感觉功能的评定

感觉功能的评定学习要点1概述2感觉功能的评定3学习目标1.掌握躯体感觉的分类、脊髓阶段性感觉支配及其体表检查部位、感觉的评定法；2.熟悉感觉评定的适应症和禁忌症、检查注意事项；3.了解感觉评定的目的。（一）感觉的定义感觉（sensation)：是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映，个别属性有大小、形状、颜色、坚实度、温度、味道、气味、声音等。知觉（perception):是人脑对直接作用于它的客观事物的各个部分和属性的整体反映。4一、概述【浅感觉】包括皮肤及粘膜的感觉、痛觉、温度觉和压觉。此类感觉是受外在环境的理化刺激而产生。【深感觉】包括运动觉、震动觉、位置觉，又名本体感觉。此类感觉是由于体内肌肉收缩，刺激了本体感受器（肌梭、腱梭等）而产生的感觉。【复合感觉】包括皮肤定位感觉、两点辨别感觉、体表图形感觉、实体辨别觉。这些感觉是大脑综合分析、判断的结果，故也称皮质感觉。一、概述

感觉（sensation）是指人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反应。（一）感觉传导途径6交叉交叉（先交叉后上行）（先上行后交叉）（延髓）T5T4二、感觉产生的基础7感觉传导途径89感觉过敏感觉倒错感觉过度感觉异常感觉错位疼痛刺激性症状感觉缺失感觉减退抑制性症状三、感觉障碍的分类（一）刺激性症状1.感觉过敏：轻微刺激引起强烈的感觉。如痛觉过敏，表明感觉系统有刺激性病变。2.感觉倒错：对刺激的认识错误。如把触觉刺激误认为痛觉刺激，冷觉误为热觉。3.感觉过度：对外界刺激的感受阈限增高且反应时间延长，对轻微刺激的辨别能力减弱或丧失，只能感受很强的刺激，并需经过很长的潜伏期，才可产生一种不能定位的强烈的不适感。常见于丘脑、脑干或顶叶皮质病变。4.感觉异常：没有明显的外界刺激而自发产生的不正常的感觉，如麻木感、蚁走感、针刺感、烧灼感等，与神经分布方向有关。多为周围神经受压引起。5.感觉错位：刺激一侧肢体，对侧肢体相应部位刺激感受116.疼痛：是一种不愉快的感觉和情绪上的主观感受，表现在对实际或潜在的组织损伤刺激所引起的情绪反应。接受和传导感觉的结构受到刺激而达到一定的强度，或对痛觉正常传导起抑制作用的某些结构受损时，都能发生疼痛。多见于周围神经、脊髓后根、脑脊膜和丘脑等部位受累。（1）根据疼痛的持续时间分类①急性疼痛：疼痛时间通常在1个月以内。②慢性疼痛：疼痛时间通常在6个月以上。③亚急性疼痛：疼痛时间介于急性疼痛和慢性疼痛之间，约3个月。④再发性急性疼痛：疼痛是在数月或数年中不连续的有限的急性发作。（2）根据疼痛的发生机制分类①中枢性疼痛：多由中枢神经系统疾患或截肢后神经通路被阻断所致，如截肢术后的幻肢痛等。②外周性疼痛：即伤害性疼痛，又可分为内脏痛和躯体痛两类。

1）内脏痛:由内脏疾病引起，如胆囊炎、胆结石、肾结石、消化性溃疡、冠心病及癌症等。2）躯体痛:包括深部肌肉、骨、关节、结缔组织的疼痛以及浅部的各种皮肤疼痛等。③心因性疼痛:主要为癔症性疼痛、精神性疼痛等。（3）按疼痛的性质分类①局部痛：病变部位的局限性疼痛，见于周围神经炎区域。②放射性痛：神经根或神经干受刺激时，疼痛除发生于局部外，还可沿受累神经支配的感觉区域放射，如坐骨神经痛可放射至足部。③扩散性痛：疼痛向临近部位扩展，如三叉神经某一支痛时，疼痛可扩展至另一支。④牵涉性痛：因受累内脏的疼痛扩散至脊髓后角，引起支配该内脏的脊髓节段所支配的体表皮肤也发生疼痛，也称感应痛。如心绞痛时的左胸及左上肢内侧疼痛。⑤烧灼样疼痛：烧灼样的强烈疼痛，见于周围神经的不完全损伤。（二）抑制性症状：感觉缺失：指清醒状态下对刺激无反应。有痛觉缺失、温度觉缺失、触觉缺失和深感觉缺失。在同一部位各种感觉（深、浅感觉）均缺失，称完全性感觉缺失。在同一部位只有某种感觉缺失，而其它感觉存在，称为分离性感觉障碍。如痛温觉缺失而触觉保留，见于脊髓空洞症等。感觉减退：对外界刺激有反应，但敏感性减弱。双侧对比检查更有意义。16末梢型神经干型神经从型后根型周围神经型感觉障碍脊髓横贯性损害脊髓半切综合征后角型脊髓型感觉障碍分离性感觉障碍交叉性感觉障碍偏身感觉障碍脑干型感觉障碍四、感觉障碍的定位诊断（一）周围神经型感觉障碍

