保险业务理赔处理规程

保险业务理赔处理规程TOC\o"1-2"\h\u10660第一章理赔业务概述 398311.1理赔业务定义 3198471.1.1理赔业务概念 4315821.1.2理赔业务范围 4219861.1.3理赔申请 4289721.1.4理赔审核 4230391.1.5理赔处理 4322271.1.6理赔后续管理 430231.1.7理赔纠纷处理 530514第二章理赔申请与受理 5122241.1.8基本资料 5100861.1保险合同正本或副本； 5266791.2保险单正本或副本； 5193071.3申请人身份证明文件； 566601.4受益人身份证明文件（如适用）； 5189511.5证明文件，包括但不限于报告、现场照片、相关单位出具的证明等； 564731.6申请人及受益人银行账户信息。 5137191.6.1特定资料 527192.1意外伤害保险： 5299812.1.1受伤证明； 56552.1.2住院证明； 557332.1.3诊断证明； 5321442.1.4残疾等级证明（如适用）； 567792.1.5死亡证明（如适用）。 5238442.2健康保险： 5222352.2.1住院证明； 5150622.2.2诊断证明； 563872.2.3治疗费用清单； 5102732.2.4药品费用清单； 6263592.2.5门诊病历（如适用）。 6272692.3财产保险： 6205052.3.1报告； 6320882.3.2现场照片； 639912.3.3资产损失证明； 6120562.3.4修复费用预算（如适用）； 685212.3.5相关单位出具的证明（如适用）。 677493.1申请人按照本规程第一节要求，向保险公司提交理赔申请资料； 670623.2申请人可通过线上或线下方式提交理赔申请资料； 6148573.3保险公司对提交的理赔申请资料进行初步审核，确认资料完整性。 64923.3.1资料审核 6197773.4保险公司对提交的理赔申请资料进行详细审核，包括但不限于资料的真实性、完整性和合规性； 672243.5保险公司对审核通过的理赔申请，进行理赔金额计算； 637433.6保险公司对审核未通过的理赔申请，向申请人说明原因，并要求补充相关资料。 67583.6.1理赔金额计算 6181693.7保险公司根据理赔申请资料，结合保险合同约定，计算理赔金额； 6196563.8保险公司对计算出的理赔金额进行审核，保证计算准确无误。 6263763.8.1理赔支付 6291073.9保险公司根据审核通过的理赔金额，向申请人支付理赔款项； 6287033.10保险公司将支付成功的理赔款项通知申请人； 6229113.11保险公司对支付失败的理赔款项，及时与申请人沟通，重新办理支付手续。 6285833.11.1理赔资料归档 6301483.12保险公司将理赔申请资料归档保存，以备后续查询； 629113.13保险公司对归档的理赔资料进行定期检查，保证资料完整、准确。 73496第三章理赔资料审核 7196313.13.1资料完整性审核 7205813.13.2资料真实性审核 729653.13.3资料合规性审核 7115223.13.4资料有效性审核 776653.13.5资料接收与登记 784333.13.6资料审核与核查 7220773.13.7资料审批与反馈 8318463.13.8资料归档与保管 8299383.13.9资料异常处理 821159第四章理赔案件调查 826023.13.10调查对象 8157853.13.11调查范围 8289933.13.12调查流程 960623.13.13调查要求 97804第五章理赔金额确定 989003.13.14保险合同约定 9304713.13.15相关法律法规 1054633.13.16实际损失程度 10281083.13.17其他相关证据 10317943.13.18收集理赔资料 