工程质量安全监督台账

目录

序号资料名称页码

1建设工程项目质量安全监督委派通知单

2工程质量监督工作方案

3工程安全监督工作方案

4施工企业项目经理部组建文件

5施工项目部关键岗位人员证件

6监理公司项目监理部组建文件

7现场监理部关键岗位人员证件

8工程中标通知书

9施工图审查备案表

10图纸会审纪要

11项目开工安全条件审查及施工许可证督办函

12项目开工安全生产条件审查结论

13规划许可证

14施工许可证

15工程质量保证体系审查表

16施工现场质量治理检查记录

17安全防护、文明施工措施监控四方协议

18项目安全防护、文明施工措施使用

19施工组织设计及专项工程施工方案审批记录地

序号资料名称页码

20监理规划审批记录

21监理实施细则审批记录

22外脚手架及高大摸板支撑架施工方案审批记录

23暂时用电施工方案审批记录

24起重机械安拆方案（吊装方案）审批记录

25危险性教大的分部分项工程施工方案审批及专家论证审查记录

26安全监理实施细则

27项目重大危险源名录

28超规模危险性教大的分部分项工程清单申报表

29建设工程安全监督交底纪要

30脚手架搭设安全监督交底记录

31施工暂时用电及小型机械设备安全技术交底纪要

32起重机械安全技术底纪要

33临边防护、高处作业及文明施工技术交底纪要

34起重机械安全治理登记表

35起重机械设备产权备案及使用登记证明

36其他特种作业人员上岗证

37特重作业人员上岗证汇总表

38专项方案审批汇总表

39总包单位工程安全生产保证体系审查表

40监理安全生产保证体系审查表

序号资料名称页码

41基础分部分包单位安全生产保证体系审查表

42基础分部分承包安全条件审查表

43预拌混凝土生产单位资质及其试验室资质

44桩基、地基检测情形登记表

45地基（桩基）基础检测方案

46工程地基验槽监督记录

47地基质量验收记录

48桩基验收申请报告

49基桩工程质量验收记录

50桩基工程质量验收情形监督记录

51工程隐藏验收记录及重点部位抽查统计表

52基础分部混凝土结构实体检测方案及报告

53地基与基础分部工程质量验收意见

54工程质量安全验收条件审查情形一次性告知单

55地基与基础（规划验线）质量安全验收申请报告

56基础阶段建筑施工现场安全质量标准化阶段性评定表

57地基与基础分部质量安全验收条件审核表

58地基与基础分部工程质量验收情形监督记录表

59基础工程质量验收记录

60地基与基础分部工程验收意见回复

61深基坑及支护检查记录

序号资料名称页码

62建筑起重机械设备和自升架设施及临建设施检查验收记录

63暂时用电及小型机具检查验收记录

64安全防护设施检查验收记录

65双排落地式钢管脚手架首步搭设检查验收记录

66高大模板支撑架设检查验收记录

67模板支撑架搭设检查验收记录

68型钢悬挑钢管脚手架首步搭设及预埋型钢检查验收记录

69工程隐藏验收记录及重点部位抽查统计表

70预拌混凝土生产单位资质及其实验室资质证书（主体）

71混凝土预制构件生产单位资质证书

72预制构件进场验收记录

