医院内部感染防控指南

医院内部感染防控指南TOC\o"1-2"\h\u4855第1章医院感染防控基本知识 334941.1医院感染的定义与分类 442881.2医院感染的发生原因与传播途径 479171.3医院感染防控的基本原则 46954第2章医院感染管理体系与职责 5109052.1医院感染管理组织架构 5180592.1.1医院感染管理委员会 5204572.1.2医院感染管理部门 5103342.1.3临床科室感染管理小组 5237422.2医院感染管理职责与制度 5297112.2.1医院感染管理职责 619782.2.2医院感染管理制度 669312.3医院感染防控资源配置 69326第3章医疗操作过程中的感染防控 6294053.1手术室感染防控 6271353.1.1基本要求 6141983.1.2防控措施 6266033.2血管内导管相关感染防控 7142623.2.1基本要求 7250283.2.2防控措施 783133.3呼吸机相关感染防控 7210373.3.1基本要求 7179873.3.2防控措施 75726第4章药物管理与合理使用 723454.1抗菌药物的合理使用 738134.1.1明确用药指征 733344.1.2选择合适的抗菌药物 8101334.1.3制定个体化给药方案 841574.1.4严格控制抗菌药物使用疗程 819804.2抗菌药物耐药监测与防控 8157614.2.1建立耐药监测体系 8299614.2.2预防和控制耐药菌传播 8312104.2.3合理使用抗菌药物，减缓耐药性发展 817554.3其他药物相关感染防控 8299424.3.1免疫抑制剂和激素的合理使用 8299024.3.2抗肿瘤药物相关感染防控 8153594.3.3中药注射剂相关感染防控 8252654.3.4药物性肝损伤和肾损伤的防控 818558第5章医院环境卫生管理 9238985.1医院环境卫生标准与要求 941415.1.1环境卫生标准 958725.1.2环境卫生要求 927185.2清洁、消毒与灭菌 998895.2.1清洁 91665.2.2消毒 9283775.2.3灭菌 9235905.3医院废弃物处理 998545.3.1分类收集 1089395.3.2运输与储存 1094025.3.3处置与监管 1023996第6章医院感染监测与报告 10195416.1医院感染监测方法与频次 10299186.1.1监测方法 1068376.1.2监测频次 1055136.2医院感染病例的诊断与报告 10163756.2.1诊断 1041276.2.2报告 1142906.3医院感染暴发事件的应对与处理 11238586.3.1应对措施 11265656.3.2处理措施 1131735第7章标准预防与个人防护 11276587.1标准预防措施 1166817.1.1基本原则 118437.1.2预防呼吸道传播 12253527.1.3预防血液和体液传播 12208707.2个人防护装备的选择与使用 12322257.2.1手套 12282867.2.2口罩 12256107.2.3护目镜和面罩 12296817.3健康监测与免疫接种 13242057.3.1健康监测 13194447.3.2免疫接种 1318300第8章特殊病种感染防控 13264648.1呼吸系统感染防控 13305088.1.1呼吸系统感染概述 13175518.1.2防控策略 13175438.2血液系统感染防控 14125218.2.1血液系统感染概述 14309298.2.2防控策略 14174418.3消化系统感染防控 14231738.3.1消化系统感染概述 14189608.3.2防控策略 1420540第9章医院感染防控培训与教育 14144669.1医院感染防控培训内容与方法 14255379.1.1培训内容 14308509.1.2培训方法 15283429.2医务人员感染防控知识与技能考核 15181449.2.1考核内容 15177899.2.2考核方法 15199749.3患者及家属的健康教育 1567179.3.1健康教育内容 16274799.3.2健康教育方法 1624890第10章医院感染防控质量评价与改进 162577610.1医院感染防控质量评价指标 16227310.1.1医院感染发生率：评估医院感染总体发生情况，包括特定病种感染发生率。 