10132803.13.19审核理赔资料 1096353.13.20确定理赔金额 104253.13.21通知投保人 1098823.13.22支付理赔金额 10260893.13.23归档管理 1020997第六章理赔支付与核算 11128723.13.24支付准备 11316623.13.25支付操作 1164273.13.26支付凭证管理 11274963.13.27支付后续工作 11282793.13.28核算原则 11190273.13.29核算内容 11201833.13.30核算流程 12254603.13.31核算管理 1216339第七章理赔纠纷处理 1266583.13.32纠纷分类 12173453.13.33处理原则 12192133.13.34纠纷受理 13243793.13.35纠纷调查 13157263.13.36纠纷调解 13183863.13.37纠纷处理 1366853.13.38纠纷申诉 13280363.13.39纠纷解决 13308233.13.40纠纷归档 13237213.13.41纠纷反馈 149364第八章理赔业务监督与改进 1493263.13.42概述 14156143.13.43监督机制构成 1436183.13.44监督机制运行 14247493.13.45概述 1550793.13.46改进措施内容 15173863.13.47改进措施实施 1514634第九章理赔业务信息化管理 15252023.13.48系统架构设计 15161753.13.49功能模块划分 1610663.13.50系统开发与实施 16135223.13.51系统运维与优化 16124183.13.52数据管理 16120763.13.53流程管理 16199483.13.54系统管理 1645143.13.55人员管理 1622034第十章理赔业务培训与考核 17193913.13.56培训目的 1732463.13.57培训内容 17253913.13.58培训方式 17220663.13.59考核目的 1746783.13.60考核标准 17298593.13.61考核流程 18第一章理赔业务概述1.1理赔业务定义1.1.1理赔业务概念理赔业务是指保险公司在保险合同约定的范围内，根据保险的性质、损失程度及合同条款，对被保险人或受益人提出的保险赔偿请求进行审核、处理并支付保险赔偿金的过程。理赔业务是保险公司的核心业务之一，直接关系到保险消费者的权益和保险公司的信誉。1.1.2理赔业务范围理赔业务范围包括但不限于以下几方面：（1）财产保险理赔：包括火灾保险、运输保险、责任保险等。（2）人寿保险理赔：包括死亡保险、生存保险、年金保险等。（3）健康保险理赔：包括医疗保险、疾病保险、意外伤害保险等。（4）信用保险理赔：包括信用保证保险、信贷保险等。第二节理赔业务流程1.1.3理赔申请（1）被保险人或受益人发生保险后，应及时向保险公司提出理赔申请，并提交相关证明材料。（2）保险公司应设立专门的理赔接待窗口，负责接收、登记理赔申请。1.1.4理赔审核（1）保险公司应根据理赔申请和相关证明材料，对保险的性质、损失程度等进行审核。（2）审核过程中，保险公司应严格遵守保险合同条款、法律法规及公司内部规定，保证审核结果的客观、公正。（3）保险公司应在规定时间内完成理赔审核，并向被保险人或受益人反馈审核结果。1.1.5理赔处理（1）对于审核通过的理赔申请，保险公司应根据合同约定支付保险赔偿金。（2）保险公司应建立健全理赔支付制度，保证理赔款项的及时、准确支付。（3）保险公司应定期对理赔处理情况进行回访，了解被保险人或受益人的满意度，并对理赔服务进行持续改进。1.1.6理赔后续管理（1）保险公司应建立理赔档案，对理赔案件进行归档管理。（2）保险公司应定期对理赔数据进行分析，以优化理赔流程、提高理赔服务质量。（3）保险公司应加强理赔人员培训，提高理赔队伍的专业素质和服务水平。