73主体分部混凝土结构实体检测方案及报告、小直径钢筋现场监督抽查记

录

74主体工程分部工程质量验收意见

75主体阶段建筑施工现场安全质量标准化阶段性评定表

76主体结构分部工程质量安全验收申请报告

77工程质量安全验收条件审查情形一次性告知单

78主体工程质量安全验收条件审核表

79主体工程质量验收记录

80主体分部工程质量验收情形监督记录表

81主体验收意见回复

82（网架）钢结构（子）分部工程质量验收记录

序号资料名称页码

83幕墙（子）分部工程质量验收记录

84装饰分包单位安全生产保证体系审查表

85装饰工程分包安全生产条件审查表

86建筑工程节能竣工验收申请报告

87建筑工程节能监理质量评估报告

88建筑工程节能设计评判报告

89建筑节能工程质量控制资料审查意见表

90建筑节能实体检测方案及报告

91建筑节能现场检查记录表

92建筑节能分部工程验收申请报告

93建筑节能分部工程质量验收表

94分部工程质量验收意见

95分部工程质量验收意见

96建筑装饰装修分部工程质量验收记录

97建筑给水、排水及采暖（子）分部工程验收记录

98建筑电气分部工程验收记录

99通风与空调分部工程质量验收记录

100智能建筑分部工程质量验收记录

101住宅工程质量分户验收意见汇总

102施工单位施工质量验收申请报告

103勘察单位工程质量检查报告

序号资料名称页码

104设计单位工程质量报告

105监理单位工程质量评估报告

106建设单位工程竣工验收申请报告

107工程竣工验收组成员名单

108验收组制定的验收方案

109装饰阶段建筑施工现场安全质量标准化阶段性评定表

110单位（子单位）工程竣工初验意见

111单位（子单位）工程竣工验收质量安全资料审查表

112竣工工程质量安全验收条件审查报告

113单位（子单位）工程质量竣工验收会议记录

114单位（子单位）工程竣工验收整改回复意见

115单位（子单位）工程质量控制资料核查记录

116单位（子单位）工程安全和功能检验核查及主要功能抽查记录

117单位（子单位）工程观感质量检查记录

118消防验收意见

119规划验收意见

120电梯验收合格证

121室内环境检测合格报告

122水电检测合格报告

123钢筋、钢筋连接、混凝土、砂孚、水泥、砖等材料试验汇总评定表

124单位工程竣工验收监督记录表

序号资料名称页码

125监督检查通知

126监督检查通知回复

127监督检查通知

128监督检查通知回复

129工程质量安全事故记录表

130工程质量安全事故记录表

131质量安全监督检查汇总表

132质量安全监督检查汇总表

建设工程项目质量安全监督委派通知单

永建质安监字第号，签发人

永州市同天房地产开发有限责任公司（建设单位）

根据报监登记，由我站对你单位筹建的

___________________________________工程实行质量（口八安全

（□）监督。该工程由同志担任监督组长，担任质

量监督工程师，对工程质量及模板支撑（口）进行监督:、担

任安全监督工程师；对脚手架、临边防护、文明施工进行安全监督;

