上消化道出血

上消化道出血2`

病例男，45岁，间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。查体：T：38.2℃，P110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及。问：该病人发生了什么？最可能的病因？主要的护理诊断？如何进行护理？上消化道出血的定义、常见病因上消化道出血的临床表现上消化道出血实验室及其他检查处理原则及急救措施及依据上消化道出血的常用护理诊断、措施及依据饮食护理原则、病情观察要点及再出血的判断结合典型病例制定完整护理计划三腔两囊管压迫止血期的护理健康指导教学目标教学目标上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变，胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。概念678十二指肠悬肌（十二指肠悬韧带，Treitz韧带)

十二指肠空肠曲上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。

概念病因上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病病因上消化道疾病：食管疾病121314病因上消化道疾病：胃十二指肠疾病消化性溃疡居消化道出血首位，年轻人好发。球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解。表现黑便、粪潜血阳性，量大可呕血。内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。16龛影17消化性溃疡腐蚀血管胃溃疡球部对吻性溃疡有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。18病因食管胃底静脉曲张破裂骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；胃底食道静脉曲张破裂出血20病因上消化道邻近器官或组织的疾病：肝、胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。22胆道出血病因：最常见十二指肠/胃溃疡Duodenal/GastricUlcer(50%)急性胃炎Acutegastritis(20%)食管静脉曲张OesophagealVarices

(5-10%)肿瘤Malignancy表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血和血象变化呕血/黑便：特征性表现出血的颜色出血速度、部位、时间头昏、心慌、乏力、血压下降重要临床表现24h出现体温调节中枢障碍38.5℃3-5天原因氮肾肠源性肠道吸收蛋白质↑轻度3-4天正常肾前性肾脏排泄↓轻度功能性肾性肾脏排泄↓明显时间长器质性评估要点咯血呕血病因支气管扩张症、原发性支气管肺癌、肺结核、肺炎、风心病等消化性溃疡、急性胃粘膜受损、肝硬化、胃癌等出血前驱症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心呕吐出血方式咯出呕出血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液血液颜色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红酸碱反应碱性酸性黑粪无，如咽下可有有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日出血后痰液性状常有血痰数日无血痰2.咯血与呕血鉴别25出血严重程度的评估：

出血量的估计：

1.

出血量5～10ml→粪隐血（＋）

2.出血量50～100ml→黑粪

3.胃内储积血量250～300ml→呕血

4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状

5.一次出血量>400ml～500ml→头昏、心慌、乏力

6.

短期出血量>1000ml—→周围循环衰竭表现26出血严重程度的临床分级：程度出血量(ml)Hb(g/L)脉搏(次/分)血压(mmHg)尿量主要症状轻度<500(全身总量的10%～15%)正常正常正常正常头晕、畏寒中度800～1000(全身总量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩晕、晕厥重度>1500(全身总量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿闭烦躁、意识模糊或昏迷、水肿27表现出血方式失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血和血象变化3～4小时以上才出现贫血24小时内网织红细胞升高出血后2～5小时白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常实验室检查及其他检查实验室检查：血常规、潜血试验、肝功能内镜检查：病因诊断的首选方法，出血后24-48h内进行。X线钡餐：出血已停止和病情基本稳定数天进行其他：核素、动脉造影30十二指肠球部溃疡出血31龛影32诊断排除消化道以外的出血因素排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等早期识别上消化道出血，及时进行直肠指诊。早期识别出血量估计确定病因和出血部位是否有继续出血诊断溃疡？肝硬化？急性胃粘膜病变？呕血→咯血？鼻衄？口腔？黑便→出血？食物？药物？上？下？便血→痔？上？下？休克→其他原因的休克？反复呕血、黑便增多、肠鸣音亢进循环衰竭表现补液后未改善RBC/HB下降，网织红上升BUN持续升高34与下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史块及排便异常或有呕血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛或绞痛,恶心下坠,欲排大便

