医院住院部护理工作流程手册

医院住院部护理工作流程手册TOC\o"1-2"\h\u6267第一章住院部护理工作概述 3139341.1住院部护理工作性质与任务 3196171.1.1性质 4251071.1.2任务 4248431.2住院部护理工作组织结构 440721.2.1护理管理层 47581.2.2护理团队 4251031.2.3护理工作流程 4139271.2.4护理培训与考核 5217941.2.5护理质量管理 55019第二章病人入院流程 5323592.1病人接诊与评估 5104422.1.1接诊流程 543512.1.2评估内容 5274482.2病人资料登记与床头卡制作 523582.2.1资料登记 5147672.2.2床头卡制作 560402.3病人安置与告知事项 6173592.3.1病人安置 6290562.3.2告知事项 61243第三章病人护理计划制定与实施 669623.1护理评估与诊断 6138003.1.1病人资料收集 681343.1.2评估方法 6313893.1.3护理诊断 634383.2护理目标与计划 6258353.2.1护理目标 62163.2.2护理计划 739253.3护理措施与实施 783843.3.1护理措施 7191493.3.2护理实施 713035第四章病人病情观察与报告 810754.1病人病情观察方法 8322904.1.1全面的病情观察 8263504.1.2病情观察的技巧 822834.1.3病情观察的频次 8115854.2病人病情变化处理 87784.2.1病情变化判断 8215704.2.2病情变化处理原则 8225474.2.3常见病情变化的处理 8226924.3病人病情报告流程 970654.3.1病情报告原则 927364.3.2病情报告流程 917338第五章护理文书与记录 9151355.1护理文书书写规范 933495.1.1书写原则 9204075.1.2书写内容 9316005.1.3书写要求 914965.2护理记录填写要求 10175615.2.1记录内容 1067435.2.2记录要求 1080095.3护理文书归档与保管 1023995.3.1归档要求 10322675.3.2归档流程 10282075.3.3保管要求 1015993第六章病人安全管理 1025406.1病人安全评估 10223516.1.1目的 10291556.1.2方法 1092496.1.3评估流程 11104726.2病人安全措施实施 1191466.2.1跌倒预防 11176006.2.2误吸预防 11262176.2.3压疮预防 1119676.3病人安全事件处理 1150666.3.1事件报告 11224356.3.2事件处理 12275996.3.3事件记录 121941第七章药物治疗与护理 1213007.1药物治疗原则 12197347.2药物配置与给药 12232317.3药物不良反应处理 1319239第八章护理技能操作 1337098.1基础护理技能 1394058.1.1病人生命体征监测 13100838.1.2病人生活护理 13237318.1.3病人药物护理 1373418.2专科护理技能 14138098.2.1内科护理 14132448.2.2外科护理 1476908.2.3妇产科护理 14129938.3技能操作规范与要求 14157868.3.1操作前准备 14138108.3.2操作过程 14259888.3.3操作后护理 149024第九章病人康复与健康教育 149309.1病人康复评估 15227609.1.1评估目的 15277179.1.2评估内容 15218419.1.3评估方法 15232239.2病人康复计划制定 15192209.2.1制定原则 15291199.2.2制定内容 15271799.2.3制定方法 151459.3健康教育实施 16121749.3.1实施目的 16144569.3.2实施内容 16222209.3.3实施方法 168326第十章病人出院流程 16957410.1病人出院评估 161639710.1.1病人出院前，责任护士应全面评估病人的病情、康复情况及心理状态。 161790210.1.2根据评估结果，与医生沟通，确定病人是否符合出院标准。 