1.1.7理赔纠纷处理（1）保险公司应设立理赔纠纷处理机构，负责处理理赔过程中的纠纷。（2）保险公司应遵循公平、公正、公开的原则，及时解决理赔纠纷。（3）对于重大理赔纠纷，保险公司应主动与监管部门、行业协会沟通，保证纠纷得到妥善处理。第二章理赔申请与受理第一节理赔申请资料1.1.8基本资料1.1保险合同正本或副本；1.2保险单正本或副本；1.3申请人身份证明文件；1.4受益人身份证明文件（如适用）；1.5证明文件，包括但不限于报告、现场照片、相关单位出具的证明等；1.6申请人及受益人银行账户信息。1.6.1特定资料2.1意外伤害保险：2.1.1受伤证明；2.1.2住院证明；2.1.3诊断证明；2.1.4残疾等级证明（如适用）；2.1.5死亡证明（如适用）。2.2健康保险：2.2.1住院证明；2.2.2诊断证明；2.2.3治疗费用清单；2.2.4药品费用清单；2.2.5门诊病历（如适用）。2.3财产保险：2.3.1报告；2.3.2现场照片；2.3.3资产损失证明；2.3.4修复费用预算（如适用）；2.3.5相关单位出具的证明（如适用）。第二节理赔申请受理流程一、申请提交3.1申请人按照本规程第一节要求，向保险公司提交理赔申请资料；3.2申请人可通过线上或线下方式提交理赔申请资料；3.3保险公司对提交的理赔申请资料进行初步审核，确认资料完整性。3.3.1资料审核3.4保险公司对提交的理赔申请资料进行详细审核，包括但不限于资料的真实性、完整性和合规性；3.5保险公司对审核通过的理赔申请，进行理赔金额计算；3.6保险公司对审核未通过的理赔申请，向申请人说明原因，并要求补充相关资料。3.6.1理赔金额计算3.7保险公司根据理赔申请资料，结合保险合同约定，计算理赔金额；3.8保险公司对计算出的理赔金额进行审核，保证计算准确无误。3.8.1理赔支付3.9保险公司根据审核通过的理赔金额，向申请人支付理赔款项；3.10保险公司将支付成功的理赔款项通知申请人；3.11保险公司对支付失败的理赔款项，及时与申请人沟通，重新办理支付手续。3.11.1理赔资料归档3.12保险公司将理赔申请资料归档保存，以备后续查询；3.13保险公司对归档的理赔资料进行定期检查，保证资料完整、准确。第三章理赔资料审核第一节资料审核标准3.13.1资料完整性审核（1）保证理赔申请资料齐全，包括但不限于保险合同、理赔申请书、被保险人身份证明、相关证明、医疗费用发票等。（2）核查资料是否为原件，如有复印件，需验证复印件与原件的一致性。（3）对缺失的资料，应通知申请人及时补充，并在规定时间内提交。3.13.2资料真实性审核（1）对理赔资料的真实性进行严格审查，包括但不限于发票、诊断证明、证明等。（2）对疑似虚假资料，应进行核实，如通过电话、实地调查等方式，保证资料的真实性。（3）对虚假资料，按照公司规定进行处理，并报告相关部门。3.13.3资料合规性审核（1）保证理赔资料符合保险合同约定的保险责任范围。（2）核查理赔资料是否违反法律法规及公司内部规定，如涉及违规行为，应暂停理赔，并报告相关部门。3.13.4资料有效性审核（1）核查理赔资料是否在有效期内，如过期资料，应通知申请人重新提交。（2）对涉及医疗费用的理赔资料，应审核费用发生时间、地点是否符合保险合同约定。第二节资料审核流程3.13.5资料接收与登记（1）理赔人员接收申请人提交的理赔资料，进行初步审核，确认资料完整性。（2）登记理赔资料，建立理赔档案，保证资料齐全、清晰。3.13.6资料审核与核查（1）理赔人员对资料进行详细审核，包括完整性、真实性、合规性及有效性。（2）对有疑问的资料，进行核查，如通过电话、实地调查等方式，保证资料的真实性。3.13.7资料审批与反馈（1）理赔人员将审核通过的资料提交给上级审批。（2）审批通过后，理赔人员及时将审批结果反馈给申请人。3.13.8资料归档与保管（1）理赔人员将审核通过的资料归档，保证资料齐全、有序。（2）对理赔档案进行妥善保管，保证资料安全。