161401710.1.2医院感染防控措施执行率：评估医院感染防控措施在实际工作中的执行情况。 161105910.1.3医院感染病原体耐药情况：评估医院感染病原体的耐药性，为抗菌药物合理使用提供依据。 161109510.1.4医院感染暴发事件处理能力：评估医院在感染暴发事件发生时的应对能力。 161931010.1.5医务人员手卫生依从性：评估医务人员在医疗活动中手卫生的执行情况。 16788810.1.6医院感染知识培训覆盖率：评估医院感染知识培训的普及程度。 17260310.2医院感染防控质量评价方法 172209010.2.1定期监测与评估：建立医院感染监测制度，定期收集、分析感染数据，评估防控措施的效果。 171927510.2.2突发事件应对评估：针对医院感染暴发事件，进行事后评估，总结经验教训，完善防控措施。 17521010.2.3患者满意度调查：了解患者对医院感染防控工作的满意度，发觉不足之处，促进质量改进。 172570410.2.4第三方评估：邀请具有专业背景的第三方机构对医院感染防控质量进行评估，提供客观、公正的评价。 171849510.3医院感染防控质量改进策略与实践 172448210.3.1完善医院感染防控管理体系：建立完善的医院感染防控组织架构，明确各部门职责，加强协调与合作。 172149110.3.2加强医院感染防控培训：提高医务人员对医院感染防控知识的掌握程度，提高防控能力。 173225610.3.3优化医院感染防控措施：根据实际情况，调整和优化医院感染防控措施，保证措施的科学性和实用性。 17193210.3.4提高抗菌药物合理使用水平：加强对抗菌药物的监管，提高抗菌药物合理使用率，降低病原体耐药风险。 171580910.3.5强化医院感染监测与预警：加强医院感染监测，建立预警机制，及时发觉和处理感染问题。 17940910.3.6推广先进技术和方法：引进和推广国内外先进的医院感染防控技术和管理方法，提高防控水平。 17315510.3.7加强患者教育：提高患者对医院感染的认识，加强自我防护意识，降低感染风险。 17第1章医院感染防控基本知识1.1医院感染的定义与分类医院感染，又称医疗相关感染，是指在医疗机构接受诊疗、护理及康复期间，患者由于各种原因所导致的感染。医院感染可分为以下几类：（1）内源性感染：指患者自身携带病原体引起的感染，病原体来源于患者自身体内或皮肤表面。（2）外源性感染：指患者从外部环境获得的病原体引起的感染，包括其他患者、医务人员、医疗器械、空气、水等传播途径。（3）医源性感染：指在医疗过程中，由于诊疗、护理操作不当或医疗器械污染等原因，使患者受到病原体感染。1.2医院感染的发生原因与传播途径医院感染发生的原因主要包括以下几点：（1）病原体：包括细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其存在和传播是医院感染的基础。（2）易感人群：免疫力低下的患者、老年人、婴幼儿等易受病原体感染。（3）医疗操作：诊疗、护理过程中可能破坏患者皮肤、黏膜等生理屏障，导致病原体入侵。（4）医疗器械：器械污染、消毒不彻底、使用不当等，均可成为医院感染的传播途径。医院感染的传播途径主要包括：（1）接触传播：通过直接或间接接触传播，如手卫生不良、器械污染等。（2）呼吸道传播：通过飞沫、空气气溶胶传播，如咳嗽、打喷嚏等。（3）血液和血制品传播：通过输血、血制品传播病原体。（4）消化道传播：通过摄入被病原体污染的食物或水传播。1.3医院感染防控的基本原则（1）预防为主，综合防控：加强医院感染防控意识，采取多种措施，降低感染风险。