黑龙江医院医疗保险系统设计方案展示

目录TOC\o"1-2"医疗保险系统 21 系统概述 22 系统规划 22.1 整体规划 22.2 终端位置规划 33 设计原则 34 系统设计 34.1 概述 34.2 系统功能 44.3 设计特点 5医疗保险系统系统概述XX医院智能化系统工程是国家三级甲等医院，医院始终坚持以“救死扶伤为己任”，医院肩负着XX市地区536万人民的健康，更肩负医疗、科研、教学及培训的重任。医院现有床位600余床，医疗设备齐全，科室齐全，拥有一流的人才、一流的技术设备、一流的管理、一流的服务。建立良好的医疗保险系统是十分必要的。医疗保险系统，是在网络系统集成框架下，全面整合医疗保险处的工作流程与医院端的业务流程，在提供一个先进适用的医保管理体系同时，实现了医保病人医疗和消费的统一。系统规划整体规划医疗保险系统可划分为五个层次：中心层、监管层、业务层、医院端业务层和数据接口层。对于XX医院，应属医院端业务层。中心层：医保局领导使用信息统计子系统可方便地查询到从微观到宏观各方面的业务信息；利用基金监测子系统可方便地对基金收支状况进行全方位的监控,而决策支持子系统可以辅助领导做出相应的决策。监管层：分管基金征收、养老待遇审核、养老金发放审核、财务领导及相应科室的负责人可以使用相应的业务系统中的审核业务实现监管控制。业务层：各业务科室通过系统提供的角色划分安排医保局工作人员各行其责，让工作人员的工作变得简单快捷。医院端业务层：实时或定时从上级医保部门下载更新医疗保险相关信息；实时或定时向上级医保部门上传医保病人结算汇总等信息；支持医保病人IC卡结算模式；提供个人帐户、现金支付、统筹基金管理功能。提供标准化字典的对照维护功能。接口业务层：采用多种方式（HL7标准接口、共公数据区、动态联接库等）实现与医院门诊挂号、门诊收费以及住院系统的医保数据接口功能，避免多次输入，方便医保病人就医和付费。终端位置规划我们针对医院具体情况及图纸，在综合布线的基础上，点位预留在裙房区内的收款、挂号、药局、住院、转帐、结算等地，按办公位置布点，每个位置预留2点，在综合布线系统统一考虑。方便医保病人持卡结算。主要设备甲方自行提供。设计原则本设计方案遵循先进性、安全性、开放性、成熟性、实用性、可扩展性、经济型的设计原则。系统设计概述系统由医保中心局域网、定点医疗机构局域网和多媒体局交换机构成，通过电话线构造成广域网。系统分布较广，数据实时性要求不高，适用于数据传输速率较低，成本也较低的电话线分时传输数据。如果经济允许，可租用专用的通信线路，提高系统传输速率。在医院、门诊部和医疗保险机构、各部门之间的距离较近，可使用同一局域网。这种结构有利于系统的扩充，增加一个定点医院或门诊部，只需申请一电话线路。利用DDN电话线路和其它电信专线，本系统可与外地的其它系统相连，构成一个远程数据交换网络。广域网上通信采用TCP/IP(传输控制协议/网间协议)，这是美国国防部制定的一个公开而非专用的协议，它广泛用于不同厂商、网络间的互连。IP提供了网上节点间的数据通信，而一些标准设施（如文件传输、远近程程序执行，发送电子邮件等）则与TCP/IP一起工作。由于各定点医院、门诊部分布地域较广，各节点采用网络设备，发送和接收数据，以增加信号的传输距离，保证通信的可靠性。系统功能XX医院在医疗保险系统中属定点医疗机构局域网部分，我们针对医院的使用情况将对此部分做详细介绍，这部分的软件系统由当地医疗管理机构负责向下属机构指定，请业主方自行解决。定点医疗机构部分

1、通讯管理系统

1-1信息接收子系统：接收医保局分发的黑名单、药品目录、不同类别参报人员在本地定点医疗机构对于诊疗项目和个人负担的比例、属于本定点医疗机构的参保人员名单列表等资料

