重症病人特别护理记录(定稿)

危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求呼伦贝尔市第五人民医院吕雅玲

护理文书书写的重要性

护理文书：护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。内容：体温单、医嘱单、护理记录单（危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单）

护理记录能证明护士职业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷就有可能败诉。其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。案例：例子1、在对危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有用，医护人员被招至法庭当被告。例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。无法解释护士是否为患者提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。当然，也有正面的例子某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为肠溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括询问医生、灌肠的水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士自我保护的正面例子。一、护理观察与评估环境安全床单位从头到脚的观察专科疾病观察临床辅助检查资料仪器设备运作情况液体管理观察要点专科疾病的观察风湿科：疼痛、皮肤、肢体活动、口腔护理等。骨科：伤口情况、皮肤、牵引、石膏、末梢循环、感觉、睡眠、肢体活动等。神经内科：瞳孔大小、对光反射、肢体活动、皮肤等。心内科：心率、心律、心悸、气短、胸闷、胸痛、水肿及皮肤等。肾内科:胸闷、气短、水肿、皮肤等。妇产科：子宫收缩、阴道流血情况等外出检查管理

患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？情景一外出检查管理出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化及途中有可能发生的意外，例如路过我们大厅的斜坡道，注意滑落等权衡检查对患者诊治的利弊根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具确定随行医护人员

危重患者的观察记录一、一般情况的观察1．发育和营养发育是以身高、胸围、体型。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。2．面容与表情

如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；长期慢性病病人，由于久病体虚，消耗及营养差，往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦病容。

3．皮肤与粘膜某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。如休克病人：皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全：的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。4．饮食与睡眠饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。（2）痰液的观察

肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。

二、神志的观察1．意识模糊是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静。2．谵妄是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。3．嗜睡病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。4．昏睡是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。5．昏迷是高度意识障碍，按其程度可分为；（1）浅昏迷随意运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。（2）深昏迷意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症发生，维持热量供应，鼻饲流质食物浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留

三、瞳孔的观察1．正常瞳孔在自然光线下为2~5mm，两侧等大、等圆，对光反应灵敏。当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小，移去光源后又迅速恢复原态。当一侧瞳孔受到光线刺激后，对侧也立即缩小。2．异常瞳孔小于2mm为缩小，大于5mm为扩大，无属异常，不同病情可引起瞳孔的不同变化。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颅内损伤、颠茄类药物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔忽大忽小，可为脑疝的早期症状，因颅内占位性病变对脑干的压迫，而引起瞳孔大小异常；

3．瞳孔对光反应以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。危重或昏迷病人，根据程度不同，对光反应可以存在迟钝或消失。四、药物应用的观察药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的常用剂量和不良反应。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药的浓度、速度和方法，用药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的血压、心律、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。三、危重患者护理记录单书写规范要求危重患者护理记录书写基本要求1.应客观、真实、准确、及时、完整的反应病情变化。书写应当使用中文，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。2.记录频率(1)根据医嘱要求进行记录。(2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征的变化，记录时间具体到分钟。

3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、眉栏内容必须填写齐全，不得涂改，包括病室、患者床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、记录日期、页码。（二）时间的限制

必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。二、病情记录

护理记录单的重点:记录的重点是护理行为，包括；1、护理措施2、病情观察3、护患沟通4、健康指导5、执行医嘱护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：危重患者护理记录单6.真实客观、排除主观客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他医护人员书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常的检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。

病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。每次交接班时的书写顺序（1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。（2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道的连接方式。（3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。（4）各种管路的名称、引流情况。（5）皮肤情况、约束情况。（6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。（7）护理查体所见的异常及给予的治疗。（一）记录的次数要求①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处置时，随时记录⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（二）记录的内容要求记录的内容要求：1、内容确切2、记录完整3、客观真实4、时序准确5、重点病情连续记录6、与其他记录一致（二）记录中存在的问题

⑴内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。（二）记录的存在的问题

⑵记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。（二）记录的内容要求

⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。

（二）记录的内容要求

⑷时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。如14:00口腔及会阴护理，正确记录应为：14:10口腔护理，14:20会阴护理。（二）记录的内容要求