对暂时用电、机械起重设备、深基坑及支护进行监督。

特此通知

联系电话___________

监督机构（章）

年月日

同天家居生活广场工程

质量监督工作方案

（粘贴复印件）

同天家居生活广场工程

安全监督工作方案

（粘贴复印件）

同天家居生活广场工程

安全监督工作方案

（粘贴复印件）

施工企业项目经理部组建文件

（粘贴文件）

施工项目部关键岗位人员证件

（粘贴建造证书、技术负责人职称证书、

施工员证、安全员证、资料员证等复印件）

（施工、监理单位签章确认）

监理公司项目经理部组建文件

（粘贴原件）

现场监理部关键岗位人员证件

（粘贴总监理工程师、专业监理工程师及见证员等证件复印件）

（建设单位签章确认）

工程中标通知书

（粘贴复印件）

（建设单位签章确认）

施工图审查备案表

（粘贴复印件，内容另附）

（建设单位签章确认）

图纸会审记录

（粘贴复印件）

项目开工安全条件审查及施工许可证督办函

（粘贴）

项目开工安全生产条件审查结论

（粘贴复印件、建设单位签章确认）

施工许可证

（粘贴缩小的复印件及施工许可证催办函）

（建设单位签章确认）

规划许可证

（粘贴缩小的复印件）

（建设单位签章确认）

工程质量保证体系审查表

建设单位永州市同天房地产开发有限责任公司建设项目法人代表龙春明技术负责人廖东旭

专业

职务姓名证书号职务姓名专业职称证书号

职称

施项目经理

夏宁博建筑师00613777施工员李明助工10101100004

工（建造师）

B080730113000000湘建安C【2010】

单技术负责人刘勇邦工程师安全员苏东亮助工

09110000163

位

专职质检员蒋德亮工程师11403060103

质量责任制度基本健全

材料检测单位名称检测单位资质编号计量认证证书编号

监理单位审查

意见总监理工程师签字盖章

职务姓名专业职称证书号职务姓名专业职称证书号

项目总监唐路华工程师43004073暖气、电气监理工程师

机工程师监工字

监刘光辉安全监理工程师

构第99191

理

单土建监理工程师监工字第湘监培

单于万国监理员毛文助工

位工程师L04035707-04-221

位

湘监培

见证取样员唐帅助工

07-04-223

质量责任制度基本健全

专业

职务姓名专业职称证书号职务姓名证书号

勘职称

察勘察项目勘察技术

设负责人负责人

计设计项目设计结构

单负责人负责人

位质量责任

制度

建设单位审查

建设单位技术负责人签字盖章

意见

监

督

工

程

师

审

查监督科：

意

见

施工现场质量管理检查记录

工程名称：同天家居生活广场

序号检查项目实施情形

1质量保证体系治理制度基本符合要求

2主要专业工种操作上岗证书基本符合要求

3分包单位资质和治理基本符合要求

4施工组织设计及施工方案审批基本符合要求

5施工现场技术标准配备情形基本符合要求

6现场混凝土、砂浆计量措施基本符合要求

7现场材料、设备存放和治理基本符合要求

8预制构件生产厂家资质

9商品混凝土生产厂家资质审查

基础施工阶段

总监理工程师：年月日

检

查

结

论主体施工阶段总监理工程师：年月日

装饰施工阶段

总监理工程师：年月日

本检查记录由总监在每次项目开工之处，主体施工，及装修工程中各一次，工程规模大时，可增加次数

安全防护'文明施工措施费监控四方协议

（粘贴复印件、建设单位签章确认）

项目安全防护'文明施工措施费使用计划

（粘贴复印件）

施工组织设计及专项工程施工方案审批记录

（粘贴审批页原件，内容另附）

监理规划审批记录

（粘贴审批页原件，内容另附）

监理实施细则审批记录

（粘贴审批页原件，内容另附）

外脚手架及高大模板支撑施工方案审批记录

（粘贴审批页原件及按规定组织专家议证审查页原件）

临时用电施工方案审批记录

（粘贴审批页原件及按规定组织专家论证审查页原件）

起重机械安拆方案（吊装方案）审批记录

（粘贴审批页原件及按规定组织专家议论审查页原件）

危险性较大的分部分项工程施工方案审批及专家论证审查记录

（粘贴审批页原件及按规定组织专家论证审查页原件）

安全监理实施细则

（粘贴审批页）

项目重大危险源名录

是否超过一

类别名录内容识别检验存在部位定规模

1、开挖深度超过3M（含3M）但地

质条件和周边环境复杂的基坑

（槽）支护、降水工程

2、开挖深度超过3M（含3M）的基

坑（槽）的土方开挖工程

3、各类工具式模板工程：包括大模

危板、滑板、爬模、飞模等工程

4、混凝土水平构件模板支撑工程：

险

搭设高度5M及以上；搭设高度

性10KN/M2及以上；集中线荷载

15KN/M2以上；高度大于支撑水平

较投影宽度且相对独立无联系构件的

混凝土模板支撑工程

大

5、承重支撑体系；用于钢结构安装

的等满堂支撑体系

6、采用起重机械进行安装的工程以

分及起重机械设备自身的安装、拆卸

8、搭设高度24M及以上的落地式钢

部

管脚手架工程

分9、附着式整体和分片提升脚手架工

程

项10、悬挑式脚手架工程

11、吊篮脚手架工程

工12、自制卸料平台、移动操作平台