1-2业务管理子系统：当参保人员医疗IC卡上个人帐户余额不足以支付个人负担费用时，向医保局请求授权，并针对不同授权情况进行处理

1-3信息汇总子系统：将就医参保人员选择自行购药的处方传递实时传递到医保局。定期将医疗费用收入数据传递给医保局，以便医保局进行审核控制及费用结转处理

2、门急诊信息管理系统

2-1门诊计价子系统：病人药品计价。处置执行计价，自动生成会计核算帐。退款处理，统计处理各种满足医疗统计及费用统计的报表

2-2门诊收费子系统：自动生成并打印符合财务报销制度的报销收据。自动划价，同时支持多种收费方式，支持病人使用银行卡支付门急诊费用

2-3门诊收费统计汇总子系统：统计打印门诊收费员出勤天数、票单数、现金金额、支票金额、计帐金额及收款总额。按票单项目及时间段统计打印各收费员收款金额，统计打印合同单位月结算凭单、合同单位门诊病人分类收费清单以及全部合同单位的分类收费金额。统计打印科室几医生一段时间内的核算报表。统计打印各科室执行项目、就诊收费项目和就诊诊疗项目报表

2-4门诊费用申报子系统：参保人门诊费用汇总，费用分类明细，联网申报或生成报表、报盘。对参保人员发生的门诊医疗费用进行审核并按医保局分发的标准今昔分摊，属于个人负担的部分立即从就医参保人员医疗IC卡上个人帐户余额中扣除

3、住院病人管理信息系统

3-1住院病人费用管理子系统：完成住院病人在院费用管理，对在院患者费用情况进行实时监控，打印患者报销单据。支持银行卡支付住院费用

3-2住院信息统计汇总子系统：包括病人基本信息统计、费用情况统计，方便打印住院所需的各种日、月报

3-3住院病人诊疗信息汇总子系统：利用多种查询方法能够快速、准确的查询住院病人在院期间的所有诊疗信息，并能对患者的诊疗进行分类统计汇总

3-4住院费用申报子系统：参保患者住院费用汇总，分类明细，联网申报或生成报表、报盘。对参保人员发生的住院医疗费用进行审核并按医保局分发的标准进行分摊，属于个人负担的部分立即从就医参保人员医疗IC卡上个人帐户余额中扣除。设计特点一、软件系统应具备以下特点：险种全面且有机结合，可扩展。以参保人为中心，进行社会保险的业务流程的再造工程。以医疗卡、参保人作为社会保险与医院就诊的所有事件的引擎。集社会医疗保险业务管理、决策支持、财务管理、办公自动化、因特网在线服务、触摸屏查询、交互式传真服务、交互式语音应答、呼叫服务、电子数据交换于一体。先进的分析、设计、开发与测试技术全面采用软件产业第三代（软件工业化生产时代）核心技术。面向对象技术（分析、设计、开发、测试）。可复用构件技术（开发、测试）开放的网络体系结构及应用体系结构。网络体系结构采用Intranet网络体系结构。应用体系结构采用客户机、应用服务器、数据库服务器结构、安全的网络系统及应用系统。良好有网络安全策略。先进的网络安全技术———软硬件防火墙（ＣheckPoint、CiscoPIX）。良好的应用安全算法。先进的应用安全技术。可根据社会保险的规模大小，进行组装系统。可根据社会保险的功能需求，进行组装系统。可根据应用系统的交互对象，进行组装系统，应用系统的可移植性强。不管何种ＮＯＳ（网络操作系统）。不管何种Ｓerver（服务器）。不管何种ＤＢＭＳ（数据库管理系统）。二、网络系统设计特点本网络系统主要由两部分组成：一是地区医疗保险中心的局域网；二是由分支机构、参保单位和各医疗保险服务机构组成的广域网。中心局域网设计：网络采用典型的Client/server结构，减少了网络数据流量，充分利用前后台系统资源，提高系统运行效率。网络操作系统采用UNIX，它具有安全、易学易用、运行稳定、扩展性好、的特点。客户机平台为Windows98/2000/xp，它有如下特点：简单易学、资源共享、应用软件多。数据库选用ORACLE，它支持Cliont/ser