家庭治疗(郑)南京医科大学心理学教授讲座

家庭治疗培训南京医科大学心理健康教育与研究中心郑爱明2024/10/201本人介绍医学学士，心理学硕士，发展与教育心理学博士生。南京医科大学心理健康教育与研究中心副主任、应用心理教研室主任。江苏省行为医学委员会理事，省心理学会大学生专业委员会副秘书长，南京市心理学会理事。江苏省人民医院临床心理科执业医师。联系:86862810(o),85161919(小灵通）

amzheng@2024/10/202课程设计方案家庭治疗的概述（一、二）家庭治疗的操作的基本技巧（二）亲子关系与婚姻辅导的两个专题（二、三）2024/10/203心理咨询中的咨询师自己动机价值观和生活态度个性和过去经历2024/10/204学习态度首先是一个“人”，其次才是一个“治疗师”。用整个身体学习心理治疗或心理咨询。我们并不一定知道鸡下蛋，但我们知道鸡蛋好吃。（我们并不能阻止小鸟从头上飞过，但能阻止小鸟从头上做窝）学会用屁股看问题。2024/10/2052024/10/2062024/10/2072024/10/2082024/10/209一、家庭治疗的概述2024/10/2010系统家庭治疗的概述MurrayBowen是系统家庭治疗的奠基人。心理治疗师所说的“系统”，是指社会系统内各个成员之间的相互交流，如夫妻、家庭、邻居、医患关系、小组、机构、照顾系统等，也包括有这些交流所引发的生理心理过程，如思维、情感、激素分泌或疾病等。“系统式”这个词所指的并不是一种现实领域。心理治疗中的“系统式”实际上是一种观察方法。它试图从成员与其他成员的关系出发，而并非由内因，来解释其行为。2024/10/2011理解系统的几个要点循环：系统中某成员的行为既是其他成员的原因，也是其结果。单向的、直线性的因果描述（如：“他酗酒，因为他拒绝了他”，或反过来，“她不理他，因为他贪杯”）只是人为地“打标点断句”而已。关键在于，现象之间如何相互影响，互为条件。交流：首先应该注意交流的方式，即信息在系统内的发出者和接受者之间如何传递，在此，应把内容（说什么）与关系区别开来。2024/10/2012理解系统的几个要点“扰动”（Perturbation）是系统家庭治疗中一个十分关键的概念，指的是治疗者通过种种技术手段(包括提问的方式、中立的态度、会谈中的总结、会谈结束时的总结以及多种家庭作业等)干扰、搅动患者家庭中原有的规则。使家庭中1-2个成员先行改变，随着家庭整体规则逐渐产生松动和变化，最终促成患者的康复。“扰动”是德方专家使用颇率最高的词之一。不仅如此，专家们还一再强调“治疗者必须具备的基本意识之一便是—扰动。”2024/10/2013问题决定的系统：系统治疗的“障碍观”一个问题通常始于某人将一种状态体验为不合意、需要改变和可能使之发生改变的时候。如何对此种状态能变换一种态度，或他人能使这种有伤害的行为发生变化，或与他人共同寻求一种彼此都可以接受的妥协，问题便可以消失。与此相反，要是内在解释和当事人与相关重要人物之间的交流不能产生解决办法，那么问题就会被维持下来。例如，如果相互鄙视或试图控制对方造成矛盾激化，或尝试用“变本加历”的方式解决问题（“更艰苦地去奋斗，更勤奋地去工作，更艰苦地去适应”），便难以达到预期的结果。2024/10/2014问题催眠“问题催眠”：在过分注意事情的消极方面的情形下，当事人的视野和行动范围受到局限，几种惯常的互动方式刻板重复，此时便产生一种“问题催眠”现象。问题不断扩大，占据参与者越来越大的感知空间，交流也越来越局限于围绕着问题而进行，无能和绝望的感觉与日俱增。2024/10/2015家庭生活周期的阶段模式美国中产阶级完整家庭的典型发展历经8个阶段（Duvall、Miller,1985）没生小孩的夫妇生了小孩的家庭（最大的孩子：0-2岁半）育有学龄前儿童的家庭（最大的孩子：两岁半——6岁）有儿童的家庭（最大的孩子：6岁到13岁）2024/10/2016有青少年的家庭（最大的孩子：13-20岁）发射站家庭（从第一个到最后一个孩子离家）中年父母（空巢期直到退休）老年家庭（退休一直到两夫妇死亡）2024/10/2017家庭生活周期中的一般转折点Duvall的阶段达成的主要转变夫妇彼此承诺育有小孩的家庭发展亲职的角色育有学龄前的孩子接受孩子的人格育有上小学的小孩引导孩子进入公共机构青少年接受青春期、尝试青少年末期的独立孩子踏入社会接受孩子独立的成人角色中年父母让孩子离开——再度面对配偶老年父母接受老年2024/10/20182024/10/2019出生前父母的心理准备，家庭期望未婚先孕，奉子成婚—高龄得子—三代单传—兄弟姐妹中的排行—。。。。。姓名体现父母的期望2024/10/2020理念家庭治疗是一个以家庭为基础的治疗方式。