163218610.1.3对不符合出院标准的病人，应继续治疗和护理，直至达到出院条件。 162284310.1.4对符合出院标准的病人，护士应向其及家属讲解出院流程、注意事项及可能出现的并发症。 162469610.2病人出院手续办理 172207110.2.1病人出院前，护士应协助病人或家属准备好出院所需的各项资料，如出院小结、诊断证明、费用清单等。 17218710.2.2确认病人已履行完毕住院手续，如缴纳费用、归还借用物品等。 172176910.2.3护士应将出院病人的病历资料整理归档，保证资料完整、准确。 171089410.2.4办理出院手续时，护士应与病人或家属进行沟通，确认出院日期、时间及后续治疗、复查等事宜。 17222410.2.5出院当天，护士应陪同病人或家属办理出院手续，保证病人顺利出院。 172538810.3病人出院健康教育与随访 1757910.3.1出院前，护士应对病人进行出院健康教育，包括疾病相关知识、康复锻炼、饮食调理、药物使用等。 171274710.3.2护士应根据病人的具体情况，制定个性化的出院健康教育计划，保证病人能够正确执行。 172956010.3.3出院时，护士应向病人或家属发放健康教育资料，便于病人及家属了解和掌握疾病相关知识。 17654310.3.4护士应告知病人及家属出院后的随访时间、地点、联系人，保证病人能够按时复查。 17464210.3.5对出院病人进行电话随访，了解病人康复情况，提供必要的健康咨询和指导。 17第一章住院部护理工作概述1.1住院部护理工作性质与任务1.1.1性质住院部护理工作是医院护理工作的重要组成部分，其性质是为住院患者提供全面、连续、专业的护理服务。住院部护理工作涉及病患的日常生活照顾、病情观察、治疗执行、健康教育等多个方面，旨在保证病患在院期间的安全、舒适与康复。1.1.2任务住院部护理工作主要承担以下任务：（1）病情观察：密切观察患者的病情变化，及时了解患者的生理、心理需求，为临床治疗提供依据。（2）治疗执行：按照医嘱准确执行各项护理操作，保证治疗措施的有效实施。（3）生活照顾：为患者提供日常生活照顾，如饮食、睡眠、排泄等，保证患者的生活质量。（4）健康教育：对患者进行疾病相关知识的教育，提高患者的自我保健意识，促进患者康复。（5）心理护理：关注患者的心理状况，提供心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。1.2住院部护理工作组织结构1.2.1护理管理层住院部护理管理层主要包括护理部主任、护士长和责任护士。护理部主任负责住院部护理工作的总体管理，护士长负责本科室的护理管理工作，责任护士负责具体病区的护理工作。1.2.2护理团队住院部护理团队由护士、护理员、实习护士等组成。护士分为责任护士、治疗护士、巡回护士等，分别负责不同病区的护理工作。护理员负责协助护士完成日常生活照顾等工作。1.2.3护理工作流程住院部护理工作流程包括患者入院、病情评估、护理计划制定、护理措施实施、病情观察与记录、护理质量控制等环节。1.2.4护理培训与考核住院部护理团队需定期进行业务培训，提高护理人员的专业素质。同时对护理人员进行绩效考核，保证护理工作的质量和效率。1.2.5护理质量管理住院部护理质量管理包括护理安全、护理质量、护理满意度等方面，通过建立健全的质量管理体系，持续提高护理服务质量。第二章病人入院流程2.1病人接诊与评估2.1.1接诊流程（1）护士在接到病人入院通知后，应立即做好接诊准备，包括病床、床头柜、呼叫器等设施的准备工作。（2）护士热情接待病人及家属，详细询问病人病史、主诉、既往病史、药物过敏史等基本信息，并做好记录。（3）护士根据病人病情进行初步评估，包括生命体征、意识状态、疼痛程度等，并通知医生。（4）护士协助病人完成相关检查，如测血压、血糖、心电图等，以便医生进一步诊断。2.1.2评估内容（1）病情评估：包括病人病情严重程度、治疗效果、并发症等。（2）心理评估：了解病人心理状态，如焦虑、恐惧、抑郁等，并提供心理支持。（3）家庭与社会支持：了解病人家庭状况、社会关系，为病人提供必要的社会支持。2.2病人资料登记与床头卡制作2.2.1资料登记（1）护士将病人基本信息、诊断、住院号等资料录入住院管理系统。（2）护士按照规定格式，将病人资料整理归档，以备查阅。2.2.2床头卡制作（1）护士根据病人资料，制作床头卡，包括病人姓名、住院号、诊断、床位等信息。