1.末梢型：为周围神经末梢受损所致，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，越向远端越重，呈手套、袜筒型，见于多发性神经炎。2.神经干型：支配区域的各种感觉呈条、块状障碍，常见的有臀上皮神经炎、股外侧皮神经炎、腓总神经及桡神经损害。3.神经丛型：颈、臂、腰、骶的任何神经丛损害时，则出现该神经从支配区域的感觉障碍。4.后根型：出现支配的节段范围皮肤出现带状分布的各种感觉减退或消失，并常有放射痛，如腰突症神经根受压。（二）脊髓型感觉障碍

1.脊髓横贯性损害:脊髓完全性横贯性损害，因损伤了上升的脊髓丘脑束和后索，产生受损阶段平面以下的各种感觉缺失或减退。2.脊髓半切综合征:受损平面以下病变侧深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍，但触觉无障碍，见于脊髓外伤。3.后角损害:表现为病灶同侧的节段性痛觉和温度觉障碍，但深感觉和触觉存在，即所谓的分离性感觉障碍。见于脊髓空洞症。五、感觉功能的评定（一）评定目的感觉障碍的类型、部位和障碍的范围感觉损伤对运动功能的影响针对感觉障碍特点，制定物理治疗的计划确保患者安全，预防出现继发损伤感觉损伤对日常生活活动的影响制定感觉康复计划，如感觉再教育、代偿技术的应用评估疗效（二）检查工具1.大头钉或牙签（一端尖、一端钝）若干个2.两支测试管及试管架3.棉签（棉花）、纸巾或软刷（毛笔）4.4-5件常见物：橡皮、手表、钥匙、钱币、铅笔、汤勺等5.触觉测量器或心电图测径器头、纸夹和尺子6.一套形状、大小、相同，重量不同的物件7.几块不同质地的布8.音叉（128/256HZ）、耳塞或耳机（三）检查方法1.步骤（1）向患者介绍检查的目的、方法和要求，取得患者的合作。检查前进行检查示范；（2）遮蔽双眼；先健测后患侧（3）给予刺激，观察患者的反应，患者不能口头表达时，可让其用另一侧进行模仿。（4）记录结果或在节段性感觉支配的皮肤分布图中标示（四）适应症与禁忌症【适应证】（1）中枢神经系统病变：如脑血管病变、脊髓损伤或病变等。（2）周围神经病变：如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害等。（3）外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。（4）缺血或营养代谢障碍：糖尿病、雷诺现象（雷诺病）、多发性神经炎等。【禁忌证】意识丧失或精神不能控制者。（五）检查内容1.浅感觉2.深感觉3.复合感觉4.痛觉常见疾病脑卒中、脊髓损伤等疾病会有痛、温、触觉的丧失或减退；糖尿病性神经病、神经炎、带状疱疹后神经痛、雷诺氏病、束性脊髓病等常出现感觉异常或感觉迟钝。1.感觉功能的评定-浅感觉*脊髓阶段性感觉支配及其体表检查部位节段性感觉支配检查部位节段性感觉支配检查部位C2枕外隆凸T1肘前窝的尺侧面C3锁骨上窝T2腋窝C4肩锁关节的顶部T3第3肋间C5肘前窝的桡侧面T4第4肋间（乳头线）C6拇指T5第5肋间C7中指T6第6肋间（剑突水平）C8小指T7第7肋间节段性感觉支配检查部位节段性感觉支配检查部位T8第8肋间L3股骨内上踝T9第9肋间L4内踝T10第10肋间（脐水平）L5足背第3跖趾关节T11第11肋间S1足跟外侧T12腹股沟韧带中部S2腘窝中点L1T12和L2之间上1/3处S3坐骨结节L2大腿前中部S4-5肛门周围（1）触觉（lighttouch）刺激：①被检者闭目，检查者用棉签或软毛笔轻触其皮肤，让被检者回答有无感觉或说出被触的次数;②测试时，应两侧对称部位比较，刺激的程度一致，刺激不应过频且不能有规律;③检查顺序：面部→颈部→上肢→躯干→下肢;④检查胸腹部时，刺激的走向应与肋骨平行;检查四肢时，刺激的走向应与长轴平行反应：有无轻痒的感觉注意：刺激的动作要轻，刺激不应过频，刺激时间间隔不要有规律。要在两侧对称的部位进行比较。（2）痛觉（pain）刺激：先让受试者感受针尖刺激正常皮肤的感觉，然后受试者闭目，检查者分别用大头针的尖端和钝端以同等的力量轻刺受试者需要检查的皮肤。反应:要求受试者说出是钝痛或锐痛。注意：对痛觉减弱的受试者，检查要从障碍部位向正常部位逐步移行，而对痛觉过敏的受试者要从正常部位向障碍部位逐步移行。测试时要注意两侧对称部位比较。常用的评定方法①压力测痛法主要用于痛阈及耐痛阈的评定，是一种客观评定疼痛的方法，特别适用于骨骼、肌肉系统疼痛的评定。不适用于末梢神经炎、糖尿病、凝血系统疾病有出血倾向的患者。常用的评定方法②视觉模拟评分这种方法简便，评价迅速，重复性好，但两点间不能量化，要求受试者有一定的知识水平，年龄不小于8岁。常用的评定方法③数字评分法常用的评定方法④口述分级评分法无痛轻痛中痛重痛456123079810常用的评定方法⑤面部表情测量图极度疼痛重度疼痛中度疼痛