系统——假设；结构——无假设每一个家庭都有好多标签，每一个标签都有让家庭舒服的地方，但你这个家庭喜欢什么标签？现在的儿童状况：物质上的皇帝，精神上的奴隶。任何行为，包括非适应性行为（症状），都是因为得到了强化（即到了“好处”）而固定下来的。学会用屁股看问题：症状的美丽，症状的艺术。2024/10/2021YES……,BUT…….是的，理智上我知道我该怎么做，但是，到时候就是没有办法控制自己。2024/10/2022对我个人的成长治疗关系。对病人的深刻同情和理解。在拿走病人的生存武器之前先帮他发现并掌握新的武器。每扇门之后都有一个灿烂的人生（治疗室很少枯竭）。2024/10/2023培训练习（家庭塑像—谁是谁？）分组了解人员情况（先简单问题，后隐私、复杂的问题）1、地区（出生地）；2、时间（工作时间、家庭时间）；3、和家人（具体什么人）呆在一起；4、婚姻状况；5、画一幅最能代表自己的画。2024/10/2024系统家庭治疗的态度扩大可能性空间：多边结盟尊重自我组织：保持中立——对人保持中立，不卷入某一党派，也不支持政见不同的任何一方——观点中立，尤其是在心理问题成因和如何才能最有效地解决问题的观念纷争中保持中立——对症状以及与此相关的保持现状和寻求变化的力量斗争中保持中立（最难做到）。资源取向2024/10/2025家庭治疗师的“猴性”自以为是，解释多多充当“法官”或“裁判”拉帮结派，参与“内讧”与“协同治疗师”斗法融入家庭，“沦为”家庭一成员。

—远离家庭和过分靠近家庭一样，都会削弱治疗师对家庭所能发挥的影响力。2024/10/2026系统家庭治疗的技术开始技术（含假设引导会谈的流程技术）提问作为治疗性干预技术非言语性干预技术系统式治疗中的结尾干预技术会谈的组织技术2024/10/2027开始技术—最初的三个问题1、访谈的来源（如果有转介者，他/她对访谈的期望是什么？）2、每一位家庭成员各自对访谈主题的设想（如果有没有到场的重要成员，设想如果他/她在场，会建议谈什么话题）3、家庭到目前为止，作过哪些努力来解决问题？2024/10/2028开始技术—家谱图技术1家谱图是用视觉的方式呈现家庭中的各种关系及各种有关家庭的信息，因此，家谱图可以使人们对复杂的家庭关系有一个迅速的、全面的了解。目前，家谱图不仅用于系统家庭治疗，在一般心理咨询中也被做为家庭的评估工具之一，还被用于职业辅导领域中。2024/10/2029家谱图技术2在实际应用中，咨询员头脑中应该有这样一个框架，即家谱图可以反映家庭结构的基本状况，也可以反映家庭成员之间的关系模式，还能够将发生在家庭中的一些生活事件等放在家谱图的框架中。2024/10/20302024/10/2031家谱图技术3基本家谱图可以回答“谁”、“如何”、“何时”三方面的问题，即“谁是这个家庭中的成员?”；“他们如何构成一个家庭(通过血亲关系?婚姻关系?或是收养关?)”；“家庭成员何时来到这个家庭(出生时间、出生顺序、结婚时间、收养时间等)?何时离开这个家庭(死亡时间、分居或离婚时间等)”。2024/10/2032家谱图技术41、向来访者介绍绘制家谱图的目的，了解绘制家谱图的基本符号。（可以咨询员绘制，也可以咨询员和来访者共同绘制）2、绘制家谱图。（人口信息、家庭功能、生活事件、关系）3、探索、解释、分析家谱图。2024/10/2033家谱图技术5基于家谱图的假设都是一些尝试性的假设，在通常情况下，对家谱图的假设是对的，但这些假设充其量也只是为进一步探索提供一些方向。基于家谱图的预测不是事实。家谱图受限于其所提供信息的多少和咨询员的专业训练。咨询员和临床医生不能离开具体的背景使用家谱图。虽然根据理论和家谱图的结构可以提出一般的假设，但咨询员需注意个别差异的存在，切不可简单地“望图生意”。家谱图只是家庭评估的一部分，必须与其它家庭评估结合使用。2024/10/2034三条感言助人的过程即是治疗师成熟的过程，成熟的治疗师用语言帮助求助者成长。学习语言是心理治疗师的终生任务！