程13新型及异型脚手架工程

14、建筑物、构筑物拆除工程以及

采用爆破朝、拆除的工程

15建筑幕墙安装工程以及钢结构、

网架和索膜结构安装工程

16、人工挖孔桩工程以及地下暗挖、

顶管及水下作业工程

是否超过

类别名录内容识别检验存在部位

一定规模

17、顶应力工程

18、采用新技术、新工艺、新材料、

新设备及尚无相关技术标准的危险

性较大的分部分项工程

19、其他

1、在堆放与搬（吊）运等过程中可

能发生高处附落、堆放散落等情形的

工程材料、构（配）件等

2、施工现场易燃易爆、有毒有害物

品的搬去、储存和使用

3、施工现场暂时设施的搭设、使用、

拆除

4、施工现场及毗邻周边存在的高压

线、高墙、边坡、基坑、沟壑、建（构）

筑物、地下管网等

5、施工现场及周边的通道和人员密

集场所

6、施工现场的防火、防毒治理

7、施工现场的堆载、暂时开挖、抗

浮等引起的不安全因素

8、经论证确认或设计单位交底中明

确的其他作业性强、工艺复杂、危险

性大、交叉作业等有可能导致生产安

全事故的施工部位或作业活动；大

风、高温、冰冷、汛期等其他潜大的

有可能导致施工现场生产安全事故

的因素（包括外部环境等诱因）

9、其他

施工单位

确认意见项目负责人：年月日

监理单位

确认意见专业监理工程师：年月日

注：1、涉及被抽查工程的重大危险源名录内容由施工单位、监理单位共同识别确认上报监督机构

2、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案应按规定组织专家论证

超规模危险性较大的分部分项工程清单申报表

工程名称：同天家居生活广场

序号超规模危险性较大的分部分项工程目录本工程是否存在

开挖深度超过5M或开挖深度虽未超过5M,但地质条件和周围环境

1是口否口

复杂，或影响毗邻建筑安全的基坑（槽）支护、降水工程

2各类工具式模板支撑工程：包裹滑板、爬模、飞模等是口否口

混凝土模板支撑工程：搭设高度8M及以上；搭设高度18M及以上，

3是口否口

施工总荷载15KN/M及以上；集中线荷载20KN/M及以上

承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承担单点集中荷

4是口否口

载700Kg以上

采用非常规起重设备、方法且单件起吊重量在100KN及以上的起重

5是口否口

吊装工程

起重量300KN及以上的起重设备安装工程；高度200M及以上的内

6是口否口

爬起重设备的拆除工程

7搭设高度50M及以上落地式钢管脚手架工程是口否口

8提升高度150及以上附着式整体和分片提升脚手架工程是口否口

9架体高度20M及以上悬挑式脚手架工程是口否口

10采用爆破拆除的工程是口否口

码头、桥梁、高架、烟、水搭或拆除中容易引起有毒有害气（液）

11是口否口

体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特别建、构筑物的拆除工程

可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施、或其它建、构筑物安

12是口否口

全的拆除工程

文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范畴的拆除工

13是口否口

程

14施工高度50M及以上的建筑幕墙安装工程是口否口

跨度大于36M有以上的钢结构安装工程；跨度大于60M及以上的网

15是口否口

架和索膜结构安装工程

16开挖深度超过16M的人工挖孔桩工程是口否口

17地下暗暗挖工程、顶管工程、水下作业工程是口否口

采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险

18是口否口

性较大的分部分项工程

19其它是口否口

施工单位

企业技术负责人：（章）年月日

确认意见

监理单位

确认意见总监理工程师：年月日

监督组意见监督组长：年月日

注：此表应报安全监督机构。

建设工程安全监督交底记录

工程名称：同天家居生活广场、楼填表日期

一1#2#

到施工单位湖南省永州市第五工程有限责任公司

会

各

面建设单位永州市同天房地产开发有限责任公司

人

员监理单位湖南天福项目治理有限责任公司

交、底安监员

交底内容：

本工程已办理施工安全监督登记手续，省、市有关建设工程安全治理规定及本工程具体情

形，特对本工程监督作如下交底；

一、对各反安全责任主体的要求

（一）对建设单位的要求

工程报建手续应齐全，提供真实、准确、完整的建设工程各个环节所需的基础资料，不得

对勘察、设计、施工、监理单位提出来符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定

的要求，不得压缩合同约定的工期，不得明示或暗示施工单位购买、租凭、使用不符合安全

施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。应提供建设工程

安全作业环境及安全施工措施所需要费用。