3.13.9资料异常处理（1）对审核过程中发觉的异常情况，如虚假资料、违规行为等，应暂停理赔，并报告相关部门。（2）对涉及违规的申请人，按照公司规定进行处理，并协助相关部门进行调查。第四章理赔案件调查第一节调查对象与范围3.13.10调查对象理赔案件调查的对象主要包括以下几类：（1）保险当事人：包括投保人、被保险人、受益人及其他与保险直接相关的人员。（2）现场见证人：在保险现场目击或了解经过的人员。（3）责任方：对保险负有法律责任的自然人、法人或其他组织。（4）第三方鉴定机构：对保险原因、损失程度等进行鉴定评估的机构。3.13.11调查范围理赔案件调查的范围主要包括以下几方面：（1）现场调查：对发生地点、现场情况进行实地查看，收集相关证据。（2）原因调查：了解发生的具体原因，包括直接原因和间接原因。（3）损失程度调查：评估保险造成的损失程度，包括直接损失和间接损失。（4）责任调查：明确责任方，确定各方在中的责任比例。（5）保险合同调查：审查保险合同内容，了解保险条款、保险责任等。第二节调查流程与要求3.13.12调查流程理赔案件调查流程主要包括以下几个环节：（1）接收案件：理赔部门接收案件后，及时了解案件基本情况，明确调查任务。（2）确定调查方案：根据案件具体情况，制定合理的调查方案，明确调查范围、调查对象、调查方法等。（3）实地调查：按照调查方案，对现场、相关人员进行实地调查，收集证据。（4）分析证据：对收集到的证据进行整理、分析，形成调查报告。（5）提交报告：将调查报告提交给理赔部门，为理赔决策提供依据。3.13.13调查要求理赔案件调查应遵循以下要求：（1）客观公正：在调查过程中，要始终保持客观、公正的态度，避免偏袒任何一方。（2）严谨细致：对原因、损失程度等关键信息进行详细调查，保证调查结果的准确性。（3）合法合规：调查过程中，要严格遵守相关法律法规，保证调查行为的合法性。（4）及时高效：在规定的时间内完成调查任务，为理赔部门提供及时、有效的调查报告。（5）保护隐私：在调查过程中，要尊重当事人的隐私权，避免泄露无关信息。第五章理赔金额确定第一节金额确定依据3.13.14保险合同约定理赔金额的确定首要依据为保险合同中的约定。保险合同是保险公司与投保人之间订立的具有法律效力的文件，其中明确了保险金额、保险责任、保险期间等核心内容。在理赔过程中，应严格按照保险合同的约定来确定理赔金额。3.13.15相关法律法规在确定理赔金额时，还需参照我国现行的相关法律法规。如《保险法》、《合同法》等，以保证理赔金额的合规性。3.13.16实际损失程度理赔金额的确定还应依据实际损失程度。在理赔过程中，保险公司应全面了解情况，核实损失程度，保证理赔金额与实际损失相匹配。3.13.17其他相关证据在确定理赔金额时，还可参考其他相关证据，如现场照片、维修发票、医疗费用单据等，以辅助判断理赔金额的合理性。第二节金额确定流程3.13.18收集理赔资料在收到理赔申请后，保险公司应立即着手收集与理赔金额确定相关的资料。这些资料包括但不限于：保险合同、报告、损失证明、相关法律法规等。3.13.19审核理赔资料保险公司应对收集到的理赔资料进行严格审核，保证资料齐全、真实、有效。审核内容包括：保险合同的有效性、责任的划分、损失程度的核实等。3.13.20确定理赔金额在审核通过理赔资料后，保险公司应根据保险合同约定、实际损失程度及相关法律法规，计算出理赔金额。计算过程中，应保证金额的准确性和合规性。3.13.21通知投保人确定理赔金额后，保险公司应及时通知投保人。通知内容应包括理赔金额、支付方式、支付时间等。投保人如有异议，可在规定时间内提出，保险公司应予以核实并作出相应处理。3.13.22支付理赔金额在投保人无异议或异议处理后，保险公司应在约定的时间内将理赔金额支付给投保人。支付方式可以是转账、现金等，具体方式应在保险合同中约定。3.13.23归档管理理赔金额支付完成后，保险公司应将理赔资料归档管理，以备后续查询和审计。