（2）床头卡应放置在病人床头醒目位置，便于医护人员识别。2.3病人安置与告知事项2.3.1病人安置（1）护士根据病人病情，安排合适的床位，保证病人舒适。（2）护士为病人提供必要的卧具、生活用品等，协助病人适应住院环境。（3）护士指导病人正确使用床头柜、呼叫器等设施，保证病人安全。2.3.2告知事项（1）护士向病人及家属介绍住院部环境、规章制度、探视时间等，保证病人及家属了解相关规定。（2）护士告知病人及家属病情、治疗方案、护理措施等，提高病人及家属的配合度。（3）护士向病人及家属提供健康宣教，包括疾病知识、康复训练等，帮助病人尽快恢复健康。第三章病人护理计划制定与实施3.1护理评估与诊断护理评估与诊断是病人护理计划制定的基础，主要包括以下几个方面：3.1.1病人资料收集护理人员需全面收集病人的基本信息、病史、体检、辅助检查、心理状况、家庭环境等方面的资料，以了解病人的整体状况。3.1.2评估方法护理人员应运用观察、交谈、问卷调查、体检等方法对病人进行全面评估。评估过程中，要关注病人的生理、心理、社会等方面的需求。3.1.3护理诊断根据评估结果，护理人员应提出护理诊断。护理诊断应具体、明确，反映病人当前的护理问题，为制定护理计划提供依据。3.2护理目标与计划3.2.1护理目标护理目标是指通过护理干预，预期达到的病人健康状况的改善。护理目标应具有明确性、可测量性、可达成性、相关性和时限性。3.2.2护理计划护理计划是根据护理诊断和护理目标，制定的针对性的护理措施。护理计划应包括以下几个方面：1）护理措施：具体、详细的护理操作和干预方法。2）护理时间：明确各项护理措施的执行时间。3）护理人员：负责实施护理措施的护理人员。4）护理效果评价：对护理措施实施效果的评价方法。3.3护理措施与实施3.3.1护理措施护理措施主要包括以下几个方面：1）病情观察：密切观察病人的生命体征、病情变化，及时发觉并处理异常情况。2）生活护理：协助病人完成日常生活活动，保持床单位整洁，预防并发症。3）心理护理：针对病人的心理状况，给予心理支持和关爱，帮助病人建立信心。4）健康教育：向病人及家属传授疾病相关知识，提高自我护理能力。5）药物护理：准确执行医嘱，观察药物疗效和不良反应，保证病人用药安全。6）康复护理：协助病人进行康复训练，促进功能恢复。3.3.2护理实施护理实施过程中，护理人员应遵循以下原则：1）全面性：全面关注病人的生理、心理、社会需求，实施整体护理。2）个性化：根据病人的个体差异，制定针对性的护理措施。3）连续性：保持护理工作的连续性，保证病人得到持续的护理服务。4）安全性：保证护理操作的安全，预防并发症和意外事件。5）有效性：评估护理措施的效果，及时调整护理计划。通过以上护理措施的实施，为病人提供全面、优质的护理服务，促进病人康复。第四章病人病情观察与报告4.1病人病情观察方法4.1.1全面的病情观察全面观察病人的病情是护理工作的基础。护士应全面、细致、客观地观察病人的生命体征、意识状态、面色、呼吸、心率、血压、尿量等方面，以及各种症状和体征的变化。4.1.2病情观察的技巧护士在观察病情时，应掌握以下技巧：（1）掌握观察病情的方法和技巧，如视、触、叩、听等；（2）了解病情观察的重点，如病情危重、变化快的病人；（3）注意观察病人的一般情况，如面色、意识、呼吸、心率等；（4）密切观察病人症状和体征的变化，如疼痛、水肿等。4.1.3病情观察的频次护士应根据病人的病情和护理级别，合理安排病情观察的频次。病情危重、变化快的病人应加强观察，每1530分钟观察一次；病情稳定的病人，每12小时观察一次。4.2病人病情变化处理4.2.1病情变化判断护士应根据观察到的病情变化，及时判断病情的严重程度，如生命体征不稳定、意识障碍、呼吸困难等。4.2.2病情变化处理原则护士在处理病情变化时，应遵循以下原则：（1）迅速、准确判断病情；（2）及时报告医生，请求会诊；（3）根据医嘱，给予相应的护理措施；（4）密切观察病情变化，调整护理措施。4.2.3常见病情变化的处理护士应掌握以下常见病情变化的处理方法：（1）呼吸困难：给予吸氧、调整体位、保持呼吸道通畅等；（2）意识障碍：给予头部抬高、吸氧、保持呼吸道通畅等；（3）血压异常：根据血压值，给予相应的护理措施，如调整药物剂量、改变体位等。