2024年医疗安全管理制度（六篇）

第9页共9页2024年医疗安全管理制度一、报告流程：1.立即向本科室负责人报告，并随后向医务处或总值班进行报告。2.科室负责人作为医疗事故争议处理的直接责任人，需全面承担病人的救治、康复等诊疗工作。接到报告后，应立即调动以专家为主的技术力量，采取积极有效的救治措施，以努力防止损害后果的扩大，并尽可能减轻病人的损害程度。3.医务处或总值班在接到报告后，需及时向医院领导报告，并按相关规定向卫生厅医政处（或卫生厅总值班）报告。同时，应立即指导并协助科室做好救治处理工作。若遇危及病人生命等重大事故争议，需立即到达现场，负责组织相关人员并协调院内各科室部门共同实施处置工作。二、协作与配合：1.各科室部门及所有人员在接到有关请会诊、协助处理医疗事故争议的通知时，应无条件予以积极配合，并快速做出反应措施，不得以任何理由延误、推诿或拒绝。2.保卫处负责安排人员维护正常的医疗工作秩序。如病人已死亡，其尸体必须按规定及时处理，并立即移放至医院太平间。对死因有异议的，应告知患方有权提出进行尸检的要求，且尸检应在死亡后规定的小时数内进行。三、病历资料处理：1.依据《医疗事故处理条例》规定，患方有权复印客观性病历资料，科室应予积极配合。主观性病历资料则不予复印，但可由医务处或总值班主持，在保卫科协助下，于医患双方共同在场的情况下予以封存。通常封存的为病历资料原件；若医疗事故争议发生时病人的治疗过程尚未结束，也可封存复印件。对于抢救病人的情况，可在抢救结束后规定的小时数内，据实补记抢救过程等相关病历，并注明抢救结束时间。封存的病历资料由保卫科负责保管。2.对于疑似由输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议，保卫科应协助医患双方当场对实物进行封存，必要时可请相关科室派员协作以确保妥善保存。四、沟通与解释：医务处或总值班室负责现场初步了解争议事由，并调查核实相关情况。在科室负责人的协助下，共同向病人或家属通报对事件调查的情况、初步结论及处理意见。同时，需耐心细致地做好解释疏导工作，以防止医患矛盾激化，并告知医疗事故争议处理的相关程序。五、调查与核实：医务处负责医疗事故争议事件的调查核实工作。当事科室主任需积极配合，抓紧时间组织科室讨论，并提出结论和处理意见报医务处。医务处则应及时向分管院长汇报请示。科主任应会同医务处共同向病人或家属解释事件发生的原因、已采取的处理措施以及可能对病人造成的影响等。六、判定与处理：医疗事故争议需经医院科学技术委员会讨论判定是否属医疗事故。讨论会由委员会主任主持，当事科室负责人到会汇报病史及科室讨论意见后回避。科学技术委员会将本着实事求是的科学原则，就医患双方提出的问题及调查材料进行深入充分的讨论后提出各自意见。医务处将集中意见后按照到会委员半数以上的意见作为结论性意见以指导纠纷处理。如患方愿意协商解决医疗事故争议，医务处及当事科室负责人将共同负责相关协商事宜。如需申请医疗事故技术鉴定或申请卫生行政部门调解处理、或提起民事诉讼的，当事科室主任需负责或指定专人做好相关材料的整理等准备工作。七、责任与奖惩：1.医疗事故争议无论通过何种方式解决（协商、调解、诉讼），涉及的民事赔偿将由医疗风险基金和负责人共同承担（具体参见“医疗风险基金及其管理办法”）。2.经医疗事故技术鉴定确认为医疗事故者，将依据《医疗事故处理条例》中的相关规定对当事科室及当事人提出处理建议并上报卫生行政部门以追究其责任并可能做出行政处罚或处分；情节严重者将按有关规定由司法部门依法追究刑事责任。3.发生医疗事故争议的科室需在争议处理结束后及时进行讨论以吸取教训并制定整改措施。医疗事故将与科室或科室负责人及个人的评优、考核、晋升、任职等挂钩；具体处理意见将由医院医疗护理质量管理委员会讨论后提出。4.对于未及时报告医疗事故争议或未按本制度立即采取有效措施导致病人损害后果扩大的当事人或科室；以及接到协助处理医疗事故争议通知后未快速反应或不予配合的科室或人员将予以扣除奖金（具体金额由医疗护理质量管理委员会讨论决定）的处罚；造成严重后果者还将按有关规定予以其他处理。八、奖励机制：对于认真贯彻落实本医疗安全管理制度且全年无医疗事故争议发生的科室；以及发现可能引发医疗事故争议但经积极主动采取有效措施成功避免争议发生的科室或个人；或在处理医疗事故争议中快速反应、积极协助并有效减轻病人损害2024年医疗安全管理制度（二）一、医疗质量构成了医院管理的核心要素和持久焦点，医院必须首要关注医疗质量，确保质量管理的持续完善和改进，将其融入医院的各个运营环节中。二、医院需构建全面的医疗质量保障体系，设立医疗质量管理委员会、质量管理科及科室医疗质量控制小组，形成三级质量管理架构，明确各层级的职责，并配置专职人员负责质量管理。1、医院设立的质量管理与改进机制应与医院的职能任务相匹配，人员结构合理，职责与权限界定清晰，定期召开工作研讨会，为医院质量管理决策提供支持。2、院长作为医院医疗质量管理的主要责任人，需充分履行质量管理与改进的领导和决策职责，其他医院领导应积极参与质量管理与改进的制定和监控过程。