同时保险公司应定期对理赔数据进行统计分析，以优化理赔流程和提高理赔效率。第六章理赔支付与核算第一节理赔支付流程3.13.24支付准备（1）理赔部门在接到理赔决定书后，应立即进行支付准备工作。（2）确认理赔款项的金额、支付方式及支付对象，并核实相关信息。（3）按照公司规定，对理赔款项进行分类，保证支付流程的顺利进行。3.13.25支付操作（1）理赔部门根据支付方式，将理赔款项划转至支付对象指定的账户。（2）采用银行转账方式的，应保证在规定时间内完成转账操作。（3）采用现金支付方式的，应由理赔部门负责人审批，并安排专人负责支付。3.13.26支付凭证管理（1）理赔部门在完成支付操作后，应及时制作支付凭证。（2）支付凭证应包括以下内容：支付日期、支付金额、支付方式、支付对象、支付事由等。（3）支付凭证应由理赔部门负责人审批，并妥善保管。3.13.27支付后续工作（1）理赔部门在支付完成后，应及时通知支付对象，保证其收到理赔款项。（2）对已支付的案件，理赔部门应定期进行回访，了解支付对象的满意度。第二节理赔核算要求3.13.28核算原则（1）理赔核算应遵循真实性、完整性、准确性的原则。（2）理赔核算应以实际支付金额为依据，保证核算数据的准确性。（3）理赔核算应按照公司财务制度进行，保证核算流程的合规性。3.13.29核算内容（1）理赔部门应按照理赔案件类型，对理赔款项进行分类核算。（2）核算内容包括：理赔支出、理赔费用、理赔赔付等。（3）理赔部门应定期对理赔核算数据进行汇总、分析，为管理层提供决策依据。3.13.30核算流程（1）理赔部门在完成支付操作后，应及时将支付信息传递至财务部门。（2）财务部门根据支付信息，进行理赔款项的核算。（3）财务部门对核算结果进行审核，保证核算数据的准确性。（4）核算完成后，财务部门应及时将核算结果反馈至理赔部门。3.13.31核算管理（1）理赔部门应建立健全理赔核算管理制度，保证核算工作的顺利进行。（2）理赔部门应定期对核算工作进行自查，发觉问题及时整改。（3）理赔部门应与财务部门保持良好沟通，保证核算数据的及时、准确。第七章理赔纠纷处理第一节纠纷分类与处理原则3.13.32纠纷分类（1）理赔纠纷按照性质可分为以下几类：（1）合同纠纷：指保险合同双方在履行合同过程中产生的争议。（2）事实纠纷：指保险发生过程中，双方对原因、损失程度等事实问题的认识不一致。（3）法律纠纷：指双方对法律适用、法律解释等方面的争议。（4）道德风险纠纷：指保险合同一方故意隐瞒事实、伪造证据等行为引发的纠纷。3.13.33处理原则（1）合法原则：处理理赔纠纷应严格遵守国家法律法规，保证理赔行为的合法性。（2）公平原则：在处理理赔纠纷时，应充分考虑双方利益，保证处理结果公平合理。（3）及时原则：对理赔纠纷应迅速处理，避免拖延时日，损害保险合同双方的权益。（4）协商原则：在处理理赔纠纷时，应充分尊重双方意愿，积极引导双方通过协商解决争议。（5）保密原则：在处理理赔纠纷过程中，应保守涉及双方商业秘密和个人隐私的信息。第二节纠纷处理流程3.13.34纠纷受理（1）保险公司在接到理赔纠纷申请后，应在规定时间内完成受理，并通知申请人。（2）受理人员应详细记录纠纷情况，包括申请人、被申请人、纠纷类型、纠纷内容等。3.13.35纠纷调查（1）保险公司应组织专业人员对纠纷进行调查，了解原因、损失程度等情况。（2）调查过程中，保险公司应充分收集证据，包括现场照片、相关合同、法律法规等。3.13.36纠纷调解（1）保险公司应邀请双方进行调解，通过协商达成一致意见。（2）调解过程中，保险公司应充分发挥中立调解作用，引导双方达成公平合理的解决方案。3.13.37纠纷处理（1）若调解成功，保险公司应根据调解协议执行理赔。（2）若调解失败，保险公司应依法作出理赔决定，并告知双方。（3）保险公司应在规定时间内将理赔决定书送达双方。3.13.38纠纷申诉（1）申请人或被申请人对理赔决定不服的，可向保险公司提出申诉。（2）保险公司应在规定时间内对申诉进行审查，并作出答复。