2024年医保考评及奖惩制度模版（二篇）

第3页共3页2024年医保考评及奖惩制度模版医院基本医疗保险工作奖惩制度（试行）为深入贯彻医疗保险政策，优化医院医保工作管理，依据本院当前医保工作实际情况，特制定以下奖惩制度：一、门诊医生医保工作违规处理措施1.若用药与患者病情不符，或违反医保限定支付用药适应症，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，则相关药费全额由当事医生承担。2.医生未按规定核对医保病人信息，导致人、卡不符，被医保经办机构查实并扣款，相应费用全额由当事医生负责。3.违反医保规定，门诊配药未按急性病、慢性病及特殊病种规定的量进行，如超量开药、分解处方、分解就诊人次等，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，相关药费全额由当事医生承担。4.未按特殊病种相关规定执行，将非特殊病种项目纳入特殊病种报销范围，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，药费全额由当事医生承担，治疗、检查费由医生承担一定比例。5.医生推诿、拒诊参保患者，经患者投诉并查实，扣除当事医生一定金额作为处罚。6.医生采取不正当手段开药（如以药易药等），经医保经办机构查实并扣款，扣除当事医生处方金额的全部费用。7.将不属于医保报销范围的病人（如计划生育、孕期保健等）给予医保支付，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，相关药费全额由当事医生承担，治疗、检查费由医生承担一定比例。8.医生存在其他违反基本医疗保险规定的行为，经医保经办机构审核扣款且申诉无效，视情节严重程度，扣除一定比例的医疗费用。二、病区医生及科室医保工作违规处理措施1.医嘱记录缺失、有记录无对应收费或报告单、医嘱书写不规范、护理无记录等情况，每发现一例扣除科室一定金额。2.临时医嘱未按医保规定开具超量处方，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，相关药费全额由科室承担。3.诊断及病程记录与医保病人用药指征不符，或违反医保限定支付用药适应症，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，相关药费全额由科室承担。4.使用非医保范围内的自费药品及诊疗项目，未事先征得参保患者同意并签订相关自愿书，每例扣除科室一定金额。5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料或高值卫生材料，科室未按规定在病历上贴条码，每例扣除科室一定金额。6.出院带药未按规定执行，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，相关药费全额由科室承担。7.存在弄虚作假行为，如违规收治医保病人、将非医保项目列入医保支付范围等，经医保经办机构查实并扣款，扣除相关责任人一定比例的费用。8.不符合入院和重症监护病房标准、分解住院等情况，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，相关费用全额由科室承担。9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费、超范围检查治疗等，经医保经办机构审核确认并扣款且申诉无效，相关费用由科室承担一定比例。10.科室存在其他违反基本医疗保险规定的行为，经医保经办机构审核扣款，视情节严重程度，扣除一定比例的医疗费用。三、奖励措施1.每发现一例冒名顶替住院行为，经医保经办机构核实备案，给予一定金额的奖励。2.季度内每月医保月考核得分均在规定分以上者，奖励科室季度奖金。四、主要医保管理指标及奖惩药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等关键指标，未达到规定标准者，依据与各科室签订的医保管理责任书进行奖惩。五、制度执行与效力本制度自____年____月____日起正式执行。原制订的奖罚措施与本制度相冲突的，以本制度为准。2024年医保考评及奖惩制度模版（二）为更有效地实施医疗政策，提升医院医保工作的质量，鉴于当前医保工作的实际情况，特此制定以下考核奖惩制度：1.对于无医保的病人，如未获得其同意进行自费项目，每例将处以____元罚款。2.对于乙类药品和自费药品，如未事先取得病人同意并签字，每例罚款____元，同时需承担病人及医保中心无法报销或支付的费用。3.对于特殊检查和治疗，如未获得签字或在病程记录中未详细说明理由，且无检查报告单，每例罚款____元，同时需承担相关检查费用。4.药品费用占医疗总费用的比例不得超过____%，各科室设定的药物比例下，药品自付部分不得超过药品总费用的____%，超出标准者，每例罚款____元。5.严禁挂床住院和冒名顶替，违规者每例罚款____元。若科室能有效防止冒名顶替住院，每例将奖励____元。6.必须合理使用抗生素。滥用效果相似的药物，或同时使用两种及以上昂贵抗生素，每例罚款____元。7.出院带药需遵循医嘱，超标准带药的，每例罚款____元（出院带药标准：省医保____个品种，急性病不超过____天量，慢性病不超过____天量；市医保____个品种，急性病不超过____天量，慢性病不超过____天量）。8.未经医保办和省、市医保中心审批，擅自将意外伤害病人纳入医保的，每例罚款____元。9.所有内置材料需填写审批表并经医保办或医保中心审批，否则每例罚款____元，若医保中心拒付，科室需承担内置材料费用。10.住院病人满意度调查需达到____%以上，将奖励____元。11.将不属