3、医疗、护理、医技等职能管理部门承担指导、检查、考核、评估和监督的职能。4、临床和医技科室的主任需全面负责本科室的医疗质量管理工作。5、各级负责人需明确自身的权限和岗位职责，并具备相应的质量管理分析能力。三、医疗质量管理委员会、质量管理科、科室医疗质量控制小组需依据上级相关规定和自身医疗工作的实际情况，制定切实可行的质量管理策略。1、医疗质量管理与持续改进策略应是全面、系统的书面计划，能有效监督各部门，特别是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与危机管理。2、质量管理策略的主要内容包括设定质量管理目标、指标、计划、措施、效果评估及信息反馈机制，强化医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、完善医院的规章制度和人员岗位责任制度，严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度和疑难病例讨论制度等。五、强化全员质量和安全教育，培养全员的质量和安全意识，提升质量管理与改进的意识和参与能力，严格遵守医疗技术操作规范和常规；确保所有医务人员的“基础理论、基本知识、基本技能”达到标准要求。六、质量管理工作应有书面记录，由质量管理机构形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评估和反馈等手段，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室和员工的绩效评估体系。七、建立医疗质量管理的责任追究制度，形成可追溯的医疗质量管理运行机制和质量危机预警管理。八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，依据《诊疗常规》评估患者诊疗工作，逐步利用《临床路径》规范诊疗行为。九、在现有质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步构建结果性指标、结构性指标和过程性指标的监控与评价体系。2024年医疗安全管理制度（三）一、针对薄弱环节、不安全因素及各项规章制度的落实情况，需持续进行监测与评估，确保诊疗常规、操作规范、中心规章制度及各级人员岗位职责得到有效执行。一旦发现问题，应立即采取措施进行改进。二、每月固定日期，需向中心级管理组织提交本科室医疗质量管理工作的详细报告，并附上对加强质量管理控制工作的具体意见和建议。三、医务人员的自我管理在医疗活动中，医务人员的个人行为具有高度的独立性，其个人素质与医疗技术水平对医疗质量具有显著影响，是质量控制的关键环节。因此，在质控过程中，应特别强调首诊负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度的执行，以确保医疗质量控制的准确性与有效性。同时，各级医务人员应严格按照要求进行自我管理与提升。四、医疗质量管理的具体措施及要求1.实施中心级与科级双重监控机制，对各项规章制度进行持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督与改进。结合中心实际情况，短期内应重点检查以下内容：工作人员应严格遵守上下班时间，保持衣帽整洁，佩戴工作证，坚守岗位，为病人提供优质服务。严禁上班时间从事私人活动，如上网聊天、玩游戏等。对待病人应礼貌热情、语言文明、态度和蔼可亲，耐心解答疑问，主动排忧解难。严格落实《门(急)诊病历书写规范》、《住院病历书写规范》等相关制度，确保病历书写的规范性与准确性。医师诊治疾病时，应依据相应的实验室检查结果，以提高诊断的可靠性与科学性。避免印象诊断与盲目治疗，防范医疗差错与事故的发生。加强护理安全管理，严格执行《护理安全管理制度》、《消毒隔离制度》等制度。护理人员应增强工作责任心，按照护理规范要求进行操作，做好各项护理记录及消毒记录。加强巡视工作，密切观察患者病情变化，及时发现并报告医疗质量与安全隐患。落实药房管理制度与处方管理制度等相关规定，确保药品调剂的准确性与及时性。调剂人员应认真执行“三查七对”制度，详细告知病人用药方法及注意事项。同时加强药品管理工作，定期检查药品有效期与储存条件以防止药品过期失效或变质。门诊检验、医技、放射等辅助科室应确保检查报告的准确性与及时性。在发放检验报告单时应核对病人信息以避免错发。落实医疗废物管理制度与医患沟通制度等相关规定。医疗废物应分类收集、运送与暂存处理并做好登记记录。同时加强与病人的沟通工作确保病情告知书的书写与执行到位。全中心职工应明确各自职责有效防范与控制医疗风险。中心级管理组织应定期对正在诊疗过程中的“活病历”进行随机抽查并按考核表内容进行逐点考核以确保医疗质量的持续提升。2.分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度并对各质控点控制措施的落实情况进行定性标化（甲级、乙级、丙级）与科室或个人绩效挂钩以激励持续改进。五、建立医疗质量评价与反馈机制1.