出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血

便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀成形,无血块.多不成形,大量出血时可有血块治疗和护理一般治疗补充血容量止血胃内降温止血剂口服保护胃粘膜抑酸内镜下止血/手术胃底食管静脉曲张一般护理病情观察用药护理对症支持当Hb<70g/L,Bp<90mmHgNS、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量尽早输入全血，以恢复和维持血容量及有效循环输入量可根据估计的失血量来确定保持血红蛋白不低于90～100g／L肝硬化病人宜输鲜血（库存血含氨量高）如何护理？治疗和护理一般治疗补充血容量止血胃内降温止血剂口服保护胃粘膜抑酸内镜下止血/手术胃底食管静脉曲张一般护理病情观察用药护理对症支持去甲肾上腺素8mg+1000ml水凝血酶孟氏液P.O.或经胃管滴注入胃用于胃、十二指肠出血10-14℃冰水灌注治疗一般治疗补充血容量止血食管胃底静脉曲张出血药物三腔二囊管内镜止血手术非静脉曲张出血：抑酸药、内镜、手术、介入治疗药物三腔二囊管内镜止血手术收缩内脏血管，降低门脉压力血管加压素三甘氨酰赖氨酸加压素生长抑素：最常用严格控制滴速严密观察不良反应冠心病、高血压禁用治疗药物三腔二囊管内镜止血手术气囊－压迫止血三腔二囊管优点：止血确实缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(35～45mmHg)胃囊(50～70mmHg)不推荐作为首选治疗措施404243治疗药物三腔二囊管内镜止血手术①密切观察②定时做好口鼻清洁、湿润③床旁置备用管及换管用品，以便紧急换用④经常抽吸胃内容物，有鲜血及时通知医生，适当调整⑤经胃管冲洗胃腔，清除积血⑥病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给予适当调整⑦如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除⑧加压12-24h，放气、放松牵引15-30分钟⑨出血停止后保留管道观察24h插管前仔细检查，协助插管注气：胃囊150-200ml

食管囊100ml，分别标记固定，加压0.5Kg治疗和护理药物三腔二囊管内镜止血手术①观察24h无继续出血可拔管②口服石蜡油20-30ml，防止粘连③抽尽气体，拔管要缓慢轻巧④继续观察病情治疗药物三腔二囊管内镜止血手术硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎47优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定48

套扎治疗注射止血治疗49（图3-9-1）治疗和护理药物三腔二囊管内镜止血手术①出现休克，经处理无改善者。

②反复消化性溃疡大出血且间隔时间短。

③超过45岁的溃疡出血，量多，24h治疗无效。

④溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。

⑤食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，无腹水，肝功能良好者。

病例男，45岁，间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。查体：T：38.2℃，P110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及。主要护理诊断组织灌注量不足：与呕血、黑便致血容量减少有关活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关恐惧：与生命、健康受到威胁有关知识缺乏：缺乏疾病及防治知识

……53护理一般护理病情观察用药护理对症支持环境休息体位饮食心理晨间护理护理一般护理病情观察用药护理对症支持生命体征q0.5-1h24h出入量症状体征实验室检查是否有继续出血治疗和护理①反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色②黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进③周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定④红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高⑥门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止

56用药护理垂体后叶素不良反应主要是全身血管收缩所致的不良反应.可引起严重心脏并发症。用药后如出现心悸、胸闷、心率失常、腹痛、面色苍白、出汗等。应立即停药，并给硝酸甘油或硝酸异山梨酯片含服。奥曲肽药物不良反应轻，如恶心、腹泻、腹痛、偶有心悸、胸闷，但心电图无变化，虽然不良反应轻，仍应加强观察及时处理。

对症护理：气囊压迫止血的护理24h放气休息15分钟，再充气；一般压迫3～4天。定时抽吸胃管，观察有无出血。保持鼻腔黏膜清洁湿润。每日石腊油滴鼻3次出血停止后放气观察24小时，未再出血可拔管。拔管前让患者口服30ml石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。昏迷患者可将气囊放气后