4.3病人病情报告流程4.3.1病情报告原则护士在报告病情时，应遵循以下原则：（1）及时、准确报告病情；（2）报告病情时要简洁明了，突出重点；（3）报告病情时要遵循医患沟通原则，尊重病人隐私。4.3.2病情报告流程（1）护士发觉病情变化时，应立即通知值班医生；（2）护士向医生报告病情时，应详细描述病情变化、已采取的护理措施及效果；（3）医生根据病情，下达医嘱；（4）护士根据医嘱，执行相应的护理措施；（5）护士密切观察病情变化，及时调整护理措施，并向医生反馈。第五章护理文书与记录5.1护理文书书写规范5.1.1书写原则护理文书是记录患者病情、护理过程及护理结果的重要文献，必须遵循客观、准确、完整、规范的原则。5.1.2书写内容护理文书应包括患者基本信息、入院评估、护理计划、护理记录、护理评价等内容。5.1.3书写要求（1）字迹清晰，书写规范，无涂改、涂抹现象；（2）使用规范的医学术语，避免使用缩写、方言等；（3）记录时间、地点、事件、人物等要素，保证信息的准确性；（4）遵循护理文书书写格式，保持页面整洁、美观。5.2护理记录填写要求5.2.1记录内容护理记录应包括病情观察、护理措施、治疗效果、患者反应等内容。5.2.2记录要求（1）及时、准确、详细地记录患者的病情变化和护理过程；（2）记录应具有连续性，不得遗漏关键信息；（3）记录护理措施的实施情况，包括药物、治疗、康复等；（4）对患者的主诉、家属的反映等信息进行全面记录。5.3护理文书归档与保管5.3.1归档要求护理文书归档应按照医院规定的归档制度进行，保证文书的完整性、连续性和可追溯性。5.3.2归档流程（1）整理护理文书，保证信息准确无误；（2）按照归档顺序，将护理文书放入档案盒；（3）填写归档清单，注明归档时间、归档人等信息；（4）将档案盒放置于指定位置，便于查阅。5.3.3保管要求（1）护理文书应存放在干燥、通风、安全的环境中，防止潮湿、虫蛀、鼠咬；（2）档案柜应配备锁具，保证档案安全；（3）定期检查档案柜，发觉问题及时处理；（4）遵循医院保密规定，保证患者隐私不被泄露。第六章病人安全管理6.1病人安全评估6.1.1目的病人安全评估旨在识别病人存在的安全隐患，保证住院期间病人安全，降低医疗风险。6.1.2方法（1）收集病人资料：包括病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等。（2）分析病人资料：对病人的病情、治疗、护理等进行综合分析。（3）识别安全隐患：根据病人资料，识别可能存在的安全隐患，如跌倒、误吸、压疮等。6.1.3评估流程（1）入院时进行全面评估。（2）住院期间定期评估。（3）病情变化时及时评估。（4）出院前进行安全评估。6.2病人安全措施实施6.2.1跌倒预防（1）加强病区环境管理，保证地面干燥、防滑。（2）使用床栏、扶手等辅助设施，提高病人安全感。（3）指导病人正确使用拐杖、轮椅等辅助工具。（4）加强病人安全教育，提高病人自我防范意识。6.2.2误吸预防（1）评估病人吞咽功能，必要时进行康复训练。（2）指导病人正确进食，避免进食过快、过量。（3）加强病人口腔护理，预防口腔感染。（4）对昏迷、意识障碍病人采取有效措施，防止误吸。6.2.3压疮预防（1）评估病人皮肤状况，制定个性化的翻身计划。（2）保持床铺清洁、干燥，避免长时间压迫局部皮肤。（3）使用气垫床、防压疮床垫等辅助设备。（4）定期对病人进行翻身、按摩，促进血液循环。6.3病人安全事件处理6.3.1事件报告（1）发生病人安全事件时，护理人员应立即向护士长报告。（2）护士长接到报告后，应立即向科室负责人报告。（3）科室负责人接到报告后，应立即向医院安全管理部门报告。6.3.2事件处理（1）启动应急预案，组织相关人员救治病人。（2）对病人进行全面检查，评估伤情，采取相应措施。（3）分析事件原因，制定整改措施，防止类似事件发生。（4）对涉事人员进行培训、教育，提高安全意识。6.3.3事件记录（1）详细记录事件经过、病人救治情况及整改措施。（2）整理相关资料，归档保存。（3）定期回顾、总结，提高病人安全管理水平。第七章药物治疗与护理7.1药物治疗原则药物治疗是医院住院部护理工作的重要组成部分，其原则如下：（1）根据病情需要：护理人员应根据患者的病情、年龄、体重、生理特点及药物特点，合理选择药物。（2）遵循医嘱：护理人员应严格遵循医生开具的处方，准确执行药物治疗方案。