现场反馈与处理：在日常质控工作中及时接受各级医务人员对医疗质量的反馈意见并现场处理医疗质量缺陷与安全隐患。2.院委会通报：将重点及普遍存在的医疗质量问题在院委会上进行通报并点名到个人或科室以引起重视。3.与奖金分配挂钩：根据医疗质量文件规定对质控结果进行汇总评价分析后得出各科医疗质量评分并与奖金分配挂钩以体现奖惩分明。4.责任追究：对属于个人及科室领导责任的问题进行责任追究并采取行政、经济等处罚措施必要时进行停职反省或调离岗位处理。同时表彰表现突出的科室及个人并给予适当奖励以树立榜样。5.建立奖励机制：制订医疗质量管理奖惩办法实行奖优罚劣原则将医疗质量检查结果与科室、个人的绩效工资、职称晋升、年度考核等挂钩并实行医疗质量单项否决制以强化质量意识。6.持续改进：通过检查、反馈、评价与整改等措施形成持续改进的良性循环机制以不断提升医疗质量水平。六、本预案自印发之日起正式施行并将根据实际情况的变化及时进行修订与完善以确保其有效性与适用性。2024年医疗安全管理制度（四）一、医疗质量构成了医院管理的核心要素和持久焦点，医院必须首要关注医疗质量，确保质量管理的持续完善和改进，将其融入医院的各个运营环节中。二、医院需构建全面的医疗质量保障体系，设立医疗质量管理委员会、质量管理科及科室医疗质量控制小组，形成三级质量管理架构，明确各层级的职责，并配置专职人员负责质量管理。1、医院设立的质量管理与改进机制应与医院的职能任务相匹配，人员结构合理，职责与权限界定清晰，定期召开工作研讨会，为医院质量管理决策提供支持。2、院长作为医院医疗质量管理的主要责任人，需充分履行质量管理与改进的领导和决策职责，其他医院领导应积极参与质量管理与改进的制定和监控过程。3、医疗、护理、医技等职能管理部门承担指导、检查、考核、评估和监督的职能。4、临床和医技科室的主任需全面负责本科室的医疗质量管理工作。5、各级负责人需明确自身的权限和岗位职责，并具备相应的质量管理分析能力。三、医疗质量管理委员会、质量管理科、科室医疗质量控制小组需依据上级相关规定和自身医疗工作的实际情况，制定切实可行的质量管理策略。1、医疗质量管理与持续改进策略应是全面、系统的书面计划，能有效监督各部门，特别是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与危机管理。2、质量管理策略的主要内容包括设定质量管理目标、指标、计划、措施、效果评估及信息反馈机制，强化医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、完善医院的规章制度和人员岗位责任制度，严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度和疑难病例讨论制度等。五、强化全员质量和安全教育，培养全员的质量和安全意识，提升质量管理与改进的意识和参与能力，严格遵守医疗技术操作规范和常规；确保所有医务人员的“基础理论、基本知识、基本技能”达到标准要求。六、质量管理工作应有书面记录，由质量管理机构形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评估和反馈等手段，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室和员工的绩效评估体系。七、建立医疗质量管理的责任追究制度，形成可追溯的医疗质量管理运行机制和质量危机预警管理。八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，依据《诊疗常规》评估患者诊疗工作，逐步利用《临床路径》规范诊疗行为。九、在现有质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步构建结果性指标、结构性指标和过程性指标的监控与评价体系。2024年医疗安全管理制度（五）医疗安全管理问题整改通知一、值班与术前准备1.严格执行手术前的术前讨论制度，确保手术方案的合理性和安全性。2.及时签订医院规定的各类医患协议类文书，保障患者权益及医疗过程的合法性。3.加强病历等医疗资料的保管，防止资料损失或丢失，确保医疗过程的可追溯性。二、纪律与应急响应1.工作人员应坚守岗位，严禁擅自离岗。2.对于疑难危重病人的会诊，相关科室及辅助检查科室的医技师在接到急会诊邀请后，需在规定时间内到达现场进行诊查。3.医务人员在为患者诊治、发药过程中应保持专注，禁止聊天、打手机等分心行为。4.门、急诊护士需及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区，确保病人得到及时救治。5.新手术、新疗法、新技术的开展需经过医院专家委员会讨论并经医务科批准后方可实施。6.严格遵守相关规定，合理使用麻醉品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。7.严禁将院内讨论的有关病人情况等擅自向病人或家属透露，保护患者隐私。8.医务人员应负责任地解释其他医务人员的工作，避免造成患者或家属误解。9.