（二）对勘察设计单位的要求

1、应按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察、设计；

2、勘察单位在作业时，应当严格执行操作规程；

3、设计单位应对涉及施工安全的重要部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事

故提出指导意见；

4、采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特别结构的建设工程，设计单位应在设计中

提出保证施工作业人员安全和预防安全事故的措施建议。

（三）对监理单位的要求

1、应对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查；

2、对工程各阶段进行施工安全评判，切实反映施工安全达标情形；

3、发觉安全事故隐患应及时要求施工单位整改或者暂时停工施工；

4、施工单位拒不整改或者不停止施工，应及时向有关主管不部门报告；

5、应依据法律、法规和工程建设强制性标准事实监理。

（四）对施工单位的要求

1、应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规模和操作规

程，保证本单位安全生产条件所需要资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全

检查，并作为安全检查记录：

2、对危险性较大的作业项目我应编制专项安全施工组织设计，按程序审批；并检查验收，

否则不得投入使用或转入下道工序；

3、对新的工人进行三级安全教育，未接受安全教育和考试不和格者不答应上岗；

4、建设工程施工前施工单位负责项目治理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施

工作业班组，作业人员作出详细说明：

5、列人建设工程概算的安全作业环境及安全措施所需费用，应当用于施工安全防护用具及

设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，不得坐他用。

6、应设立安全生产治理机构，配备专职安全生产挂表那里人员，现场的危险部位应设置明

显的安全警标志，应按照国家有关规定在施工现场设置消防通道、消防水源、配备消防设施

和灭火器材；

7、施工现场暂时搭设的建筑物应当符合安全使用要求，不得在尚未竣工的建筑物内设置员

工集体宿舍；

8、安全防护用具、机械设备、施工机具及配件在进入施工现场前应经检查，未经查验或者

查验不合格的不得投入使用。不得使用未体会收或者不合格的施工起重机械和整体提升脚手

架、模板等自升式架设设施。应托付具有相应资质的单位承担施工现场安装、拆卸施工起重

机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施；

9、应当为施工现场从事危险从业的人员办理意外伤害保险；

10、应制定施工现场生产安全事故应急救援预案，建立应急救援组织或配备应急救援人员，

配备救援器材、设备，并定期组织演练。

（二）对本工程其他施工要求：［详见附（一）（二）（三）（四）］

（附一）脚手架搭设安全监督交底纪要

交底人：

接受交底人:

年月日

（附二）施工暂时用电及小型机械设备监督交底纪要

交底人:

接受交底人:

年月日

（附三）起重机械安全监督交底纪要

交底人：

接受交底人：

年月日

（附四）临边防护'高处作业及文明施工监督交底纪要

交底人:

接受交底人:

年月日

起重机械安全治理登记表

工程名称：同天家居生活广场

序号设备名称及型号安装部位产权备案登记检测情形使用登记情形

填表人:复核人:

起重机械设备产权备案及使用登记证明

（粘贴复印件）

其他特种作业人员上岗证

（粘贴复印件）

（监理单位签章确认）

特种作业人员上岗证汇总表

施工阶段：____________

序号工种姓名上岗证编号

监理单位检查意见

专业监理工程师：

年月日

注：本表分基础、主体、装饰三个阶段填写

专项方案审批汇总表

序号方案名称审批时间备注

填表人：复核人：

总包单位工程安全生产保证体系审查表

施工阶段：时间:

施工单位湖南省永州市第五工程有限责任公司

安全资质等级证书

安全生产许可证编号

姓名企业安全姓名

企业法人生产责任

证书编号人A证书编号

姓名专职安全姓名

项目经理

B证书编号员C证书编号

姓名专职安全姓名

专职安全员员

C证书编号C书编号

施工暂时用姓名起重机械姓名

电安全分之安全责任

人证书编号人证书编号

脚手架及临姓名

边洞口安全

责任人证书编号

监理审查意见

总监：

监督机构审查意

见

监督组长：

注：本表分基础、主体、装饰三个阶段填写

监理安全生产保证体系审查表

施工阶段审查时间

总监姓名证书编号

施工暂时用电监

理安全责任人姓名证书编号

机械设备监理安

全责任人姓名证书编号

脚手架及临边洞

口防护监理安全

责任人姓名证书编号

监理单位意见

总监理工程师：

监督机构

审查意见

监督组长:

注：本表分基础、主体、装饰三个阶段填写

基础分部分包单位单位安全生产保证体系审查表

湖南省永州市第

施工单位五工程有限责任分包内容

公司

资质证书安全生产许可证号

项目负责人夏宁博B证

安全员苏东凫C证

安全员苏东灵C证

监理审查意见

总监：年月日

施工单位分包内容

资质证书安全生产许可证号

项目负责人夏宁博B证

安全员苏东灵C证

安全员苏东灵C证

监理审查意见

总监：年月日

基础分部工程分包安全条件审查表

分包单位名称分包内容

总包单

序号审查内容

位意见

1企业资质和安全生产许可证，相关人员资格条件

是否建立了分包专项工程的安全生产责任制度和安全

2

生产保证体系，能满足要求

分包专项工种施工安全使用句品配置是否符合要求

3

分包专项工种施工方案是否按规定编审，编审人员资

4格条件是否符合要求；方案是否达到要求

分包专项工程安全生产保证措施是否按规章编审，编

5

审人员资格条件是否符合要求

分包专项工程施工现场重大危险源泉是否得到辨别和

6

标识

分包专项工程施工安全防护用具、用品、机械设备、

施工机具及配件的检查、修理和保养以及相应资料归

7

档的制度建立和落实情形；取得的生产、检验（测）

等相应证书情形

分包专项工程施工可能能造成损害的毗邻建筑物、构

8筑物和地下管线等的专项防护措施是否按规定编审和

落实，编审人员资格条件是否符合要求

总包

施工

单位

项目负责人：年月日

监理

单位

总监：年月日

注：对危险性较大的专项工程和建设单位直接发包的分项工程按湘建建

[2006]78号文表格执行

预拌混凝土生产单位资质和其试验室资质

（粘贴复印件）

（监理单位签章确认）

桩基'地基检测情形登记表

永州市同天房地产开发

工程名称同天家居生活广场建设单位

有限责任公司

湖南省永州市第五工

施工单位开工日期

程有限责任公司

检测单位桩基类型及数量

持力层土质试验时间

深层载荷板试验情形

低应变动测情形

抽芯检查情形

静载试验情形

地基轻便触探情形

监督工程师：

监督小组审核意见监督组组长：

年月日

地基（桩基）基础检测方案

（粘贴原件）

注：1、工程监督通知包括监督人员签发的整改、停工及工作联系单等；2、

工程监督通知应按时间先后顺序粘贴。

工程地基验槽监督记录

参建设单位永州市同天房地产开发有限责任公司

加勘察单位湖南永固勘察有限公司

人设计单位暨南大学建筑设计研究院

员监理单位湖南天福项目治理有限公司

施工单位湖南省永州市第五工程有限责任公司

勘

察

单

位

意

见

监

理

单

位

意

见

设

计

单

位

意

见

地

基

检

测

情

况

监督意见

监督工程师：

监督组组长：

年月日

基础工程质量验收记录

（或粘贴原件）

施工单位：江华县建筑安装公司

工程名称：圣景花园4#楼收日期：年月日

一、基本情形：

该建筑物为层结构类型为结构，基础形式为基础，碎为Co混凝土垫层

为C混凝土，所以钢筋为级钢。本工程基础碎试块共组，经检验全部合格，钢

筋抗拉试验组，经检验全部合格，水泥复检组，经检验全部合格。经自检基础工

程全部满足规范要求，自评合格。请上级各部门给予验收。

二、主控项目及控制（保证）资料核查情形：

三、一样项目及地基较便触探检测情形：

四、验收意见：

参加验收人员形成一致意见：同意该单位工程的基础工程验收，

答应进入下到工序施工，质量等级暂定___________O

参加验收单位名称签认验收意见签认责任人签名

勘察：

设计：

施工：江华县建筑安装公司

监理：永南建筑设计院

建设：江华县圣源地产开发有限

公司

注：1、基本情形应用说明该工程地质勘察点间距、深度。以及地基吃持力层

下卧层岩土的物理力学性能；

2、地基验槽情形应用说明开挖时间和槽底最高、最底标高及宽度，实测

地耐力等情形是否符合设计要求。