⑸重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体温39.3℃，给予温水擦浴，应记录半小时后的体温变化情况，夜班应把体温作为重点观察和记录的内容。

（6）嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。反映不出具体问题，失去记录意义。所以我要求大家协助患者做什么。（二）记录的内容要求

（7）与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。护理记录中的<医学术语>的描述1、意识：清醒嗜睡昏睡谵妄浅昏迷深昏迷2、瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯数字记录，单位为mm；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消失”等描述。光反应：灵敏迟钝消失3、吸氧方式：导管鼻塞面罩4、管路名称：胃管、腹腔引流管、导尿管、伤口引流管5、管道通畅度：通畅、不畅6、阴道流血量：无、少量、中等量、大量护理记录中的<医学术语>的描述7、阴道流血性质：暗红、鲜红、淡红、8、伤口敷料：以“干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血”，如有渗液时，在记录中记录渗液的颜色、处理方法和效果。9、伤口情况：干燥、渗血、无红肿、红肿10、皮肤和粘膜颜色：正常、异常情况：紫绀、苍白、瘀血等11、皮肤和粘膜完整性：完整、破损12、泌乳：量少、量中、量多、肿胀、不畅护理记录中的<医学术语>的描述13、子官收缩情况：宫底：脐上3、脐上2、脐上1、脐平、脐下1、脐下2、脐下3

质地：硬、中、软14、宫缩：有、无15、阴道流液性质(产科)：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪16、排尿情况：未解、已解、不畅17、肛门排气：已、未18、疼痛:记录中无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛特殊时在记录中描述出症状的详细情况。19、新鲜尿液：淡黄色、澄清、透明静置后呈混浊状血尿---淡红色或棕色（似洗肉水）血红蛋白尿---酱油色或浓茶色胆红素尿---黄褐色或深黄色脓尿---白色絮状浑浊乳糜尿---乳白色护理记录中的<医学术语>的描述20肢体活动：自如、受限动脉搏动：触及、未及肢体颜色：用正常、暗红、青紫、淤黑、苍白、浅灰色、花斑等表示若颜色暗红，有散在淤点，说明经脉回流受阻。皮肤呈深咖啡样的青紫色，提示有发生静脉危象的危险。颜色变淡或苍白，说明动脉供血不足。颜色花斑（苍白与淤紫交错）说明动静脉均不通畅。肢体感觉：用正常、过敏、麻木、减退、消失、等表示。肢体肿胀：用轻度、中度、重度表示。肢体皮温：用温暖、偏高、凉、冰冷等表示。护理记录中的<医学术语>的描述21、腹部症状：在记录中用腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、无/有/排气、来表示。特殊时在记录中记录该症状、处理方法和效果。22、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在记录中以干咳、白黏痰、白泡沫痰、黄黏稠痰、黄绿稠痰、铁锈色痰、痰中带血丝等来描述。23、呕吐：在记录中描述呕吐物的性状，如胃内容物、咖啡渣样物、暗红色血液、鲜血等，并记录呕吐物具体的量。24、黑便/血便：有症状者在记录中描述颜色和性状，如黑色成形便、黑色烂便、柏油样便、暗红色便、鲜红色便等，并详细记录排出物的量。25、口腔黏膜：包括牙龈。以溃疡、肿胀、出血、渗血和糜烂等描述，并在记录中描述具体的部位、溃疡大小和数量、出血量等。26、留置尿管：在记录中以通畅、固定、脱出、堵塞等表示。27、患者意识的转变、瞳孔的变化案例：患者术后首次清醒

10:001.患者意识清呼之回应双侧瞳孔等大对光反射灵敏

2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态10:00患者意识处浅昏迷状态双侧瞳孔等大对光反射迟钝10:50经医生诊断，病人意识转为深度昏迷，双侧瞳孔左：右5:4对光反射消失。Ps：及时更改特护单意识、瞳孔处数值体温的描述10:00患者发热，通知医生，给予物理降温，持续监测体温变化每小时记录。10:301.患者体温恢复正常