（3）个体化治疗：针对患者个体差异，调整药物剂量、给药方式及给药时间。（4）观察病情：治疗过程中，护理人员应密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。（5）避免药物不良反应：护理人员应充分了解药物不良反应，预防并及时处理。7.2药物配置与给药（1）药物配置：护理人员应按照医嘱及药物说明书进行药物配置，保证药物浓度、剂量准确。（2）给药途径：根据药物特点及患者病情，选择合适的给药途径，如口服、注射、静脉滴注等。（3）给药时间：遵循医嘱，按时给药，保证药物疗效。（4）给药方法：护理人员应熟练掌握各种给药方法，如注射、口服、雾化吸入等。（5）给药注意事项：护理人员应严格执行无菌操作，防止感染；密切观察患者给药后的反应，发觉异常情况及时处理。7.3药物不良反应处理（1）发觉不良反应：护理人员应密切观察患者用药后的反应，及时发觉药物不良反应。（2）评估不良反应：对发觉的不良反应进行评估，判断其严重程度及对患者的影响。（3）报告医生：发觉不良反应后，及时向医生报告，协助医生调整治疗方案。（4）处理不良反应：根据医嘱，采取相应的处理措施，如停药、更换药物、调整剂量等。（5）记录不良反应：详细记录患者药物不良反应的发生、发展及处理过程，为临床治疗提供参考。（6）预防不良反应：针对患者特点，采取预防措施，减少药物不良反应的发生。第八章护理技能操作8.1基础护理技能8.1.1病人生命体征监测（1）测量体温、脉搏、呼吸、血压，准确记录。（2）观察病人意识、面色、出汗等情况，及时报告异常。（3）根据病人病情，调整生命体征监测频率。8.1.2病人生活护理（1）协助病人进食、饮水、大小便等日常生活活动。（2）定期为病人翻身、拍背，预防褥疮发生。（3）指导病人进行康复训练，提高生活自理能力。8.1.3病人药物护理（1）严格执行医嘱，准确给药，保证病人按时服药。（2）观察药物疗效及不良反应，及时报告异常。（3）指导病人正确使用药物，提高治疗依从性。8.2专科护理技能8.2.1内科护理（1）掌握内科疾病护理常规，为病人提供专业护理。（2）观察病情变化，及时调整护理措施。（3）配合医生进行内科治疗操作，如胸腔闭式引流、心电监护等。8.2.2外科护理（1）掌握外科手术前后护理要点，为病人提供专业护理。（2）观察伤口愈合情况，预防感染。（3）指导病人进行术后康复训练，促进功能恢复。8.2.3妇产科护理（1）掌握妇产科疾病护理常规，为病人提供专业护理。（2）观察产程，及时处理异常情况。（3）指导产妇进行产后康复，预防并发症。8.3技能操作规范与要求8.3.1操作前准备（1）了解病人病情，评估护理需求。（2）熟悉操作流程，准备所需物品。（3）向病人解释操作目的、注意事项，取得配合。8.3.2操作过程（1）严格执行无菌操作原则，保证操作安全。（2）操作过程中密切观察病人反应，发觉异常及时处理。（3）操作后整理用物，记录操作过程及病人反应。8.3.3操作后护理（1）观察病人病情变化，评估护理效果。（2）指导病人进行相关康复训练，提高生活质量。（3）定期进行技能操作培训，提高护理水平。第九章病人康复与健康教育9.1病人康复评估9.1.1评估目的病人康复评估旨在全面了解病人在住院期间的功能状况、康复需求和潜在风险，为制定康复计划提供依据。9.1.2评估内容（1）病史收集：包括病人的基本信息、疾病史、手术史、过敏史等。（2）体格检查：观察病人的生命体征、四肢活动度、关节活动范围、肌肉力量等。（3）功能障碍评估：根据病人的疾病特点，评估其在日常生活、工作、学习等方面的功能障碍程度。（4）心理评估：了解病人的心理状态，如焦虑、抑郁等情绪，以及应对疾病的能力。9.1.3评估方法（1）观察法：通过观察病人的日常生活、活动能力等，了解其功能状况。（2）访谈法：与病人及家属进行沟通，了解其康复需求和期望。（3）量表评估：使用专业量表对病人的功能状况进行量化评估。9.2病人康复计划制定9.2.1制定原则康复计划应遵循个体化、全面化、动态化和连续性的原则，以满足病人的康复需求。9.2.2制定内容（1）康复目标：明确病人康复的具体目标，如改善生活质量、恢复生活能力等。（2）康复措施：根据病人的功能状况和康复目标，制定相应的康复措施。（3）康复时间：合理安排康复进程，保证康复效果。（4）康复评估：定期对病人的康复情况进行评估，调整康复计划。9.2.3制定方法