2024年医保管理其他制度样本（四篇）

第3页共3页2024年医保管理其他制度样本一、参保人员门诊就诊流程1、参保者在我院就诊时，医务人员需核实其身份。如发现证件过期或已挂失，应及时扣留，并交由院医保办公室处理。2、指定诊断医师应根据参保人员的病情进行适当处理：1)若需门诊治疗，需使用医保卡和专用处方，遵循规定进行用药和治疗，并完成结算。2)若需住院，应开具入院证明。患者或家属持证明及IC卡至住院部办理手续，IC卡由住院部暂时保管。3)若病情复杂或治疗条件有限，无法确诊或治疗，需转诊或转院的，需由诊断医师申请，填写《转诊审批表》，并交医疗保险中心审批。二、参保人员住院治疗流程1、参保者住院时，需出示IC卡和诊断医师开具的入院证明，住院部工作人员核对无误后办理入院手续。患者需缴纳一定押金，出院时统一结算。2、诊断医师需严格遵守入院标准，秉持“因病收治”和“合理治疗”的原则，避免过度治疗或延迟出院。3、住院患者入院前已进行的检查，除必要项目外，住院期间不再重复进行。三、诊断医师应严格按照基本医疗保险用药目录开药，使用专用处方，并将诊断结果、药品使用及检查内容完整记录在病历中。四、诊断医师需根据病情合理用药，禁止开具过大、不必要、过期或提前日期的处方，不得滥用职权开具非治疗必需的药品或进行重复检查。如有违规，将严肃处理。五、首选使用甲类药品，如需使用乙类或目录外药品，需取得患者或家属的书面同意。否则，由此产生的费用由诊断医师承担。六、参保人员自费费用比例不得超过规定标准，超出部分由诊断医师自行承担。七、治疗过程中，应遵循先一般检查后特殊检查的原则。对急、危、重患者，可先进行检查治疗，两日内补办批准手续；一般患者需由诊断医师申请填写《参保人员特殊检查(治)审批表》，经医保办审核并报医保中心批准后进行。八、住院患者实行一日清单制，每日费用详细记录在清单上，诊断医师需提醒患者每日核对。如患者对费用有疑问，医生有责任详细解释，无法解释清楚的应及时反馈给医保办。九、医保办定期对住院患者进行查房，发现冒名顶替、挂床住院等现象，将通知患者办理出院手续，并追究诊断医师的连带责任，按照相关制度进行严肃处理。十、患者出院结算时，需持住院押金收据和病历至住院部办理。住院部工作人员需严格审核后方可办理。十一、医保办与医务科每月对参保人员住院病历进行审核，发现问题及时通知诊断医师，并按照医院规章制度进行处罚。十二、医保办每月约在指定日期将上月住院病历提交县医保中心审核。如医保中心发现问题进行罚款，罚款由相关诊断医师承担。同时，医院将对诊断医师处以两倍的罚款。十三、其他未尽事宜，参照医院相关规章制度执行。2024年医保管理其他制度样本（二）医保管理制度规范一、医保统筹外项目知情同意书书写管理制度1.因病施治原则：经治医师在处理参保病人时，需严格遵循因病施治的原则，优先选用基本医疗保险“三个目录”内的药品及诊疗项目。2.目录外项目使用程序：若因病情或医疗需要，确需使用“三个目录”外的药品或治疗项目，必须事先向患者或其家属充分说明情况，并征得其签字同意后，方可使用。同时，需详细填写《统筹外项目知情同意书》。3.知情同意书书写要求：该同意书内容必须完整，书写规范，项目准确无误，并由患者（或家属）及医务人员双方签字确认。该同意书作为重要医疗文件，需妥善装订并留存于住院病案中，纳入住院病案管理体系。二、医保医用耗材使用管理制度1.政策掌握：临床科室医务人员需全面了解并熟悉基本医疗保险医用耗材管理政策，明确限价耗材、分段累计报销标准以及高值耗材审批备案的相关政策和要求。2.耗材使用告知：在因医疗需要使用限价耗材或耗材累加费用超过分段自负起付线时，经治医务人员需清晰告知患者或其家属耗材的价格、性能、支付限价及自付比例，并获取其签字确认，同时填写《统筹外项目使用知情同意书》。3.同意书办理与签字：若因使用特殊高价耗材超出起付线，需由经治医师具体办理并签字；若仅因使用常规一般性耗材超限价或超起付线，亦可由护理人员办理并签字。4.库存管理：临床业务科室需实时掌握本部门医用耗材库存情况，确保备有不超过限价的基本型医用耗材供参保病人选择使用。三、医保单病种结算制度1.单病种识别：经治医师需熟悉医保单病种目录，根据疾病名称及治疗方式准确判断是否为单病种病例，并在登记表上明确标注“单病种病例”或“非单病种病例”。2.管理变更与退出：对于纳入单病种管理的病例，若因治疗方式变化或其他原因需退出单病种管理的，经治医师需填写《单病种管理变更（退出）备案表》。3.费用控制：对于纳入单病种管理的病例，需严格遵循临床路径操作，规范收费，确保医疗费用控制在定额标准以内。4.管理与推广：应高度重视医保单病种管理工作，不断拓展单病种结算的种类和数量。对于单病种结算的病例，医保资金需单独核算，不占用科室资金指标。四、医保稽查稽核应对制度1.重视稽查工作：全院各相关科室均需高度重视医保管理部门的稽查稽核工作，积极做好迎接监督检查的准备。2.配合检查：在稽查人员出示证件或亮明身份后，科室人员需积极迎接并配合检查，如实回答问询内容，并按要求确认签名。