—郑爱明“治疗之道在治疗之外”

—共勉2024/10/2035治疗性干预—提问的问题1解释性问题：作为治疗师，我们在开始呈现差异之前，首先要熟悉情况—咨客对于某一事物有何看法和感受，如何评价和解释，这样才能提出更恰当、更具针对性的问题。如：“您怎么解释您的妻子刚好是去年才开始喝酒？”或：“假如您半年都没有心慌心悸的现象，您的孩子会怎样解释？”2024/10/2036治疗性干预—提问的问题2软化行为特征的问题：“如果您认为您父亲很忧郁，那他都做些什么？”把一种行为限定于某一特定的空间、时间或特定的关系情境中的问题：“您父亲是在家里有人的时候还是独自一个时更郁闷？上班时更重呢，还是在家里？”提示互为因果的问题：如果父亲显得（并非“是”）很忧郁，母亲都做些什么？可能引入外部看法的问题：“按您的猜测，您丈夫会怎么想？如果……”2024/10/2037治疗性干预—提问的问题3可以把受害者变为共同责任者之一的问题：“假如我给您一个任务，在这半个月里又显得像是燥狂发作，您该怎么做”关系问题：此处常指与某事的时间或程度等有关的相互关系，常用“多还是少”、“事前还是事后”来提问。如：“您爸爸和您妈妈在您妹妹逃学以前谈话多呢？还是在您妹妹逃学后谈话多？”；关系问题中有一种特殊的形式是三角问题，即问某人对另外两个人的关系如何看待：“您对您丈夫和您女儿的关系怎么看？”通过这类问题，尤其那些关系里的当事人对此做出何种反应，治疗师和咨客都能得到非常多的信息。2024/10/2038治疗性干预—提问的问题4等级（分类）问题：求询者们有时会感到对一些事情难以作出区分。此时，等级问题会帮助我们发现有重要意义的信息：“作为女儿，请您排个序—谁最愿意呆在家里，谁最愿意呆在外面。”与时间相关的问题：“您估计一下，什么时候您的目的差不多可以达到，是在6天、6周之内，还是在6个月之内？”恶化性问题：我们通常正面提问的问题是“对于如何使您和您妻子的关系重归于好，您有没有什么办法？”恶化性问题常会令对方十分意外。这种问题背后所蕴涵的意思常常是：咨客是能够改变自己的状态的：“假如您故意在近几天内想尽一切办法把您和您太太的关系弄糟，您应该做什么？”2024/10/2039治疗性干预—提问的问题5奇迹问题：这类问题激励人们去具体地设想问题解决后的行动步骤：“假如出现奇迹，比如今晚有个仙女让你不在害怕上班的情景，那么你明天早上会怎么去上班，又会做哪些不同的事情？”常常可以看到，咨客说出的事情就是今天可以尝试和实践的行为方式。小结：上面所涉及的许多问题，同时也是假设性问题。这类问题多以“假如……”或“如果……，那么会……？”开始。由此，人们可以引发一些暇思和假想的对策，并预测某些行动可能带来的成长或导致的后果。它并不直接要求咨客去做什么，但却能激励新的选择。2024/10/2040用建设性的方式提问技术1建设性提问的回答并非简单的“是”或“不是”。建设性提问的回答必须是要经过激发和构思产生的。建设性提问的回答不是已知的。2024/10/2041用建设性的方式提问技术2意味着崭新的、不同的观点。可以促进对来龙去脉的探寻。可以提示其他的特点。可以促进总结新的特点。通常涉及到未来。通常涉及到资源。通常用于解决问题。2024/10/2042用建设性的方式提问技术3提问开头的问题探究问题的描述探寻资源问题以及寻找例外指向未来的问题来龙去脉的问题2024/10/2043建设性问题的建议1

—提问开头的问题谁介绍您到这里来的？我怎样才能帮助您？假设这次会谈对您有所帮助，那您是怎样知道的？（如果这是一次卓越成效的谈话，您觉得会有什么改变？）谁所受的困扰最多？谁所受的困扰最少？其他的谁还应该来？谁约定此次会谈？为什么要约定这次会谈？您认为您正受着······的困扰，您是怎么感到的？（最高10’，最低0’，你觉得你得几分？）2024/10/2044建设性问题的建议2