（2）严格无菌操作：在医疗操作过程中，严格遵守无菌原则，减少病原体传播。（3）消毒与隔离：对医疗器械、环境及患者进行有效消毒和隔离，切断传播途径。（4）加强手卫生：提高医务人员手卫生意识，降低接触传播风险。（5）合理使用抗生素：遵循抗生素使用原则，减少抗生素滥用，降低耐药菌产生。（6）监测与反馈：开展医院感染监测，及时掌握感染情况，调整防控措施。（7）培训与教育：加强医务人员医院感染防控知识和技能培训，提高防控水平。第2章医院感染管理体系与职责2.1医院感染管理组织架构医院感染管理组织架构是保证医院感染防控工作有效开展的基础。以下为医院感染管理组织架构的构成：2.1.1医院感染管理委员会医院感染管理委员会是医院感染管理工作的领导机构，负责制定医院感染防控策略、政策及规章制度，并对全院感染防控工作进行监督、检查和指导。2.1.2医院感染管理部门医院感染管理部门是医院感染管理工作的执行机构，具体负责以下工作：（1）制定和修订医院感染管理制度、操作规程和应急预案；（2）组织医院感染防控知识的培训与宣传；（3）开展医院感染监测、分析、反馈及干预；（4）负责医院感染防控资源配置与使用；（5）对医院感染暴发事件进行调查、处理和报告。2.1.3临床科室感染管理小组临床科室感染管理小组是医院感染管理工作的基层单位，负责本科室的感染防控工作，具体职责如下：（1）贯彻落实医院感染管理制度和操作规程；（2）开展本科室感染防控知识的培训与教育；（3）负责本科室感染病例的监测、报告和处置；（4）定期对本科室感染防控工作进行自查和整改。2.2医院感染管理职责与制度2.2.1医院感染管理职责（1）医院感染管理委员会：负责全院感染防控工作的领导、协调和监督；（2）医院感染管理部门：负责全院感染防控工作的组织实施、培训和指导；（3）临床科室感染管理小组：负责本科室感染防控工作的具体实施和自查。2.2.2医院感染管理制度（1）医院感染防控工作制度：明确各部门、各岗位的感染防控职责，保证工作落实；（2）医院感染监测与报告制度：规范感染病例的监测、报告和处置流程；（3）医院感染暴发应急预案：明确感染暴发事件的应对措施和流程；（4）医院感染防控知识培训制度：保证全体员工掌握感染防控知识和技能。2.3医院感染防控资源配置医院应根据感染防控工作的实际需要，合理配置以下资源：（1）人力资源：保证感染管理部门、临床科室感染管理小组有足够的人员负责感染防控工作；（2）物资资源：配备足够的防护用品、消毒用品等，保障感染防控工作需求；（3）设施设备：提供符合感染防控要求的诊疗环境，配置必要的消毒设备、隔离设施等；（4）信息资源：建立医院感染管理信息系统，实现感染病例的监测、报告、分析等功能。第3章医疗操作过程中的感染防控3.1手术室感染防控3.1.1基本要求（1）手术室应保持空气质量，按照相关规定进行空气消毒。（2）手术人员应严格遵守无菌原则，进行手卫生和穿戴无菌手术衣、手套。（3）手术器械和物品应进行彻底的清洗、消毒和灭菌。3.1.2防控措施（1）合理布局手术室，划分清洁区、半污染区和污染区。（2）加强手术室的空气质量监测，保证空气质量符合规定。（3）严格执行手术器械的清洗、消毒和灭菌流程，避免交叉感染。（4）加强手术人员的培训，提高感染防控意识。3.2血管内导管相关感染防控3.2.1基本要求（1）严格执行手卫生规范，避免交叉感染。（2）选择合适的导管和穿刺部位，减少感染风险。（3）导管置入和护理过程中，遵循无菌原则。3.2.2防控措施（1）定期对导管置入人员进行培训，提高操作技能和感染防控意识。（2）置入导管时，严格无菌操作，减少皮肤损伤。（3）加强导管护理，定期观察导管入口处和周围皮肤情况，及时处理异常。（4）根据患者病情，合理使用抗生素。3.3呼吸机相关感染防控3.3.1基本要求（1）呼吸机设备应保持清洁、消毒，避免交叉感染。（2）呼吸机使用过程中，严格执行无菌操作原则。（3）密切观察患者病情，及时调整呼吸机参数。3.3.2防控措施（1）定期对呼吸机设备进行清洁、消毒和检测，保证设备安全。