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文档简介

合同编号 丙方（担保人 第一 服务内容与要（1。服务要求：各方同意养老服务标准按照以下 执行其它 第二 服务期服务期限 日 日第三 服务费 其它 第四 支付方服务费用支付方式选择以下 项执行按月支付（每 日前支付当月费用其 结算方式选择以下 项执行第五 保证1．乙方支付甲方入院保证金：人民币 元，合同签订之日起第六 甲方权利义3（3c）第七条乙方权利义务（2第八 丙方权利义（2。第九 保 第十 合同的解逾 月未支付费用（不得少于2个月 天（不得少于30天。第十一 违约责乙方逾期支付服务费用的每逾期一天应按逾期支付部分费用 其他违约责任 第十二 其他约外出约定 委托发放外配药品约定 其它约定 第十三 争议解决方第十四 附（1-甲方（服务机构 称 住所（址） 邮编 法定代表人 联系电话 签字/盖章 乙方（服务对象姓名 性别 出生年月 身份证号 住所（址） 户籍所在地 邮编 签字/盖章 丙方（担保人姓名 性别 身份证号 住所地 户籍所在地 邮编 与乙方关系 联系电话 签字/盖章 签约日期 照护等 评估日A喂食 B饮水 C食物切碎或拌提 A漱口D洗手B刷牙 C洗脸 E义齿清洁H洗脚F口腔护理 G梳头I清洗会阴部甲J剃须 K修剪（趾L洗头M理发 N洗浴穿（脱A部分帮助穿脱 B完全帮助穿脱C部分帮助更换 D完全帮助更换提 A提醒如厕B扶助如厕 C协助使用便器 D更换尿布 E洁皮肤A协助站立助上下楼B协助行走 C D协助使用助步器 E协助使用轮椅A定时翻身B清洁皮肤提 A部分帮助整理床单位 B完全帮助理床单位提 C部分帮助整理衣物 D完全帮助整衣物A保管药品助服药B发放药品 C提 A一日三餐餐B特殊饮食 C提 A衣物洗涤布洗涤B被褥洗涤 C提 A物品清洁消毒 B预防保健 社交娱乐提 甲方代表签字 甲方盖章 乙/丙方签字 注：1 项服务”内填写字母照护等 评估日期□慢性支气管 □肺气 □肺源性心脏 □支气管哮喘、扩□ □肾功能不 □肾 □泌尿系结 □前列腺 □痛 □关节 □红斑狼 □贫□脑出 □脑梗 □帕金森氏综合 □重症肌无 □癫 □肿 □白内 □青光 □皮肤其它疾 □慢性支气管 □肺气 □肺源性心脏 □支气管哮喘、扩□□慢性心 □心律失 □高血 □冠心□心脏瓣膜 □心肌 □脉管□消化道出 □胃溃 □结肠 □胆囊 □胆结□□肾功能不 □肾 □泌尿系结 □前列腺 □痛 □关节 □红斑狼 □贫□脑出 □脑梗 □帕金森氏综合 □重症肌无 □癫 □肿 □白内 □青光 □皮肤其它疾 附件 变更事项确认表（1-变更事项确认表照护等（首次 评估日期照护等级 照护等级 护理费：人民币 元/ 护理费：人民 元/ 变更事项确认表照护等（首次 评估日期 变更事项确认表照护等（首次 评估日期 1．乙 （应填写能或不能）2．

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