2023年武汉建设监理规范用表Ⅰ～Ⅲ类

由下承设监理礴、

I一编号3武女建设监理规范J。表

__

例会纪要（C1.1）

工程名称:

例会时间

监理单位：

参与人员建设单位：

承包单位：

上次例会贯彻情况

本次例会规定（本栏不够附续页）

记录整理：日期：年月日

签发：监理单位（章）

本表与会单位各一份，如有不批准见，请在收到文献后48小时内提出.否则即表达认可纪要内容，

按纪要内容执行。

踵设监嗝£

武总建设监理规范。表

n-编号i

工程开工/复工报审表（A1）

工程名称：

致：（监理单位）

我方承担的工程，已完毕了以下各项工作,具有了

开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附:1.开工报告

2.（证明文献）

承包单位（章）__________________

项目经理_________________

日期________________

审查意见：

项目监理机构___________________

总监理工程师___________________

日期__________________

建设监理区K

n—编号2武）监理规范川表

：!：1

施工组织设计（方案）报审表（A2）

工程名称：

致：（监理单位）

我方已根据施工协议的有关规定完毕了工程施工

组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）_______________

项目经理__________________

H期__________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师_______

日期_________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构____________

总监理工程师_______________

日期________________

n-编号3

设计交底及图纸会审纪要（A2.1）

工程名称:

出席单位出席会议人员名单单位代表签字（盖章）

建

设

单

位

监

理

单

位

工程名称:

序号图号问题解决意见

整理人签字:整理单位:___________

设监

II—编号4武女建设监理规范9表

7_监缶L/

分包单位资格报审表（A3）

工程名称:

致：（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的

工分包单位〉具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行

施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。

附：1.分包单位资质材料；

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程协议额分包工程占所有工程

合计

承包单位（章）_________________

项目经理____________________

日期__________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师____________

0期_______________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构_______________

总监理工程师______________

□期_______________

设监

武女建设监理规范。表

II-编号5

监

______________________报验申请表（A4）

工程名称:

致：(监理单位)

我单位已完毕了____________工作，现报上该工

程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

承包单位｛章｝

项目经理

日期

审查意见:

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

n-编号6

工程款支付申请表(A5)

工程名称:

（监理单位）

（我方已完毕了______________________________________________________________________

工作，

按施工协议的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程

款共（大写）（小写），现报上

工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

工程量清单:

计算方法。

承包单位（章）

项目经理

日期

,建设监理岭、

t监理规范今表

n-编号7

监

监理工程师告知回复单（A6）

工程名称:

致：（监理单位）

我方接到编号为____________的监理工程师告知后，已按规

定完毕了—工作，现报上,请予以复查。

具体内容:

承包单位（章）________________

项目经理_______________

日期

复查意见:

项a监理机构______________

总/专业监理工程师______________

0期____________

建设监理硝、

式应建设监理规范。表

II一编号8

工程临时延期申请表(A7)

工程名称:

(监理单位)

根据施工协议条款条的规定，由于

因素，我方申请工程延期，请予批准。

附件：

1.工程延期的依据及工期计算

协议竣工日期：

申请延长竣工日期:

2.证明材料

承包单位.

项目经理.

日期

建设监理区K

武1监理规范川表

II—编号9

：!：1

费用索赔申请表（A8）

工程名称:

致：（监理单位）

根据施工协议条款条的规定，由于的因素，我方规

定索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的具体理由及通过：

索赔金额的计算:

附:证明材料

承包单位_____

项目经理_____

日期

工程材料/构配件/设备报审表（A9）

工程名称:

致：（监理单位）

我方于年月_日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位:

请予以审核。

附件：1.数量清单

2.质量证明文献

3.自检结果

承包单位（章）_______________________

项目经理________________________

B期______________________

复查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规定的规定，准许/

不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位.

项目监理机构_______________

总/专业监理工程师___________________

工程竣工报验单（A10）

工程名称

编号：

致：（监理单位）

我方已按协议规定完毕了工程,经自检

合格,请予以检查和验收。

附件:

承包单位（章）_____________

项目经理___________________

日期___________________

审查意见：

经初步验收,该工程

L符合/不符合我国现行法律、法规规定；

2.符合/不符合我国现行工程建设标准；

3.符合/不符合设计文献规定；

4.符合/不符合施工协议规定。

综上所述，该工程初步验收合格不合格，可以/不可以组织下式验收。

项目监理机构___________________

总监理工程师___________________

日期___________________

设监

II-编号12武女建设监理规范9表

___

混凝土浇筑申报表(All)

工程名称:

致：

我方已完毕_____________________________________________分项工程_______________________

___________________部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于__________年

月

_______日________时开始浇筑。本次计划浇筑C___________号混凝土____________立方米，

请审

查批准。

浇筑准备工fF自查结果

名称结果报验单编号名称结果报验单编号

钢材检查水泥检查

外加剂检查砂、石、水材料检查

位配合比测量放线检查

隐蔽记录(含预埋、预留)模板检查

钢筋绑扎（焊接）检查商品砂检查

碎浇筑方案使用设备完好

承包单位（章）________________

项目经理________________

日期_______________

审批意见：

查验结论：口批准口整改认可后浇筑口不批准

项目监理机构_________________

总/专业监理工程师_______________

日期___________________

设监

II-编弓13式随建设监理规范9表

施工测量放线报验单（A⑵

工程名称：

致：（监理单位）

根据协议规定，我们已完毕

工程的施工放线工作,清单如下,请予查验。

附件：

□放线的依据资料

□放线成果表

工程或部位名称放线内容备注

承包单位(章)________________

项目经理__________________

B期__________________

查验意见：

□查验合格□纠正差错后合格口纠正差错后再报

项目监理机构_________________

总/专业监理工程师_________________

日期_________________

辰诞设监理磷、

II一编号14武女建设监理规范Ip表

承包单位通用申报表(A13)

工程名称：编

号：

监理工程师告知单（B1）

工程名称:

工程暂停令（B2）

工程名称:

致：（承包单位）

由于

因素,现告知你方必须于年月日时起,

对本工程的部位（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工

作：

项目监理机构__________________

总监理工程师____________________

日期____________________

设监^

in—编号3武靡建设监理规范9表

7_监击

工程款支付证书（B3）

工程名称：

致：（建设单位）

根据施工协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准

本期支付工程款共（大写）（小

写）0

请按协议规定及时付款。

其中：

1.承包单位申报款为：

2.经审核承包单位应得款为：

3.本期应扣款为：

4.本期应付款为：

附件：

1.承包单位的工程付款申请表及附件；

2.项目监理机构审查记录。

项目监理机构________________

总监理工程师______________

日期______________

ni-编号4武长建设监理规范9表

监心，

工程临时延期审批表(B4)

，程名称:

致：（承包单位）

根据施工协议条款条的规定，我方对你方提出的

工程延期申请（第号）规定延长工期日历

天的规定，通过审核评估：

□暂时批准工期延长日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工

期）从本来的年月日延迟到年月日。请

你方执行。

□不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明:

项目监理机构____________

总监理工程师______________

日期_______________

表

工程最终延期审批表（B5）

工程名称:

（承包单位）

根据施工协议条款的规定，我方对你方提巴的

工程延期申请（第号）规定延长工期日历天的规

定，通过审核评估：

□最终批准工期延长日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工

期）从本来的年月日延迟到年月日。请你

方执行。

□不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构_

总监理工程师—

日期

,建设监理岭、

III-编号6上监理规范表

监

费用索赔审批表（B6）

工程名称：

致：（承包单位）

根据施工协议条款条的规定，我方对你方提出的

费用索赔申请（第号），索赔（大

写）,经我方审核评估：

□不批准此项索赔。

□批准此项索赔，金额为（大写）0

批准/不批准索赔的理由：

索赔金额的计算:

项目监理机构________________

总监理工程师__________________

日期

in-编号7武长建设监理规范9表

监

监理工作联系单（Cl）

工程名称:

致：

事由

内容

单位_______________________

负责人___________________

日期_____________________

下承设监嗝£

in-编号8武4建设监理规范9表

__

工程变更单（C2）

工程名称：

致：（监理单位）

由于

因素，兹提出

工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位_________________

代表人________________

日期_______________

一致意见:

建设单位代表设计单位代表项目监理机构

签字签字签字

监理工程师检查登记表(D1)

工程名称：

承包单位：分项工程：部位:

项目质量情况

主1

控2

项3

目4

5

6

实测情况(mm)

项目备注

1

123456789

0

般1

2

项3

4

目

5

模板安装工程检查批

单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称验收部位

施工单位项目经理

施工执行标准名称及编号

质量验收规范的规定监理单位检查评估记录

主

控1模板立撑、立柱位置和垫板第4.2.1条

项

目第4.2.2

2避免隔离剂沾污

条

1模板安装的一般规定第4.2.3

2用作模板地坪、胎模质量第4.2.4

3模板起拱高度第4.2.5条

预埋钢板中心线位置（mm）3

预

般埋预埋管、预留孔中心线位置3

件

、中心线位置（mm）5

预

留插筋

外露长度（mm）±10,0

孔

4允

项中心线位置（mm）2

许

偏预埋螺栓

差尺寸（mm）±10,0

中心线位置（mm）10

预留洞

a尺寸(mm)±10,0

模

5板轴线位置（rnm)5

安装

(mm)

示高

±5

面)

上表

允许底模

±10

基础

部

偏差截面内

(mm)

尺寸

5

+4,—

、梁

柱、墙

6

5ir.

不大于

直

层高垂

mm)

度(

8

5m

大于

2

m)

差(m

高低

表面

两板

相邻

5

度(mm)

平整

表面

见：

师意

工程

监理

日期：

师：

工程

监理

专业

询会

设监

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号11

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