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文档简介

外院正畸拆除托槽免责协议书甲方（患者）：姓名：_________身份证号：_________联系电话：_________住址：_________乙方（医疗机构）：名称：_________地址：_________法定代表人：_________联系电话：_________鉴于甲方因个人正畸需求，选择在乙方进行托槽拆除手术。为了明确双方的权利和义务，保障医疗安全，特订立本免责协议书。一、协议目的本协议旨在对甲方在乙方进行正畸托槽拆除的相关事项进行说明与约定，特别是涉及风险提示和免责条款，以保护甲方与乙方的合法权益。二、拆除手术内容手术目的：为了矫正牙齿排列，达到美观与功能的目的。手术步骤：乙方将根据甲方的具体情况，进行托槽的拆除，并进行必要的后续检查及护理指导。三、风险提示牙齿松动或脱落口腔软组织损伤出血、感染等并发症拆除后可能出现的牙齿敏感等不适不可抗力：因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致手术无法进行或发生意外情况，乙方不承担任何责任。四、甲方承诺甲方在此声明，已充分理解本协议的内容，知晓手术相关风险，愿意自愿选择进行托槽拆除。甲方如实告知乙方自身的身体健康状况及过往病史，保证所提供信息的真实性与完整性。甲方承诺在手术前遵循乙方的医疗指导，配合医生的各项检查与建议。五、免责条款甲方理解并同意，在拆除托槽的过程中，乙方对因甲方自身身体状况、行为不当或未遵循医嘱而引发的任何后果不承担责任。甲方自愿放弃对乙方因托槽拆除所可能引发的任何医疗纠纷及损害赔偿请求。六、争议解决本协议的解释及争议解决均适用中华人民共和国相关法律法规。如双方因本协议产生争议，应通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。七、协议的生效本协议自甲方签字之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（患者）签字：______________日期：_______年_____月_____日乙方（医疗

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