胸外科护士降低护士给药错误发生率PDCA案例

主题选定现状把握对策拟定培训与落实监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)PDCA案例：降低护士给药错误发生率主题选定5-4-4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等降低护士给药错误的发生率1-3月全院护理不良事件统计对策拟定案例介绍原因分析措施拟定制度修订给药错误原因分析（头脑风暴）鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程潘洁：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉孙晓美：操作不带执行单宋永萍：年轻护士慎独意识不够周玲珍：护士违反操作流程陈泳：缺乏药品效期的警示标识……给药错误原因分析（特性要因图）为什么发生给药错误？环薄弱环节督导不到位料人（护士）法低年资护士缺乏相关药学知识护士思想不重视操作不带执行单未将口服药分开摆放实习护士独立进行操作护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够相关流程不科学护士慎独精神不够未严格执行规范，违反流程外形相似身份识别制度不够完善药品管理制度不够完善潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确认完全执行到位汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工作陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否时，应暂停给药谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行李国宏：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实……给药错误对策拟定（头脑风暴）科室严格执行医嘱核对与处理流程加强查对与身份识别组织学习常用药物识别方法加强年轻护士的带教工作护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制度”、“护理安全考核标准”拟定措施每日上午、下午、下班前，办公室护士与治疗护士核对并在医嘱核对本上签字大小夜班护士交班前，大小夜班双人核对小夜班医嘱并签字，大夜班交班前与办公室护士核对大夜班医嘱单并签字每日上午全面核对所有医嘱，每班下班前双人核对本班次开立和停止的医嘱，核对医嘱者在医嘱核对本上签名修订“医嘱核对与处理流程”明确核对医嘱频次与内容发生的一例不良事件遇有需做皮试的药物医嘱时，必须确认皮试阴性方可审核修订“患者身份识别制度”修订内容：明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识明确实行双向核对的方法清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕带信息无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息修订“腕带使用管理制度”医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识，普通患者——蓝色腕带过敏患者——红色腕带高危跌倒患者——橙色腕带隔离患者——黄色腕带儿童——粉色腕带，腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型佩戴顺序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生儿戴手、脚双腕带配戴要求：松紧以能放入1-2指为宜偏瘫侧不能佩戴加强腕带佩戴部位的观察修订“药品管理制度”新增内容：有效期在3个月内，在药盒上用红色圆点标识，1个月内必须送回药剂科处置有效防止药物失效修订“护理安全考核标准”增加“患者身份识别制度”的考核内容培训与落实组织学习并落实修订部分的内容医嘱核对与处理流程患者身份识别制度腕带使用管理制度药品管理制度护理安全考核标准监督检查科室学习后进行考核护士长每日质控病区及片区每