各类护理评估表的应用

各类护理评估的应用010203060504医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）日常生活活动能力评估（Barthel法）血管分级评估跌倒评估量表疼痛护理评估导管滑脱危险评估压疮危险评估（Norton）01日常生活活动能力评估（Barthel法）医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）目的

对确定患者能否独立及独力的程度、判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。日常生活活动能力评估评估对象所有新（转）入、手术后伤病员评估时间及原则：根据伤病员病情变化及专科特点随时评估，无病情变化时每一周评估一次分级标准完全自理>60；部分协助60～41依赖<402019日常生活活动能力评估日常生活活动能力的评定（Barthel指数分级法）日常活动项目自理部分自理与帮助大多数帮助依赖进食10500洗澡5000修饰：洗脸、刷牙、刮脸、梳头5000穿衣（包括系鞋带）10500控制大便10500控制小便10500用侧：包括拭净，整理衣裤，冲水10500床椅转移151050平地行走45米151050上下楼梯10500>60分完全自理；60-41分，有功能障碍，部分协助；<40分，有照顾依赖或完全依赖。02血管分级评估医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）血管分级评估

确定穿刺难度系数，指定穿刺操作人员，选择合适的穿刺工具，合理利用血管，提高穿刺成功率，减少并发症，做好静脉输液的穿刺管理目的血管分级评估评估对象：所有静脉治疗的伤病员评估后处理原则：1、0-1级2、2级3、3级评估时间：根据伤病员静脉治疗情况随时评估，治疗期间每周复评。0-1级：处理原则静脉治疗由护士执行2级：静脉治疗根据情况由护师执行或在护师指导下由护士执行3级：由工作5年以上护师执行或请示科室静脉小组组长，根据患者病情选择中心动脉导管穿刺、PICC等穿刺工具血管分级评估后处理原则浅静脉血管评估表评估内容0级1级2级3级成人部位手、足背皮下表浅粗静脉，前臂、腕部粗静脉手、足背皮下表浅中小静脉，前臂、腕部中静脉手、足背不清楚小静脉，指尖小静脉其他特殊部位不清晰小血管充盈静脉血管明显凸起于皮肤表面，其张力较大皮下见静脉血管略凸出皮肤浅静脉不充盈静脉塌陷脱水、休克等固定固定的粗静脉滑动中静脉滑动小静脉滑动细静脉触摸能摸到粗直静脉能摸到中小静脉能隐约触摸到静脉静脉触摸不清弹性柔软有弹性血管无发硬，部分血管变硬血管无发硬部分血管变硬血管变硬、静脉炎小儿手、足背皮下较充盈清晰静脉头额、颞部较清晰静脉头额、颞部不明显静脉不明显静脉03跌倒评估量表（Morse）医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）跌倒（Falls）：是指突发、不自主、非故意的体位变，倒在地上或更低的平面按照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》对“跌倒”的分类：跌倒包括：1）从一个平面至另一个平面的跌落2）同一平面的跌倒跌倒不包括：被别人加害或者故意自害坠床13Morse跌倒评估量表Morse跌倒评估量表

助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施，降低跌倒发生率。目的Morse跌倒评估量表评估对象：所有的住院伤病员分级标准：评分≥45有跌倒风险；＜45分跌倒无风险。得分越高，表示跌倒风险越大，总分125分。评估时间：根据伤病员病情变化及专科情况随时评估，病情稳定每周复评。Morse跌倒评估量表项目无有

跌倒史025

超过一个医学诊断015

行走辅助卧床休息、由护士照顾或不需要使用辅助工具：0使用拐杖、手杖、助行器：15扶靠家具行走：30静脉输液治疗020

步态正常或卧床休息不能活动：0双下肢虚弱乏力：10残疾或功能障碍：20认知状态正常或能量力而行：0认知障碍：15

说明：总分125分，评分≥45分确定为有跌到风险，＜45分为无跌到风险。得分越高，表示跌倒风险越大护理措施：①床头悬挂防跌倒警示标识；入院时向患者、家属、陪护介绍病室环境及安全设施；指导使用呼叫铃、勿跨越床栏下床；告知患者穿着合适的鞋及衣裤，活动时有人陪伴；确保病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥；清除病房、床旁及通道障碍物；将便器、助行器等摆放在患者容易取用的位置；按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置；告知患者有护士、家属、陪护协助下方可下床活动；加强床上生活护理，协助擦浴、进餐、床上洗发及二便处理，加强肌肉训练；指导患者渐进坐起、下床的方法，避免突然体位变化造成晕厥；②使用平车（轮椅）外出检查的患者应加上安全带及床栏。③病房物品损坏（床栏、呼叫铃、座椅等）及时维修。④其他：Morse跌倒评估量表04压疮危险评估(Norton)医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）Norton压疮危险评估

分辨压疮好发人群，采取干预措施，降低住院病人压疮发生率。目的Norton压疮危险评估病危、病重、卧床、低蛋白水肿、手术时间超过4小时以上及有潜在皮肤损伤危险的的住院伤病员评估对象：