2.患者体温稍有下降，持续给予物理降温

3.患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察病情变化10：00患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖密切观察。10:30患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。关于呕吐、排便的描述呕吐10：001.病人呕吐一次量多色正常，通知医生，给予处置。算出量。

2.（若医生未给予处置）病人呕吐一次，通知医生，密切观察病情变化10：30患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化。排便10:00病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理Ps：便的量多or少，是否成型，颜色正常or血性柏油样等。呕吐物颜色是否正常有无血性量多or少。抢救的描述10:00病人心率血压下降，通知医生，给予处置10:05病人呼吸心跳骤停，立即开始抢救，胸外按压。简易呼吸囊辅助呼吸，给予脑保护。血气分析。10:15病人血压、心率未测出。按压中。10:30持续抢救中，血压、心率未测出，心脏示波直线10:40抢救无效，临床死亡Ps：如有任何治疗用药书写在治疗用药上，如有任何检查及时添加，如有开胸及时记录。以实际情况为准。描述你看到的不要给予诊断！精确到分钟！危重患者护理记录包括内容-转入上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、大便量、痰量）、翻身体位内容：患者主因**以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车/留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分（压疮评分<18分告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护士签名。特护记录单的样本1.病人入院时的样本例如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径3mm,右侧直径3mm,等大等圆，对光发射存在。持续鼻导管吸氧2升/分，呼吸节律规整，心电示波：窦律。四肢皮温正常、无花斑。留置胃管长60cm，固定好，外接胃肠减压，引流出黄绿色胃内容物，给予口腔护理。留置尿管固定好，通畅，引流出黄色尿液，给予会阴擦洗。患者双上肢约束，约束带固定好，松紧适宜，可触及到桡动脉搏动。套管针于左前臂处，固定好，持续0.9%盐水30ml+亚宁定100mg/7ml/h静脉泵入，静点通畅，穿刺处无红肿外渗。更换体位，骶尾压红5cm*5cm，压之可褪色，给予涂抹赛肤润，美皮康保护。余皮肤完好。神经科医生查体，左上肢肌力II级，右上肢肌力IV级。新入院患者的首次书写1.入院样例例如：患者因车祸1小时伴意识不清由急救车平车入急诊抢救室。既往体健。现患者神志不清，昏迷状态，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均对光反应迟钝，四肢末梢凉。立即给予患者心电监护，心电示波窦律。遵医嘱给予鼻导管吸氧2升/分。抽血查xx(每一项都要具体）。建立静脉通路，留置套管针留置在左肘正中处，遵医嘱给予0.9%盐水500ml静脉500ml，每分钟70滴。压疮危险因素评分为18分，属于压疮的高危人群，告知家属有发生压疮的危险，我们采取的措施有哪些，家属表示理解并签字。翻身查看皮肤情况，全身多处擦伤，左眼眶於紫肿胀，为带入，家属确认签字。询问家属患者无过敏史，向家属行入科宣教。每次接班时的书写顺序转科样例：于13:30分由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg，于右手输液中，林格组500ml，林格60g，50滴/min，余200ml，入科后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项（交代的内容写清楚），并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。每次接班时的书写顺序.转科，手术等交接记录样例2例如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径3mm,右侧直径3mm,等大等圆，对光发射存在。持续鼻导管吸氧2升/分，呼吸节律规整，四肢皮温正常。留置胃管长60cm，固定好，外接胃肠减压，引流出黄绿色胃内容物，量为100ml。留置尿管固定好，通畅，引流出黄色尿液200ml。患者双上肢约束，约束带固定好，松紧适宜，可触及到桡动脉搏动。套管针于左前臂处，固定好，持续0.9%盐水250ml，静点通畅，观察穿刺处无红肿外渗。检查皮肤，骶尾压红5cm*5cm，压之可褪色，余皮肤完好。

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。特护记录单的样本3.输血的样例.输血记录的描述：记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。30分钟后