严格遵守医疗保险的相关规定，确保医疗费用的合理性和合规性。10.强调医德医风建设，杜绝医德医风问题的发生。三、诊疗规范1.门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者，应及时请上级医师复诊。2.危重病人到达急诊科后，需在五分钟内开始抢救，确保病人的生命安全。3.会诊医师需按规定书写会诊记录，必要时请上级医师复诊。4.门、急诊医务人员对危重病人应实施首诊负责制，确保病人得到及时有效的治疗。5.严禁门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱的行为。6.三级医师查房需及时且记录签字完整，确保医疗过程的连续性和规范性。7.病情突然恶化且初步处理效果不佳时，应及时请上级医师会诊，共同制定治疗方案。8.对疑难病例需及时提请科内、科间、全院、院外会诊，集思广益，提高诊疗水平。9.需马上执行的医嘱需向护士交待清楚，确保医嘱的及时准确执行。10.对病危病人需进行床旁交接班，并将危、重病人的病情、处理事项详细记入交班记录。11.临床医师需及时、准确报告传染病或疑似传染病病例，并按规定进行隔离、消毒或转入传染科、隔离病房。12.麻醉师需在术前及术后及时诊查手术病人，术后返回病房一定时间内需再次诊查病人。13.手术医师需在术后及时诊查手术病人，观察病情变化，确保手术效果。14.严格核对药物发放过程，防止错发、漏发药物事件的发生。15.加强择期手术前准备工作的管理，确保手术按时进行，避免因医务人员原因导致的手术延误。16.严格把关医疗器材和材料的采购、使用环节，防止供应过期灭菌器材或不合格材料的情况发生。17.护士需正确执行医嘱，确保医疗护理工作的安全性和有效性。18.在采取体液标本时，需严格遵守操作规程，防止采错标本、贴错标签、错加抗凝剂等情况的发生。同时，需确保采集量足够，避免因非患者原因导致采集量不够而需重新采取的情况。19.加强处方审核工作，防止处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明的情况。一旦发现此类问题，需及时纠正并采取补救措施，确保患者安全。20.在遇到严重工伤、重大交通事故、大批中毒等紧急情况时，需及时上报并动员全院力量进行抢救工作。21.术后病人需进行细致观察，及时发现并处理出血、异常渗血等情况，确保病人术后恢复顺利。22.因治疗需要且病情允许需要转科时，转出科室需及时联系转入科室并做好交接工作，确保病人得到连续有效的治疗。四、医疗保障1.抢救药品、材料需及时补充、更换，确保数量充足、质量合格且不过期。同时需加强帐物管理，防止帐物不符的情况发生。2.设备、器材需定期检测和维护保养，确保其处于良好状态并满足临床使用需求。对于出现故障的设备需及时维修或更换以防止影响使用效果和安全性。3.医技科室需加强仪器、设备的检测维护工作，确保检测结果的准确性和可靠性。同时需加强查对工作防止弄错标本或项目、部位2024年医疗安全管理制度（六）一、医疗行为管理1.病例处理：存在死亡病例未能在当天及时讨论并上报至医务科或总值班的情况。同时，部分手术未进行术前讨论，以及未按规定时间签订医院所要求的各种医患协议类文书，导致病历等资料发生损失或丢失。2.纪律问题：工作人员存在擅自离岗现象。对于疑难危重病人的会诊，科室和辅助检查科室的医技师在接到急会诊邀请后，未能在规定时间内到达现场进行诊查。医务人员在为患者诊治、发药过程中，存在聊天、打手机等不当行为。门、急诊护士未能及时将门急诊危重病人转送至急诊科或病区。首次开展的新手术、新疗法、新技术未经过医院专家委员会的讨论及医务科的批准，擅自实施。违反相关规定，擅自使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。将院内关于病人的讨论情况，擅自且不负责任地向病人或其家属透露。对其他医务人员的工作进行不负责任的解释，导致患者或家属产生误解。违反医疗保险的相关规定。出现医德医风方面的问题。二、诊疗规范1.门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者，未按规定请上级医师进行复诊。2.危重病人到达急诊科后，未在五分钟内开始抢救工作。3.会诊医师未按规定书写会诊记录，或未请上级医师进行复诊。4.门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。5.存在门、急诊医师未见病人即开具住院证，或病房医师不看病人即开医嘱的情况。6.三级医师查房不及时，或记录签字不及时。7.病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师进行会诊。8.对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。9.需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致执行延缓。10.对病危病人未作床旁交接班，或未将危、重病人的病