3.检查情况报告：被检查科室需将检查情况书面报告至院医保科。4.问题整改与落实：医保科需对检查情况进行汇总分析，积极做好反馈沟通与协调工作，并对查处的问题进行督导整改与落实。2024年医保管理其他制度样本（三）一、参保人员门诊就诊流程1、参保者在我院就诊时，医务人员需核实其身份。如发现证件过期或已挂失，应及时扣留，并交由院医保办公室处理。2、指定诊断医师应根据参保人员的病情进行适当处理：1)若需门诊治疗，需使用医保卡和专用处方，遵循规定进行用药和治疗，并完成结算。2)若需住院，应开具入院证明。患者或家属持证明及IC卡至住院部办理手续，IC卡由住院部暂时保管。3)若病情复杂或治疗条件有限，无法确诊或治疗，需转诊或转院的，需由诊断医师申请，填写《转诊审批表》，并交医疗保险中心审批。二、参保人员住院治疗流程1、参保者住院时，需出示IC卡和诊断医师开具的入院证明，住院部工作人员核对无误后办理入院手续。患者需缴纳一定押金，出院时统一结算。2、诊断医师需严格遵守入院标准，秉持“因病收治”和“合理治疗”的原则，避免过度治疗或延迟出院。3、住院患者入院前已进行的检查，除必要项目外，住院期间不再重复进行。三、诊断医师应严格按照基本医疗保险用药目录开药，使用专用处方，并将诊断结果、药品使用及检查内容完整记录在病历中。四、诊断医师需根据病情合理用药，禁止开具过大、不必要、过期或提前日期的处方，不得滥用职权开具非治疗必需的药品或进行重复检查。如有违规，将严肃处理。五、首选使用甲类药品，如需使用乙类或目录外药品，需取得患者或家属的书面同意。否则，由此产生的费用由诊断医师承担。六、参保人员自费费用不得超过规定比例，超出部分由诊断医师自行承担。七、治疗参保人员时，应遵循先一般检查后特殊检查的顺序。紧急情况下可先进行特殊检查治疗，两日内补办批准手续；一般患者需由诊断医师申请填写审批表，经医保办审核并报医保中心批准后进行。八、住院患者实行一日清单制度，每日费用详细记录，诊断医师需提醒患者每日核对。如有疑问，医生有责任详细解释，无法解释清楚的应及时反馈给医保办。九、医保办定期对住院患者进行查房，发现冒名顶替、挂床住院等现象，将通知患者办理出院手续，并追究诊断医师的连带责任，依法依规严肃处理。十、住院患者出院结算时，需持押金收据和病历至住院部办理。工作人员严格审核后方可办理。十一、医保办与医务科每月对参保人员住院病历进行审核，发现问题及时通知诊断医师，并按照医院规定进行处罚。十二、医保办每月约在指定日期将上月住院病历提交县医保中心审核。如被罚款，相关诊断医师需承担罚款，同时医院将对其处以双倍罚款。十三、参保人员住院的其他具体事项参照医院相关规章制度执行。2024年医保管理其他制度样本（四）医保定点药店管理制度为规范城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理，确保药品质量，提升服务质量，更好地服务于全市参保人员，本药房特制定以下管理制度：一、药品质量保证1.本药房所经营的药品必须严格遵守国家规定的药品质量标准，严禁销售假冒伪劣药品。2.所有购进的药品必须从具备合法经营（生产）资格的企业采购，严禁从非法渠道购进药品。购进业务需经质管员审查，并由负责人审核批准后执行。3.严格把控购进药品的验收环节，确保每个进入药房的药品均经过质量验收员的验收签字后，方可上架销售。4.定期对在柜、在架陈列的药品进行质量养护检查，由质量养护员每月底进行一次全面的外观质量检查。一旦发现质量疑问或存在质量问题的药品，应立即停止销售，并及时报告质量管理员进行复查处理。二、执行国家政策，确保药品供应1.严格遵守国家物价政策，根据药品购进成本及市场调查价格，合理制定销售价格，并实行明码标价，确保公平交易。同时，确保现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。2.积极组织货源，努力满足参保人员的用药需求。一旦发现药品短缺，应及时补充，确保药品供应的及时性。三、严格药房工作管理制度1.药房工作人员应严格遵守上下班时间，坚守工作岗位。统一着装，微笑服务，热情接待顾客。对顾客提出的问题应耐心解答，严禁与顾客发生争吵，确保文明服务。四、药品分类管理1.严格按照药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作。确保药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列。2.严格处方药和非处方药的销售管理。处方药必须凭医师处方销售，并做好审核、调配和处方保存工作。非处方药应正确、合理地向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量及注意事项等。五、帐务管理1.严格执行医保基本药品目录的品种范围，严禁将不在医保范围之内的营养保健品纳入刷卡购药范围。2.做好参保人员购药和分类台帐记录工作。职工每次刷卡购药应提