—探究问题的描述之前您在何时、何地已遇到这类问题或感情？您是否说明一下什么原因导致这个问题始终存在？（假如这件事始终存在，你会出现什么情况？如果这件事不存在，你会出现什么变化？）假如会有改变，您害怕什么变化？什么是可能发生最坏的事？2024/10/2045建设性问题的建议3

—探寻资源问题以及寻找例外在您的个人生活中什么会维持现状？不要限于您已描述的问题-您的生活中什么事进展得最为顺利？过去什么对您有用？您怎样应对这种（或类似的）处境？那么什么是有用的？谁支持您？-怎样支持您？2024/10/2046建设性问题的建议4

—指向未来的问题什么是您能够看到最早暗示您将变好的迹象？您何时注意到向好的方面发展的改变？这将会有什么不同？您其他的生活方面将出现什么样变化？谁是第一个知道这种改变的人？对于这种改变谁会最高兴？谁不会高兴？您是怎么将事情弄糟的？如果您能展望未来······，您认为幸福的未来应该是什么样子？您将会有什么想法、感受和行动（准确地描述）？2024/10/2047建设性问题的建议5

—来龙去脉的问题谁会关心？哪一个？为什么？关于谁？达到什么目的？和谁？2024/10/2048几个实用的提问技术1—循环提问(1)循环提问(circularquestioning)：指当着全家的面对家庭中的每个成员都提问，问他们对家庭中问题、关系的看法。提问时，不让某一成员谈得过长。这样做一方面可在最短的时间获取最大量的信息，另一方面，也可以观察到家庭中的互动规则。举例说，中德讲习班期间有一次会谈演示。德方专家面西蒙先生指导下的中方治疗者(赵旭东博士)便多次采用循环提间方式。这是一个三口之家，症状出在儿子身上。2024/10/2049几个实用的提问技术1—循环提问(2)当谈到患者的症状时：赵间其母：你估计你的丈夫会怎样解释你儿子的症状?问其父：你怎样解释你儿子只在你们面前出现症状?问患者：你看你父母为你治病花了这么多钱和精力，他们到底是怎样解释你的症状的?又问其父：你同意你儿子的解释吗?再问患者以及患者的母亲……有必要说明的是：循环提问不是轮流提问，不是依次提间.而是治疗者根据情况向家庭中各成员分别提问。2024/10/2050几个实用的提问技术1—循环提问(3)通过循环提问，治疗者得以了解此家庭中的家庭规则以及各成员对患者症状的具体赋义。然后，才有可能有针对性地进行各种治疗。不仅如此，循环提间也是一种循环暗示的手段，德方专家西蒙先生就曾提到他的一位同事专门就循环提问写过一篇题为“循环提问作为一种循环暗示和循环催眠”的文章，在此，循环提问已明显被看作一种治疗手段。2024/10/2051几个实用的提问技术2—差异提问(1)差异性提问(difference一makingquestioning)：指提问中设立两种有差别的对立情境。与循环提问一样，这也是一种有控制性、导向性的提问。“你的症状什么时候最严重、什么时候最不严重”?“你跟谁在一起发作，跟谁在一起不发作?”“他在外发作的次数多还是在家里发作的次数多?”“他发作时砸什么不砸什么?”2024/10/2052几个实用的提问技术2—差异提问(2)很显然，这些带有暗示性的提问的差异性提问不仅有助于让患者意识到自己对症状应负的责任，而且也可以敦促其家人反省自己在患者症状发作中应负的责任。症状表现时的差异性反映出患者对症状是有控制力和有选择的(如砸茶杯不砸彩电，或在家发作在外不发作等等)，从而有助于激发患者及其家人的责任感并最终对自己负起责来。2024/10/2053几个实用的提问技术3—假设提问(1)假设式提问(hypothesisquestioning)，即以对过去或对未来的假设作提间的出发点。笔者根据系统家庭治疗观中的控制论思想，把它们归纳为以下两类：

(1)反馈式提问：这是一种与现实相反方向的提问。如“你想过没有，假如这两年你没有病你们家会是什么样?”“假如你过去换一种方式发泄愤怒，你想你今天情况会是什么样?”这种提问方式不仅提示患者对于自己的症状负有责任，还暗示患者从他的症状中虽有所得，但也有所失。2024/10/2054几个实用的提问技术3—假设提问(2)(2)前馈式提问(德方专家称之为futurequestioning：未来性提问)：这是一种面向未来的以对未来的假设为前提的提问。例如：假设此病总不好，你将来打算怎么办?考虑过自己的前途吗?“假设一夜之间发生奇迹，你的病好了，这会对你的土活产生什么影响?”前一个提间，是要患者对自己以及自己的未来负责，而后一个提问，则促进患者具体想象摆脱症状后的种种益处。2024/10/2055非言语