好选择下午或傍晚进行锻炼；②高血压患者应避免短时间剧烈使用肌肉和需要屏息一蹴而就的无氧运动，如短跑等；③安静时血压未能很好控制或超过180/110mmHg的患者暂时禁止中度及以上的运动；④运动中注意防止发生运动外伤；⑤有任何不适要停止活动并及时就医。

（三）高血压患者运动健康管理五、原发性高血压患者健康管理技能（四）高血压患者心理健康管理慢性阻塞性肺疾病健康管理技能第二节一、慢性阻塞性肺疾病的流行现状据世界卫生组织（WHO）估计，全球目前有6亿人患有慢性阻塞性肺疾病，平均每年约有270万人死于COPD。2002—2004年我国慢阻肺患病率调查显示，40岁以上人群中慢阻肺的患病率为8.2%。以此估计我国有4

300万慢阻肺患者，每年因为慢阻肺死亡人数超过100万，导致残疾人数超过500万。我国慢阻肺的年住院费用高达24.5亿元人民币，给个人、家庭和社会造成了沉重的经济负担。2015年中国居民营养与慢性疾病状况报告，中国40岁以上人群慢阻肺患病率高达9.9%。世界卫生组织（WHO）预计，2020年中国防治慢阻肺需要的经济支出将成为国家疾病经济负担的第一位，慢阻肺将成为全球死亡原因的第三位。二、慢性阻塞性肺疾病的危险因素1.吸烟

2.年龄

3.呼吸道感染

4.空气污染

5.职业粉尘和其他理化因素

6.气候

7.过敏因素

8.自主神经功能失调

三、慢性阻塞性肺疾病的监测与筛查1.诊断标准（1）临床表现（2）胸部X线检查（3）肺功能检查（一）慢性阻塞性肺疾病的诊断COPD患者严重程度的GOLD分级肺功能分级分级标准1级（轻度）FEV1≥80%预计值2级（中度）50%≤FEV1＜80%预计值3级（重度）30%≤FEV1＜50%预计值4级（极重度）FEV1＜30%预计值2.COPD严重程度分级（1）肺功能评估：可以使用GOLD分级：慢阻肺患者吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%，再根据FEV1下降程度进行气流受限的严重程度分级，见下表。三、慢性阻塞性肺疾病的监测与筛查（一）慢性阻塞性肺疾病的诊断三、慢性阻塞性肺疾病的监测与筛查2.COPD严重程度分级（2）症状分级：可采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）评估。（一）慢性阻塞性肺疾病的诊断mMRC分级呼吸困难症状0级剧烈运动时出现气短1级平地快步行走或上缓坡时出现气短2级由于气短，平地行走比同龄人步行慢或需要停下来休息3级平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家或在穿脱衣服即出现呼吸困难改良版英国mMRC呼吸困难问卷三、慢性阻塞性肺疾病的监测与筛查3.COPD病程分期（1）稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。（2）急性加重期：在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。（一）慢性阻塞性肺疾病的诊断三、慢性阻塞性肺疾病的监测与筛查1.筛查对象

社区COPD筛查对象主要是：①从事粉尘或烟雾职业接触或生活环境；②5年以上慢性咳嗽和慢性支气管炎病史；③曾有过敏性哮喘病史；④吸烟者，初始烟龄在20岁以前，连续吸烟超过10年。2.筛查方法目前用于筛查的主要方法为：慢阻肺筛查问卷和肺功能检查。3.COPD筛查流程（二）慢性阻塞性肺疾病的筛查肺功能分级危险因素初筛、评估风险筛查人群呼吸问卷低危人群有危险因素和/或慢性呼吸道症状无危险因素和/或慢性呼吸道症状提倡健康生活方式定期体检高危人群＜16分可疑慢阻肺＞16分确诊慢阻肺胸片或CT检查肺功能检查强化健康教育：制定个体化生活指导及查体计划轻度中度重度极重度目标人群对于早期药物干预者，由专科医生进行综合治疗随访中确诊慢阻肺定期复查，评估危险程度；追踪肺功能根据指南，进行慢阻肺疾病分级管理社区慢阻肺早期筛查流程图四、慢性阻塞性肺疾病的随访与干预管理（一）档案登记（二）COPD患者随访与干预（三）高危人群健康干预（四）健康人群保健管理