根据伤病员病情变化及专科情况随时评估。病情稳定每周复评。评估时间：9-13分很高风险;14-18分较高风险;19-23分中等危险;24-25分有风险；分级标准：Norton压疮危险评估评

分4分3分2分1分年

龄小于10岁10-30岁30-60岁大于60岁皮肤状况一般鳞屑、干燥潮湿有伤口、过敏性皮损身体状况好一般不好极差精神状况清楚淡漠谵妄昏迷行走能力可走动别人帮助下可行走坐轮椅卧床活动能力行动自如轻微受限非常受限不能自主活动失禁情况无偶尔失禁经常性尿失禁大小便失禁基础病变无抵抗力低下、发烧、糖尿病多发性硬化、肥胖动脉闭塞依从性好一般较差差9-13分很高风险，14-18分较高风险，19-23分中等风险，24-25分有风险护理措施：1.评估压疮危险因素，设立高危警示标识（高热、突然病情变化卧床、转科、新入、告病重病危、低蛋白、低钠、全身水肿、使用呼吸机、严重缺氧等卧床的病人应引起高度重视）；保持床单位平整、干燥、无碎屑及皮肤清洁，保持病室温度适宜；卧床病人在病情允许的条件下，鼓励其在床上自主活动；长期卧床患者建立翻身卡，根据皮肤情况制定翻身时间并按时翻身记录；加强全身营养及支持疗法，积极纠正不良营养状态。Norton压疮危险评估护理措施：2.每日温水擦浴1—2次，擦洗时不可用力擦拭，不可用刺激性强的清洁剂；大小便失禁者，早期给予留置导尿，及时洗净肛周皮肤，涂上护臀粉、护臀霜或使用一次性造口袋；定时解压，使用正确有效的解压翻身动作，严禁拖、拉、拽等；使用解压辅助工具，如海绵衬垫、气垫床及身体受压部位专用垫（T型垫、U型垫、上肢垫、枕垫、腰垫）等；坐轮椅的患者可在足底放海绵垫，臀下软枕（垫），每15—20分钟变换重心1次，阻止患者长时间坐轮椅（2小时以上），在可能的情况下，让患者站立，行走10分钟；使用石膏、夹板、牵引的患者衬垫应松软合适，经常观察局部皮肤和肢端皮肤改变，以免肢端坏死。Norton压疮危险评估护理措施：3.一旦出现高危病人的皮肤破溃立即报告护士长进行正确创面处理，积极治疗并加强过程管理，班班交接并严格记录，必要时护理会诊。4.其他：评分≦25分者，需填写压疮上报表Norton压疮危险评估05导管滑脱危险评估医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）导管滑脱危险评估避免导管滑脱，降低科室不良事件发生率。目的评估对象所有带有导管的住院伤病员。评估时间及原则：根据导管留置情况随时评估，病情稳定每周复评。分级标准Ⅰ度评分＜8分，有发生导管滑脱的可能；Ⅱ度评分为8—12分，容易发生导管滑脱；Ⅲ度评分＞12分，随时会发生导管滑脱。2019导管滑脱危险评估导管滑脱危险评估项

目危险度项

目危险度年龄7岁以下2沟通一般，能理解170岁以上2差，不配合3精神焦虑2管道种类气管插管1恐惧2气管套管1烦燥3胃管3活动术后3天内3导尿管2行动不稳2胸腔引流管3偏瘫2术区引流管2使用助行器2中心静脉导管2不能自主活动1意识嗜睡2疼痛可耐受1朦胧2难以耐受3躁动3注：根据评分情况将导管滑脱危险度分为I度、II度、III度。I度评分<8分，有发生导管滑脱的可能；II度评分为8-12分，容易发生导管滑脱；III度评分>12分，随时会发生导管滑脱。护理措施：1.妥善固定，必要时使用约束带，经常巡视，防治管道脱出；使用警示标识，各班应床头交接管道的位置及通畅情况；对家属及病人进行置管安全教育，告知置管的目的及重要性，保持管道的功能位置，避免管道受压，翻身时注意勿牵拉；患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自拔。2.禁止陪护及家属自行调整或拔开中心静脉管、呼吸机管道、气管插管、气管套管等；禁止陪护及家属在护士不在场的情况下自行拔开呼吸机管道进行更换床单或清洗等工作。3.认真观察患者病情，做好生命体征监测，出现异常情况及时通知医生，并协助处理。4.其他：导管滑脱危险评估06疼痛护理评估记录表医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）疼痛护理评估记录表识别有疼痛伤病员，采取干预措施，降低或缓解疼痛。目的疼痛护理评估记录表睡眠情况：1.有影响“有”

2.无影响“无”干预措施：1.非药物疗法2.药物疗法评估频次：重度疼痛≧3次/天；中度疼痛≧2次/天；轻度疼痛≧1次/天；患者疼痛评分<3分可停止评估满意度：1.满意

2.不满意疼痛护理评估记录表无痛轻度疼痛：可能忍受正常生活睡眠中度疼痛：轻度影响睡眠，需用止痛药正常生活睡眠重度疼痛：干扰睡眠需用麻醉止痛剂剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴其它症状无法忍受：严重干扰睡眠伴其它症状或被动体位疼痛分值：无痛（0）轻