（2）使用一次性呼吸机管道和配件，减少交叉感染风险。（3）加强对呼吸机使用者的培训，提高操作技能和感染防控意识。（4）合理使用抗生素，预防和控制呼吸机相关感染。口语第4章药物管理与合理使用4.1抗菌药物的合理使用合理使用抗菌药物是医院内部感染防控工作的重要组成部分。为提高抗菌药物使用的合理性和有效性，降低药物不良反应及耐药性的发生，应遵循以下原则：4.1.1明确用药指征临床医师在应用抗菌药物前，应详细询问病史，进行体格检查，结合实验室及影像学检查结果，明确用药指征。4.1.2选择合适的抗菌药物根据病原菌种类、药物敏感性、患者病情、药物不良反应等因素，合理选择抗菌药物。避免无指征使用广谱抗菌药物。4.1.3制定个体化给药方案根据患者病情、肝肾功能、药物代谢特点等制定个体化给药方案，保证药物在体内达到有效治疗浓度。4.1.4严格控制抗菌药物使用疗程抗菌药物使用疗程应严格控制，避免过长或过短。过长疗程可增加药物不良反应及耐药性风险，过短疗程可能导致病情复发。4.2抗菌药物耐药监测与防控4.2.1建立耐药监测体系医院应建立完善的抗菌药物耐药监测体系，定期开展耐药菌监测，为临床合理用药提供依据。4.2.2预防和控制耐药菌传播严格执行手卫生、消毒隔离等感染防控措施，减少耐药菌在医院内的传播。4.2.3合理使用抗菌药物，减缓耐药性发展通过合理使用抗菌药物，降低抗菌药物选择性压力，减缓耐药性的发展。4.3其他药物相关感染防控4.3.1免疫抑制剂和激素的合理使用合理使用免疫抑制剂和激素，避免过度免疫抑制，降低感染风险。4.3.2抗肿瘤药物相关感染防控抗肿瘤药物使用过程中，应注意药物不良反应，特别是感染风险，加强监测和防控。4.3.3中药注射剂相关感染防控合理使用中药注射剂，注意药物配伍、输液规范等，减少药物不良反应和感染风险。4.3.4药物性肝损伤和肾损伤的防控在使用具有肝、肾毒性的药物时，应加强监测，及时发觉并处理药物性肝损伤和肾损伤，降低感染风险。第5章医院环境卫生管理5.1医院环境卫生标准与要求5.1.1环境卫生标准（1）医院环境卫生应达到国家相关法规和标准的要求，保证病人在干净、整洁、安全的环境中接受治疗和护理。（2）医院应制定环境卫生管理制度，明确各部门职责，保证环境卫生管理工作的落实。5.1.2环境卫生要求（1）医院建筑和设施应保持完好，通风良好，防止病源微生物的滋生和传播。（2）医院室内空气质量应符合国家相关标准，保证空气质量达标。（3）医院应定期对环境卫生进行监测和评估，发觉问题及时整改。5.2清洁、消毒与灭菌5.2.1清洁（1）医院各类场所应定期进行清洁，保持地面、墙面、天花板、家具等清洁卫生。（2）清洁工具应分区使用，避免交叉污染。（3）清洁剂应选用环保、无毒、无害的产品，保证对人体和环境安全。5.2.2消毒（1）医院应制定消毒管理制度，明确消毒对象、消毒方法、消毒频率等。（2）消毒剂应选用国家批准的合格产品，严格按照说明书进行配制和使用。（3）加强对重点部门、重点部位和重点环节的消毒工作，如手术室、重症监护室、感染病区等。5.2.3灭菌（1）医院应严格按照国家相关规定，对医疗器械和物品进行灭菌处理。（2）灭菌设备应定期检测和维护，保证其正常运行。（3）灭菌效果应定期进行监测，保证灭菌合格。5.3医院废弃物处理5.3.1分类收集（1）医院废弃物应按照国家相关规定进行分类收集，分为有害垃圾、医疗垃圾、生活垃圾等。（2）各类废弃物应使用符合要求的容器进行收集，防止交叉污染。5.3.2运输与储存（1）医院废弃物运输应采用专用车辆，保证运输过程中的安全。（2）医院应设立专用储存场所，对废弃物进行临时存放，并定期进行清理。5.3.3处置与监管（1）医院废弃物应依法依规进行处置，保证不对环境和人体造成危害。（2）医院应建立健全废弃物监管制度，加强对废弃物处理过程的监控，防止非法丢弃和转运。第6章医院感染监测与报告6.1医院感染监测方法与频次为了有效预防和控制医院感染，医院应开展全面的感染监测工作。以下为医院感染监测的主要方法与频次：6.1.1监测方法（1）主动监测：通过定期收集、分析医院感染病例及相关危险因素，评估感染防控措施的效果。