3.13.39纠纷解决（1）若申诉成功，保险公司应根据审查结果重新作出理赔决定。（2）若申诉失败，双方可依法向人民法院提起诉讼，寻求司法救济。3.13.40纠纷归档（1）保险公司应在纠纷处理结束后，将相关资料整理归档。（2）归档资料应包括纠纷调查报告、调解协议、理赔决定书等。3.13.41纠纷反馈（1）保险公司应定期对理赔纠纷处理情况进行汇总、分析，并向相关部门反馈。（2）反馈内容应包括纠纷处理情况、处理结果、改进措施等。第八章理赔业务监督与改进第一节监督机制3.13.42概述为保证保险理赔业务的合规性、准确性和高效性，建立健全理赔业务监督机制。本节主要介绍理赔业务监督机制的基本框架、内容及其运行方式。3.13.43监督机制构成（1）内部监督：保险公司应设立专门的理赔监督部门，对理赔业务进行日常监督和管理。内部监督主要包括以下方面：（1）业务流程监督：对理赔业务流程的合规性进行监督，保证业务操作符合公司规定及相关法律法规。（2）业务质量监督：对理赔业务的准确性、完整性、合规性进行监督，保证理赔结果公正、合理。（3）业务时效监督：对理赔业务的处理时效进行监督，保证理赔工作在规定时间内完成。（2）外部监督：主要包括监管、行业协会和社会监督等。（1）监管：国家保险监管部门对保险公司理赔业务进行监管，保证理赔合规、公正。（2）行业协会：行业协会对保险公司理赔业务进行自律性监督，促进保险公司之间的业务交流与合作。（3）社会监督：社会公众、媒体等对保险公司理赔业务进行监督，提高理赔业务的透明度。3.13.44监督机制运行（1）内部监督运行：理赔监督部门对理赔业务进行定期或不定期的检查，对发觉的问题及时进行整改。（2）外部监督运行：监管部门、行业协会和社会公众通过多种渠道对保险公司理赔业务进行监督，保险公司应及时回应并采纳监督意见。第二节改进措施3.13.45概述保险理赔业务的改进措施是为了提高理赔服务质量、降低理赔风险，从而更好地满足客户需求。本节主要介绍理赔业务改进措施的具体内容。3.13.46改进措施内容（1）优化理赔流程：简化理赔手续，提高理赔效率，保证理赔流程的合规性。（2）提高理赔人员素质：加强理赔人员的培训，提高其业务水平和服务意识。（3）强化风险控制：建立健全理赔风险管理体系，对理赔业务进行风险评估和预警。（4）完善信息系统：运用现代信息技术，提高理赔业务的信息化水平，实现业务数据的实时监控和分析。（5）加强客户沟通：积极与客户沟通，了解客户需求，提高理赔服务的满意度。（6）建立理赔评价体系：对理赔业务进行定期评价，分析存在的问题，制定针对性的改进措施。3.13.47改进措施实施（1）制定详细的改进方案，明确改进目标、责任人和时间节点。（2）加强组织协调，保证改进措施的有效实施。（3）对改进措施进行跟踪监控，定期汇报实施情况。（4）对改进效果进行评估，持续优化理赔业务。第九章理赔业务信息化管理第一节信息化系统建设3.13.48系统架构设计信息化系统建设应遵循科学合理的系统架构设计，保证系统的高效性、稳定性和扩展性。系统架构应包括数据层、业务逻辑层和应用层三个层次，其中数据层负责存储理赔业务相关数据，业务逻辑层负责实现理赔业务的处理逻辑，应用层则面向用户提供操作界面。3.13.49功能模块划分信息化系统应包括以下功能模块：理赔报案、案件查询、案件处理、资料审核、赔款支付、统计分析等。各功能模块应相互独立，便于维护和升级。3.13.50系统开发与实施系统开发应采用成熟的技术和平台，保证系统功能和安全性。在开发过程中，要充分考虑用户体验，使系统界面简洁易用。系统实施应遵循项目化管理，保证按时、按质完成。3.13.51系统运维与优化系统上线后，应建立完善的运维管理体系，保证系统稳定运行。同时要根据业务发展需求，对系统进行持续优化和升级，以满足理赔业务的发展需求。第二节信息化管理要求3.13.52数据管理（1）数据准确性：保证理赔业务数据的准确性，防止数据错误影响理赔处理。（2）数据安