垂体瘤的护理计划

日期时间护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名2011.12.299:00一、营养失调--与频繁呕吐，摄入不足有关患者及家属主诉呕吐症状明显病人在院期间增加营养的摄入以适应新陈代谢的需要1意识障碍病人，给予保留胃管，遵医嘱鼻饲饮食。2禁食期间保证输液及静脉营养供应。3病人出现腹胀，呕吐，腹泻，胃肠道出血症状，及时采取相应处理措施。4逐渐增加饮食量，给予高蛋白，高维生素，高热量，易消化饮食1加强肠内营养2给予肠外营养3发现病情变化，及时报告医生。4保证营养供给目标未实现2012.1.29:00王xx2011.12.2911:00二、有受伤的危险---由脑部肿瘤引起的意识障碍、视力下降、双眼颞侧视野缺损有关家属主诉患者意识障碍，辅助检查结果显示视力下降、双眼颞侧视野缺损患者住院期间不发生外伤。1评估患者意识状态。2加强巡视，及时观察病人，对意识障碍病人加床挡，防止坠床。3对躁动病人应有家属陪住。4对躁动病人应进行保护性约束，必要时遵医嘱给镇静剂。5严格掌握热水袋、冰袋的使用指征。6向家属讲解防止外伤的措施。1有效制定措施。2及时满足病人的需要。3减少发生外伤的机会。4防止发生外伤。5防止烫伤和冻伤。6更好的配合护理工作目标完全实现：患者住院期间未发生外伤2012.3.89:00王xx日期时间护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名2012.1.1710:00三、知识缺乏——缺乏与手术、麻醉相关的知识及术前准备知识。患者及家属提出相关问题，并要求了解经过宣教，患者家属能在一日内基本复述手术麻醉相关知识，顺利配合术前准备工作1.评估患者及家属的年龄，文化程度，接受能力。2、向患者及家属介绍手术的名称、手术目的、主刀医生及术后注意事项，并讲解麻醉方式及麻醉后可能发生的反应和注意事项。3．介绍术前准备的项目和意义。讲解备皮的范围、目的，做药敏试验的目的和方法，及术前禁食水的时间和目的。并督促患者剪指甲、沐浴及更衣。4.告知患者手术之前要取下活动的义齿、发卡、眼镜、手表、首饰及其他贵重物品。1评估病情是护理诊断的依据2.使得患者对于手术相关知识有所了解，减轻焦虑3.使患者主动配合各项术前准备。4.以防影响手术和丢失物品。目标达到：宣教结束后患者家属可以基本复述手术麻醉相关知识，并积极配合术前准备。2012.1.1712:00王xx2012.1.2910:00四、有皮肤完整性受损的危险—与病人不能自行改变体位、躁动发生皮肤摩擦有关患者术后意识处于浅昏迷状态，不能自行改变体位病人在院期间无压疮发生1评估全身皮肤情况。2每2小时协助病人翻身，观察记录皮肤状况，受压严重时增加翻身次数，严格交接班。3翻身时避免拖拉拽等动作，防止皮肤擦伤。取放便器时避免推拉动作。4保持床单位平整、清洁、干燥，定时更换。5给予气垫床保护。6定期观察固定约束装置部位皮肤情况。1制定有效的护理措施。2及时发现皮肤情况，防止局部皮肤受压。3避免人为的物理刺激。4避免局部刺激造成皮肤损伤。5减轻易损部位压力。6避免局部破损。目标完全实现：住院期间未发生褥疮2012.3.88:00王xx日期时间护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名20111.298：00五、潜在并发症——颅内感染护士严密观察体温、血象变化及脑膜刺激征象，防止继发感染1密切观察并评估病人是否有颅内感染征象。2遵医嘱合理使用抗生素。3保持头部伤口清洁，随时更换渗湿敷料，头下铺无菌巾及棉垫。4保持大便通畅，以免引起颅内压增高。5监测体温，每4-6小时一次；及时准确留取血常规标本。1制定护理措施2预防感染3保持伤口清洁4防止空气溢入颅内，引起感染。5了解是否有颅内感染。目标完全实现2012.3.89:00王xx六、有误吸的危险-与意识障碍，留置鼻饲管有关病人在院期间呼吸道通畅，不发生误吸1评估可能引起误吸的危险因素。2严密观察病人意识吞咽情况及咳嗽反射。3病人呕吐时头偏一侧，床旁备好吸引器。4鼻饲饮食应少量多餐，鼻饲前检查鼻饲管位置，并抬高床头。5拔鼻饲管时须将胃管反折。

1制订切实可行的措施。2及时发现病情变化和误吸的发生。3防止呕吐物误吸。4防止鼻饲液反流。5防止管内液误入气管。目标完全实现：患者住院期间未发生误吸2012.3.89:00王xx日期时间护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名七、潜在并发症：电解质紊乱护士密切观察病人的出入量及电解质情况，发现异常及时通知医生1评估引起病人电解质紊乱的危险因素。2密切观察病人的意识状态。3准确记录24小时出入量。4遵医嘱按时送检血生化，尿标本，得到回报及时通知医