轻度疼痛少量疼痛无痛适用于急性疼痛者、老年人、儿童、文化程度较低者及表达能力丧失者常用的评定方法45区体表面积评分法是将人体表面分成45个区域并编号，让病人将自己疼痛的部位在相应的区域上标明评分标准：1、每一个区域定为1分，总评分反映疼痛区域的数目2、用不的颜色表示不同的疼痛强度3、计算病人疼痛占体面面积的百分比⑥45区体表面积评分法疼痛部位的评定涂盖一区（局部）为1分（无论大小，都算1分）未涂处为0分，总评分反映疼痛区域。不同颜色或符号表示疼痛强度，无神、黄色、红色、黑色（或“＿”“○”“□”“△”）常用的评定方法⑦疼痛行为记录评定疼痛行为评分1级无疼痛。2级有疼痛但易被忽视。3级有疼痛，无法忽视，但不干扰日常生活。4级有疼痛，无法忽视，干扰注意力。5级有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食和排便等。6级存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。012345常用的评定方法⑧疼痛日记评定法

常用的评定方法常用的评定方法⑨疼痛行为量表疼痛评定注意事项评定应在疼痛较稳定时进行，不要在剧烈疼痛时进行。评定环境的温度不可过冷、过热，以免对疼痛程度造成影响。最好采取一对一评定，避免第三者的干扰。检查者咨询受检者时避免诱导性语言，应根据受检者的主观感受进行评定。评定时应注意疼痛综合征问题。42（3）温度觉（temperature）

刺激：①被检者闭目，用盛有热水（40-50℃）和冷水（5-10℃）的试管交替、随意的接触患者皮肤，让被检者回答自己的感受（冷或热）②试管直径要小，管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2-3秒为宜。③注意两侧对称部分进行比较。反应：受试者回答“热”或“冷”（4）压觉（pressure）刺激：①被检者闭目，检查者使用大拇指或指尖用力压在肌肉或肌腱，②压力大小应足以使皮肤下陷以刺激深感受器；③检查常从有障碍的部位开始直到正常的部位。反应：受试者回答是否感到压力任何关节的轻微本体感觉障碍都会引起肢体运动的功能障碍。关节觉障碍、震动觉障碍均见于脊髓后索损害；本体体感觉障碍主要表现为协调障碍，即运动失调；以脊髓痨、多发性神经炎多见。常见疾病2.感觉功能的评定-深感觉（1）位置觉刺激：①被检者闭目，检查者将其肢体放一定的位置，然后让患者说出所放的位置；或让其让另一侧肢体模仿处相同的位置；②测定共济运动的指鼻试验、跟-膝-胫试验和单足站立等，若在闭眼后进行，亦为测定位置觉的方法。反应：让患者说出肢体所处的位置，或用另一侧肢体模仿出相同的位置（2）运动觉刺激：①被检者闭目。检查者轻握被检者的手指或足趾的两侧做伸或屈的动作，上下移动5°左右，让被检者回答“向上”或“向下”；②当被检者判断移动方向由困难，可加大活动幅度；③当被检者不能感受移动时，可再检查较大的关节，如腕、肘、踝和膝关节等。反应：让被检者说出移动方向。一个方向的运动进行5次，记录准确回答的次数，记录方式为n/5，n表示正确的次数，先检查肢体远端关节，如指间关节，若正常，则没必要对腕关节再进行检查（3）振动觉

