口腔颌面外科基本知识-口腔颌面外科病史记录（口腔颌面外科）

《口腔颌面外科学》口腔颌面外科病史记录延迟符号急诊病史记录急诊病历内容包括急诊病历首页（急诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。急诊病史记录急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。主诉：右上前牙因撞击疼痛1小时。现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。个人史：无特殊。体格检查：右上1牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。实验室检查：暂无初步诊断：右上1牙震荡处理意见：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。带教老师/实习学生示例《口腔颌面外科学》口腔颌面外科病史记录延迟符号门诊病史记录★内容要求完整，简明扼要。门诊病案项目要求姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。完整的病历均应包括：①主诉②病史③体格检查④实验室检查⑤初步诊断⑥处理意见⑦医师完整签名等部分。门诊病史记录1.初诊病史①主诉为患者本次就诊的最主要原因和要求解决的主要问题。应包括时间、性质、部位及程度。不超过20个字。②现病史要突出主诉，发病过程，相关阳性症状，有鉴别诊断价值的症状表现。按时间顺序写。③既往史指患者过去的健康状况和曾患疾病。与现病诊断、治疗有关。

④个人史简要记录与现病诊断、治疗有关的个人史、家族史等。1.初诊病史

⑤体格检查以口腔颌面部检查为主，记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，先口外后口内。如有全身性疾病，应作必要的体检。（心电图，血压等）⑥实验室及特殊检查

B—Rt

、U—Rt、S—Rt

。以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，比较引用。⑦初步诊断

按主次排序，力求完整全面，严格区分确定与不确定的或尚待证实的诊断？

⑧处理意见包括1.提出进一步检查的项目2.治疗用药（药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径）3.随即会诊或定期会诊申请或建议4.其他医疗性嘱咐5.病休医嘱

⑨医师签名实习医师应有上级医师签名，以示负责。主诉：右侧下牙反复疼痛半年，要求拔除。现病史：患者半年前出现右侧下颌后牙疼痛，伴右侧面部肿胀、张口受限，口服消炎药后好转，一个月前疼痛再次发作，口服消炎药无明显好转，输液治疗后症状减轻。既往史：既往体健，否认系统病史、传染病史、手术外伤出血及药物过敏史。个人史：无特殊。体格检查：患者全身情况良好，左右颜面基本对称，无肿胀疼痛。张口度及张口型正常，口内可见卫生情况欠佳，右侧下颌第三磨牙萌出不全，仅可见牙冠近中边缘嵴，冠周牙龈色白糜烂，牙周袋深约5mm，袋内可见腐败坏死的食物残渣。余可。实验室检查：暂无初步诊断：右侧下颌第三磨牙阻生处理意见：局麻下行右侧下颌阻生牙拔除术带教老师/实习学生示例2.复诊病史

①复诊病史的必需项目撰写要求原则上与初诊病史一致。②同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化。③一般复诊病史必须写明：1.经上次处理后，病人的体征、症状和病情变化情况及治疗2.初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈3.记载新出现的症状和体征4.根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见5.补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断6.医师签名。门诊病史记录2.复诊病史

④对于诊断已经十分明确，