病区管理制度

病区管理制度一、前言

为加强病区管理，确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《病区管理制度》。本制度适用于我院各病区，全体医护人员应严格遵守，共同维护病区管理秩序。

二、病历保存管理

1.病历资料包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、治疗记录等，均应按照规定进行保存。

2.门（急）诊病历由患者自行保管，住院病历由病区负责保管。病区应设立专门的病历存放柜，确保病历安全、干燥、整洁。

3.住院病历保存期限自患者出院之日起计算，至少保存30年。门（急）诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

4.病历保存期间，病区应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性。

5.病历保存期满后，经医院批准，可按照规定程序进行销毁。销毁过程中，应确保病历资料不被泄露。

6.病区应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，加强病历保存环节的监控，确保病历资料的安全。

7.严禁将病历资料借给无关人员，严禁私自携带病历外出。确因工作需要携带病历的，应办理相关手续，并确保病历安全。

8.病区应定期对医护人员进行病历保存管理培训，提高病历管理意识，确保病历资料的规范保存。

三、病历书写

1.病历书写原则

（1）及时性：医护人员应及时书写病历，确保病历内容的实时反映患者病情变化。

（2）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、检查、诊断和治疗等情况，严禁虚假记载。

（3）完整性：病历内容应全面、详尽，各项检查、治疗、护理等记录应齐全。

（4）规范性：病历书写应遵循医学专业术语和规范格式，字迹清楚、无涂改。

2.病历书写要求

（1）病历应由具备执业资格的医护人员书写，实习生、试用期人员书写的病历，应由指导老师审核签字。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红墨水、圆珠笔或铅笔。

（3）病历书写应使用规范的医学名词和术语，避免使用方言、简称或缩写。

（4）病历书写中涉及到的数字、日期等，应使用阿拉伯数字。

四、病历归档管理

1.病历归档原则

（1）分类归档：根据病历类型，将门（急）诊病历、住院病历等分别归档。

（2）顺序归档：病历应按照时间顺序进行归档，确保病历的连续性和完整性。

2.病历归档要求

（1）归档病历应保持整洁、完好，不得有缺失、损坏、污染等情况。

（2）病区应设立专门的病历归档柜，由专人负责管理，确保病历安全、有序。

（3）病历归档时应使用规范的病历封面，注明患者姓名、病历类型、住院号等信息。

（4）归档后的病历应定期进行整理、检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性和可追溯性。

3.病历归档流程

（1）患者出院后，责任护士应及时将病历整理、检查，确认无误后交由病区负责归档的医护人员。

（2）归档人员按照病历归档原则和顺序，将病历进行归档，并在病历封面上注明归档日期、归档人员等信息。

（3）归档完成后，归档人员应对病历归档情况进行登记，以便查阅和管理。

4.病历归档管理培训

病区应定期对医护人员进行病历归档管理培训，提高病历归档意识，确保病历归档的规范性和完整性。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅患者的病历资料。

（2）医护人员因工作需要查阅病历的，应获得相应的工作授权。

（3）其他非医疗工作需要查阅病历的，需经医院管理部门批准，并遵循相关保密规定。

2.查阅流程

（1）患者或其代理人需查阅病历时，应向病区提出书面申请，并出示有效身份证件。

（2）病区收到申请后，应在规定时间内安排查阅，并提供必要的解释和帮助。

（3）查阅病历应在病区指定地点进行，严禁携带病历离开指定区域。

3.查阅规定

（1）查阅病历时应注意保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

（2）查阅病历过程中，不得涂改、损毁病历资料。

（3）未经授权，不得复制、拍照病历内容，不得将病历信息用于非医疗目的。

4.医疗质量控制

（1）医护人员应定期查阅病历，了解患者病情变化，为患者提供连续、有效的医疗服务。

（2）病区应定期组织病历讨论，以提高医疗质量和诊疗水平。

5.病历查阅记录

（1）每次查阅病历后，应记录查阅人员姓名、查阅时间、查阅目的等信息，以便追溯和管理。

（2）病历查阅记录应作为病历资料的一部分，纳入病历归档管理。

6.异议处理

（1）患者或其代理人对病历内容有异议时，可向病区提出书面异议。

（2）病区应在收到异议后及时核实，并将处理结果告知患者或其代理人。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历资料。

（2）因医疗纠纷、保险理赔、司法诉讼等需要复制病历的，需提供相关证明材料，并经医院管理部门批准。

（3）医护人员因工作需要复制病历的，应获得相应的工作授权。

2.复制流程

（1）患者或其代理人申请复制病历时，应向病区提交书面申请，并出示有效身份证件。

（2）病区收到申请后，应及时审核，并在规定时间内提供病历复制服务。

（3）复制病历应在病区指定地点进行，严禁携带病历离开指定区域。

3.复制规定

（1）病历复制应确保内容的真实性和完整性，不得任意删减、篡改病历资料。

（2）复制病历应使用医院统一规定的病历复制纸张，并注明“复制件”字样。

（3）病历复制件应加盖医院公章，以示确认。

4.复制费用

（1）病历复制费用按照国家和医院相关规定执行，患者或其代理人需支付相应费用。

（2）病区应向患者或其代理人提供病历复制费用的收费标准和收费依据。

5.复制记录

（1）每次病历复制后，应记录复制人员姓名、复制时间、复制目的等信息，作为病历资料的一部分进行归档。

（2）病历复制记录应详细记录复制内容，确保复制行为的可追溯性。

6.保密管理

（1）病历复制过程中，相关人员应严格遵守保密规定，不得泄露患者个人信息。

（2）病历复制件应妥善保管，防止丢失或被无关人员获取。

（3）违反病历复制保密规定的人员，将按照医院相关制度进行处理。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）患者死亡，或者出现医疗纠纷、医疗事故等特殊情况时，相关病历应予以封存。

（2）封存病历应包括患者全部病历资料，确保病历的完整性和真实性。

2.封存流程

（1）病历封存由病区负责，封存时应有两名以上医护人员在场，并通知患者或其代理人。

（2）封存病历应使用医院统一规定的封条，并在封条上注明封存日期、封存人员等信息。

（3）封存病历后，应将封存的病历存放于指定的安全地点，并做好封存记录。

3.启封条件

（1）封存病历需在患者或其代理人、相关部门的监督下进行启封。

（2）启封病历应遵循封存时的规定程序，确保病历资料的完整性和真实性。

4.启封流程

（1）启封病历应由病区负责，启封时应有两名以上医护人员在场，并通知患者或其代理人。

（2）启封病历时，应记录启封日期、启封人员、启封原因等信息，并在病历上注明“已启封”字样。

（3）启封病历后，应继续按照病历管理规定进行保管和使用。

八、病历质量管理

1.质量标准

（1）病历内容应真实、完整、准确、及时地反映患者的病情、诊疗过程和治疗效果。

（2）病历书写应规范，字迹清楚，无涂改，符合医学专业术语和格式要求。

2.质量控制措施

（1）病区应定期组织病历质量检查，发现问题及时整改。

（2）医护人员应加强业务学习，提高病历书写质量。

（3）医院应建立健全病历质量管理制度，对病历质量进行持续改进。

3.质量评价与反馈

（1）医院应设立病历质量评价小组，定期对病历质