刺激：①被检者闭目，检查者将每妙震动256次的音叉放置患者的骨骼突出部位。例：尺、桡骨茎突、外踝、鹰嘴等，询问受试者有无震动感和持续时间；②应注意身体上、下、左、右两侧对比检查；③振动觉可随年老而进行性丧失，在较年老者可完全丧失；④振动觉和运动觉、位置觉的障碍可不一致。

反应：询问被检者有无振动感，两侧对比【两点辨别】【图形觉】【实体觉】3.感觉功能的评定-复合感觉皮肤定位觉两点辨别觉图形觉实体觉重量觉材质识别觉大脑皮质（顶叶）对各种感觉刺激的整合，深、浅感觉正常，复合感觉检查才有意义。（1）皮肤定位觉

【刺激】被检者闭目，检查者用手或棉签轻触受试者的皮肤。

【反应】让被检者说出或用手指出被触及的部位，正常误差手部＜3.5mm，躯干部＜1cm。（2）两点辨别觉【刺激】①被检者闭目，用特制的两点辨别检查器、叩诊锤两尖端或针尖，两点分开至一定距离，同时轻触患者皮肤（沿所查区域长轴）②两点需同时刺激，用力相等，距离由大到小，若患者有两点感觉，再缩小两点的距离，直到感觉为一点时停止，测量此时两点之间的距离。

【反应】回答感觉到“一点”或“两点”。身体各部位的两点辨别觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最差。部位距离舌尖1mm指尖3-5mm指背4-6mm手掌、足底15-20mm手背、足背20-30mm前胸40mm背部40-50mm上臂、大腿最小约75mm52正常年轻者（20-24y）上肢两点分辨值皮肤区域平均值标准差上臂上部外侧42.414.0下部外侧37.813.1中部内侧45.415.5中部后面39.812.3中部外侧35.911.6前臂中部内侧31.58.9中部后面30.78.2拇指掌侧远节指骨处2.60.6中指掌侧远节指骨处2.60.7小指掌侧远节指骨处2.50.7正常年轻者（20-24y）下肢两点分辨值皮肤区域平均值标准差大腿近端前面40.114.7远端前面23.29.3中部外侧42.515.9中部内侧38.512.4中部后侧42.215.9小腿近端外侧37.713.0远端外侧41.613.0内侧43.613.5大趾尖6.61.8第1-2跖骨间隙23.96.3第5跖骨22.28.6正常年轻者（20-24y）面部和躯干两点分辨值皮肤区域平均值标准差眉毛14.94.2颊11.93.2下颌骨外侧10.42.2颈部外侧35.29.8肩缝内侧51.114.0乳头外侧45.712.7肚脐外侧36.47.3髂骨44.910.1第7颈椎外侧55.420.0肩胛骨下角52.212.6第3腰椎外侧49.912.7（3）图形觉：刺激：被检者闭目，检查者用手指、笔或棉签在被检者皮肤上写数字或画图形(如圆形、方形、三角形等)，也应双侧对照反应：被检者说出所画内容。（4）实体觉

【刺激】被检者闭目，检查者将日常生活中熟悉的物品放置被检者手中（如火柴盒、小刀、铅笔、橡皮、手表等）。检查时应先测患侧。【反应】让被检者抚摸后说出该物的名称、大小及形状等。额叶疾患出现触觉正常而两点分辨觉障碍；图形觉障碍见于脑皮质病变；实体觉功能障碍提示丘脑水平以上的病变。脑卒中和神