1.评估内容

2.随访与干预重点（1）稳定期（2）急性加重期

五、慢性阻塞性肺疾病健康管理技能1.疾病知识指导

使患者了解COPD的相关知识，识别使病情恶化的因素。2.接种疫苗

流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等对防止COPD患者反复感染可能有益。3.体育锻炼

加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。4.定期检测

对于有COPD高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现COPD并及时予以干预。（一）COPD患者健康教育五、慢性阻塞性肺疾病健康管理技能少食多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的患者应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类等；避免引起便秘的事物，如油煎食物、干果、坚果等。避免摄入高碳水化合物和高热量饮食，以免产生过多二氧化碳。（二）COPD营养健康管理五、慢性阻塞性肺疾病健康管理技能针对不同的心理状态，首先评估患者对自身疾病的了解程度以及求知欲望，引导其说出自己担心、顾虑的问题。再针对患者所缺乏的知识进行教育，并对患者提出的疑问，应用通俗易懂的语言，深入浅出的作出解释，指导患者理解为止，如疾病的发生发展、治疗措施、康复护理等。引导患者适应COPD并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、养花种草等爱好，以分散注意力、减少孤独感、缓解焦虑、紧张的精神状态。（三）COPD心理健康管理五、慢性阻塞性肺疾病健康管理技能一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1～2L/min，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标：患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。社区卫生服务人员应指导患者和家属做到以下几点：①了解氧疗的目的、必要性和注意事项。②注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。③氧疗装置定期更换、清洁、消毒。（四）COPD家庭氧疗管理五、慢性阻塞性肺疾病健康管理技能使患者理解康复锻炼的意义，制订锻炼计划，选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动，合理安排工作和生活。在COPD缓解期，可据病情和体力情况，进行适当的散步、打太极拳、做体操等活动。可以进行改善呼吸功能的锻炼，如做运动测试、腹式呼吸、呼吸操等。上肢运动训练可增加患者活动耐力，每周3～5次，每次30min。（五）COPD运动健康管理五、慢性阻塞性肺疾病健康管理技能1.缩唇呼吸

患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。缩唇的程度与呼气流量以能使距口唇15～20cm处、与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。缩唇呼吸可减少呼吸频率和增加潮气容积，每天至少3次，一次至少10min。2.膈式或腹式呼吸

患者可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时经口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。（六）COPD呼吸功能锻炼管理糖尿病健康管理技能第三节一、糖尿病的流行现状糖尿病已成为发达国家继心血管病和肿瘤后的第三大慢性病。2010年调查中国18岁以上人群糖尿病的患病情况显示，我国糖尿病患病率为9.7%，糖化血红蛋白≥65%的为11.6%，我国已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。更为严重的是我国约有60%的糖尿病患者未被诊断，而已接受治疗者，糖尿病的控制状况也很不理想。此外，儿童和青少年2型糖尿病的患病率也显著增加。

二、糖尿病的危险因素1.遗传因素

糖尿病的发生与遗传因素密切相关。2.不良生活方式（1）膳食结构不合理

（2）缺乏身体活动

（3）超重和肥胖3.病毒感染

4.糖耐量低减5.年龄

6.其他

如吸烟、饮酒、自身免疫缺陷、胰岛素抵抗、妊娠、社会经济状况等。

三、糖尿病的监测与筛查1.诊断标准2.糖尿病的常见健康问题

（1）糖尿病症状：“三多一少”即多尿、多饮、多食和体重减轻较明显。（2）急性并发症1）糖尿病酮症酸中毒（diabetic

ketoacidosis，DKA）2）高渗高血糖综合征（hyperosmolar

hyperglycemic

syndrome，HHs）3）糖尿病乳酸酸中毒

（3）慢性并发症：糖尿病大血管病、糖尿病微血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足等。（4）感染（5）低血糖症（一）糖尿病的诊断1.筛查对象2.筛查方法

空腹血糖筛查是简单易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规筛查方法。

3.筛查流程

（二）糖尿病的筛查三、糖尿病的监测与筛查筛查人群有/无糖尿病典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）是否两次FPG≥7.0mmol/L两次2hPG≥11.1mmol/L两次随机GLU≥11.1mmol/L一次FPG≥7.0mmo/L和一次2hPG≥11.1mmol/LFPG≥7.0mm/LOGTT中2hPG≥11.1mmol/L随机GLU≥11.1mmol/L是是否否四项满足其一三项满足其一正常糖耐量正常糖耐量IGTIFG社区2型糖尿病早期筛查流程图四、糖尿病患者的随访与干预管理（一）档案登记（二）糖尿病患者随访与干预1.评估内容

2.分类干预

3.健康体检

五、社区糖尿病患者的健康管理技能1.疾病知识指导

2.药物治疗指导3.自我监测4.足部护理指导

（1）每天检查足部（2）养成每日用温水洗脚的良好习惯

（3）定期修剪趾甲（4）选择合适的鞋袜（5）防止冻伤、烫伤、外伤

（6）定期到专科门诊复查

（一）糖尿病患者健康教育5.低血糖的预防指导

低血糖紧急处理：①清醒的患者，应尽快吃一些含糖高的食物或饮料，如糖果、果汁、蜂蜜、饼干等；

②意识不清的患者，则应将患者侧卧，并拨打急救电话，尽快送医院抢救，有条件者可先静脉推注50%葡萄糖溶液20～40ml。因为容易引起窒息，切勿给患者喂食或饮水。6.外出活动的指导

（一）糖尿病患者健康教育五、社区糖尿病患者的健康管理技能1.制订总热量2.食物的组成和分配（1）食物组成（2）主食的分配：每天3餐1/5、2/5、2/5或各1/3分配。

（3）其他注意事项①超重者忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等高胆固醇食物。②戒烟限酒。女性每天的酒精量不超过15g，男性不超过25g。每周不超过2次。③每天食盐<6g。

（二）糖尿病患者营养健康管理五、社区糖尿病患者的健康管理技能2.食物的组成和分配（3）其他注意事项④严格限制各种甜食，包括各种食用糖、糖果、甜点心、饼干及各种含糖饮料等。可使用非营养性甜味剂，如蛋白糖、木糖醇、甜菊片等。对于血糖控制接近正常范围者，可在两餐间或睡前加食水果，如苹果、橙子、梨等。⑤可根据营养评估结果适量补充维生素和微量营养素。⑥每周定期测量体重1次，如果体重增加>2kg，进一步减少饮食总热量；如消瘦患者体重有所恢复，也应适当调整饮食方案，避免体重继续增加。

（二）糖尿病患者营养健康管理五、社区糖尿病患者的健康管理技能1.运动的方式