（2）被动监测：对医院感染病例进行报告、登记和分析。（3）目标监测：针对特定部门、特定人群或特定病原体开展感染监测。6.1.2监测频次（1）常规监测：每月进行一次。（2）重点部门（如重症医学科、新生儿科、血液净化中心等）监测：每周进行一次。（3）专项监测：根据实际情况和需求，不定期开展。6.2医院感染病例的诊断与报告6.2.1诊断医院感染病例的诊断依据以下标准：（1）临床诊断：根据患者的症状、体征、实验室检查结果等，结合流行病学史，进行综合判断。（2）病原学诊断：对疑似感染病例进行病原体检测，明确病原体种类。6.2.2报告发觉医院感染病例后，医务人员应按照以下要求及时报告：（1）在诊断医院感染病例后的24小时内，向所在科室负责人报告。（2）科室负责人在接到报告后24小时内，向医院感染管理科报告。（3）医院感染管理科对医院感染病例进行汇总、分析，并向医院领导报告。6.3医院感染暴发事件的应对与处理6.3.1应对措施（1）立即启动应急预案，成立应急指挥部，统一协调、指挥应急处置工作。（2）对疑似感染病例进行隔离治疗，加强感染防控措施。（3）开展流行病学调查，查找感染源、传播途径和易感人群。（4）加强病原学检测，明确病原体种类。（5）及时向上级卫生行政部门报告，并做好与相关部门的沟通协调。6.3.2处理措施（1）根据流行病学调查结果，采取相应的控制措施，如隔离、消毒、手卫生等。（2）对感染病例进行规范化治疗，加强病情监测。（3）开展健康教育和培训，提高医务人员和患者的感染防控意识。（4）对感染暴发事件进行总结，分析原因，完善感染防控措施，防止类似事件再次发生。第7章标准预防与个人防护7.1标准预防措施7.1.1基本原则标准预防是基于患者的所有血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤及黏膜均可能含有潜在的传染性病原体，从而采取一系列预防措施。以下为标准预防的基本原则：a)洗手：医护人员在接触患者前后，特别是在执行无菌操作前，必须彻底洗手，使用肥皂和水或免洗手消毒液。b)使用个人防护装备：根据潜在感染风险，选择合适的个人防护装备。c)环境清洁与消毒：定期对医院环境进行清洁和消毒，特别是高频接触表面。d)安全处置医疗废物：按照相关规定，正确分类、包装、运输和处置医疗废物。7.1.2预防呼吸道传播在处理可能含有呼吸道传染性病原体的患者时，应采取以下措施：a)保持室内空气流通，必要时使用空气净化设备。b)尽量避免近距离接触患者，特别是患者咳嗽、打喷嚏等情况下。c)患者应佩戴口罩，医护人员根据暴露风险选择合适的个人防护装备。7.1.3预防血液和体液传播在处理可能含有血液和体液传染性病原体的患者时，应采取以下措施：a)避免直接接触患者的血液和体液。b)使用个人防护装备，如手套、口罩、护目镜等。c)保证锐器安全，避免锐器伤。7.2个人防护装备的选择与使用7.2.1手套手套主要用于防止医护人员直接接触患者的血液、体液和分泌物。以下为手套的选择和使用注意事项：a)根据操作类型和暴露风险选择合适的手套类型。b)保证手套无破损，佩戴过程中避免手套外部接触皮肤。c)操作完毕后，脱下手套前应避免直接接触手套外部，随后进行手卫生。7.2.2口罩口罩主要用于防止呼吸道传染病的传播。以下为口罩的选择和使用注意事项：a)根据暴露风险选择合适的口罩类型，如医用外科口罩、N95口罩等。b)保证口罩密合面部，避免空气从边缘泄漏。c)口罩潮湿、损坏或使用时间过长时应及时更换。7.2.3护目镜和面罩护目镜和面罩主要用于防止液体、飞沫和尘埃等进入眼睛和面部。以下为护目镜和面罩的选择和使用注意事项：a)根据暴露风险选择合适的护目镜和面罩。b)保证佩戴严密，避免液体、飞沫和尘埃等进入。c)使用后及时进行清洁和消毒。7.3健康监测与免疫接种7.3.1健康监测医院应建立健全员工健康监测制度，定期对员工进行健康检查，保证员工在健康状态下工作。以下为健康监测的主要内容：a)定期进行体温检测和呼吸道症状监测。