监督站监督验收人员签字：

监理（建设单位章）

年月日

桩基验收申请报告

建设单位工程名称

施工单位监理单位

桩基施工单位桩基类/数量

施工单

位检查意见项目经理：

公章

年月日

监理单

总监或专业监理工程师：

位意见

公章

年月日

建设单位意

见

建设单位项目负责人：

公章

麻

资料

核查审核人：

质量桩基

审

站检测

意

核情形

此

用及结

论审核人：

审核

监督工程师：

意见

监督组组长：

年月日

基桩工程质量验收记录

施工单位：湖南省永州市第五工程有限责任公司

工程名称：同天家居生活广场验收日期：年月日

一、基本情形：

二、主控项目及控制（保证）资料审查情形：

三、一样项目及桩移基偏差等检查情形：

四、验收意见：

参加验收人员形成一致意见：同意该单位工程的基础工程验收，答

应进入下道工序施工，质量登记暂定____________O

参加验收单位名称签认验收意见签认责任人签名

勘察：湖南永固工程

勘察后限公司

设计：暨南大学建筑

设计研究院

施工：湖南省永州市

第五工程有限责任

公司

监理：湖南天福项目

治理有限公司

建设：永州市同天房

地产开发有限公司

注：1、基本情形应用说明该工程地质勘察点间距、深度，桩的设计承载性状、

成桩方法、桩径、桩长、混凝土强度等级以及要求进入的持力层深度。2、保

证项目及保证资料应重点核查每根桩的施工记录，如人工挖孔的地质柱状图

或其他成孔的最后3阵每阵10锤的贯入度和落锤高度或最后两个两分钟的贯

入度，以及混凝土的质量控制、试块留置、弃系数测算等记录和静载、动测

等测试情形是否真实、完整、齐全。

监督站监督验收人员签字：

监理（建设单位章）：

年月日

桩基工程质量验收情形监督记录表

工程同天家居生活广场施工湖南省永州市第五工程有限责任公司

名称单位

验收桩基

日期类型

建设单位永州市同天房地产开发有限责任公司

参勘察单位湖南永固工程勘察有限公司

加设计单位暨南大学建筑设计研究院

验

收监理单位湖南天福项目治理有限公司

人施工单位湖南省永州市第五工程有限责任公司

员

质量监督单位江华质量安全监督站

其它单位

监理单位意见签名：

参

加勘察单位意见签名：

单

设计单位意见签名：

位

意

施工单位意见签名：

见

建设单位意见签名：

监督工程师：

监督组组长：

年月日

工程隐藏验收记录及重点部位抽查统计表

年月日

项目质监工程师:监督组成员:

基础分部混凝土结构实体检测方案及报告

（粘贴检测结论页复印件，监理签章确认，内容另附）

地基与基础分部工程质量验收意见

.,湖南省永州市第五工程有

工程名称同天家居生活广场施工单位限责任公司

验收日期结构形式

建设单位永州市同天房地产开发有限责任公司

参

设计单位暨南大学建筑设计研究院

加

单

位

监理单位湖南天福项目治理有限责任公司

人

员

施工单位湖南省永州市第五工程有限责任公司

其它单位

设计单位意见

参施工单位意见

加

单

位其它单位

意

见监理单位意见建设单位意见

签章：签章：

基础分部混凝土结构实体检测方案及报告

（粘贴检测结论页复印件，监理签章确认，内容另附）

地基与基础分部工程质量验收意见

工程名称同天家居生活广场施工形式

验收日期结构形式

建设单位永州市同天房地产开发有限责任公司

参

加设计单位暨南大学建筑设计研究院

单

位监理单位湖南大福项目治理有限责任公司

人

员施工单位湖南省永州市第五工程有限责任公司

其它单位

设计单位意见签章：

施工单位意见签章：

其它单位签章：

监理单位意见建设单位意见

参

加

单

位

意

见

签章：签章：

工程质量安全验收条件审查情形一次性告知单

南

福

湖

湖南省永天

理

治

目

项

同天家居州市第五

任

责

有

工程名称施工单位监理单位限

生活广场工程有限