b)对有暴露史的员工进行相应病原体的检测。c)员工出现发热、咳嗽等呼吸道症状时，应及时就诊并报告医院感染管理部门。7.3.2免疫接种医院应按照国家免疫规划，为员工提供必要的免疫接种服务。以下为免疫接种的主要内容：a)新冠病毒疫苗、流感疫苗等。b)根据医院感染特点和暴露风险，为员工提供其他疫苗的接种服务。c)员工应按照规定完成疫苗接种，提高免疫力，降低感染风险。第8章特殊病种感染防控8.1呼吸系统感染防控8.1.1呼吸系统感染概述呼吸系统感染是医院内部感染中较为常见的类型，包括细菌性肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病等。本节主要针对呼吸系统感染的防控措施进行阐述。8.1.2防控策略（1）严格遵循手卫生规范，降低交叉感染风险。（2）合理使用抗生素，防止细菌耐药。（3）加强病房通风换气，降低空气中病原微生物浓度。（4）对疑似或确诊患者实行隔离措施，减少病原体传播。（5）提高医护人员对呼吸系统感染的识别和防控能力。8.2血液系统感染防控8.2.1血液系统感染概述血液系统感染主要包括细菌性菌血症、真菌血症、病毒性血症等，是医院内部感染中严重威胁患者生命的类型。本节主要介绍血液系统感染的防控措施。8.2.2防控策略（1）加强无菌操作，避免血源性病原体传播。（2）严格掌握中心静脉置管、血液透析等操作的适应症和禁忌症，降低感染风险。（3）合理使用抗生素，预防感染发生。（4）定期监测患者感染指标，早期发觉并处理感染。（5）加强血液制品管理，保证血液安全。8.3消化系统感染防控8.3.1消化系统感染概述消化系统感染主要包括细菌性肠炎、病毒性肠炎、肝脓肿等，是医院内部感染中较为常见的病种。本节主要针对消化系统感染的防控措施进行阐述。8.3.2防控策略（1）加强食物和水源管理，防止食源性和水源性感染。（2）严格遵循手卫生规范，降低交叉感染风险。（3）合理使用抗生素，防止细菌耐药。（4）加强对消化系统感染患者的隔离措施，减少病原体传播。（5）提高医护人员对消化系统感染的识别和防控能力。第9章医院感染防控培训与教育9.1医院感染防控培训内容与方法医院感染防控培训是提高医务人员防控意识、知识和技能的重要手段。以下为医院感染防控培训的主要内容和方法：9.1.1培训内容（1）医院感染的基本知识，包括病原体传播途径、易感人群、感染类型等。（2）医院感染防控相关法规、政策和标准。（3）医院感染防控措施，如手卫生、个人防护、环境卫生、无菌操作等。（4）抗菌药物合理使用及耐药菌防控策略。（5）医院感染病例识别、报告与处置。（6）新冠病毒等传染病防控知识。9.1.2培训方法（1）集中授课：组织专家进行理论授课，提高医务人员的知识水平。（2）案例分析：通过分析典型医院感染案例，使医务人员深刻理解感染防控的重要性。（3）操作演练：针对手卫生、个人防护等操作进行实际演练，提高操作技能。（4）网络培训：利用网络平台，开展线上线下相结合的培训模式，方便医务人员学习。（5）定期考核：通过理论考试、操作考核等方式，检验培训效果。9.2医务人员感染防控知识与技能考核为保障医院感染防控工作的有效性，需对医务人员进行定期的感染防控知识与技能考核。9.2.1考核内容（1）医院感染防控相关理论知识。（2）常见医院感染防控操作技能，如手卫生、个人防护等。（3）抗菌药物合理使用及耐药菌防控知识。（4）医院感染病例识别、报告与处置流程。9.2.2考核方法（1）理论考核：采用闭卷或开卷考试，测试医务人员对医院感染防控知识的掌握程度。（2）操作考核：现场观察医务人员进行感染防控操作，评价其操作是否规范。（3）考核评价：对考核结果进行分析，找出不足之处，制定针对性的培训计划。9.3患者及家属的健康教育患者及家属的健康教育是医院感染防控工作的重要组成部分。通过健康教育，提高患者及家属的感染防控意识，降低医院感染发生率。9.3.1健康教育内容（1）医院感染的基本知识，如传播途径、预防措施等。（2）手卫生的重要性及正确方法。（3）个人防