冯雪 心脏医学课

2冯雪•心脏医学课发刊词|每个患者都是来我这儿买后悔药的 301|心血管系统的“领袖智慧” 02|心脏如何实现精准供血 03|心脏能力决定行动能力 04|如何提高心脏预防猝死的能力 3705|心脏问题掩盖下的心理问题 4706|核心战略：打断“心血管事件链” 07|终极法则：重建一生的生活方式 6708|如何与慢性心脏病做朋友 09|“作死”的底线在哪里 8710|运动和安静，哪个对心脏更好 96结语|未来的突破，或许不在医学 3发刊词|每个患者都是来我这儿买后悔药2019-1-28你好，欢迎来到《给忙碌者的健康管理课·心脏医学》。我是冯雪。你发现了吗，得到的大咖们在发刊词里，一般会低调地告诉你，我们如何让你获得这个领域的最高认知，进而把认知上升到智慧，运用在你的人生中。但我想了想，在课程开始之前，有必要跟你讲清楚两个问题，我们才能往下继续。1咱们聊的是健康医学的话题，尤其还是心脏医学，这是一个会托付生死的问题。如果你连我是谁都没搞清楚，别说托付了，信任都无从谈起。所以我是谁，对这门课程还是很重要的。首先，我是中国医学科学院阜外医院的一名医生。我们医院又是国家心血管病中心，每年会发布中国的心血管病报告。2017年，我们的心外科手术量达到14899例，介入手术总量47489例次。这个数字是什么概念呢？在全球所有心脏中心里，是最多的。外科术后30天死亡率，连续9年低于1%，内科手术死亡率在0.1%。这个质量，在全球的心脏中心里也是最前列的。4我是这家医院心脏康复中心的创始人和负责人。但在这之前，我不是做心脏康复的。说实话，在医学里搞预防、康复等，都不是主流医学，所以也就没有一流的那一流的医生在哪里呢？都在学术制高点的那些学科里，包括心内科、心外科、骨科、神经外科以及重症医学等。我从北大毕业后，就一直在阜外医院的心外科做重症监护工作。这意味着什么呢？是离学术的高点更近了吗？我不知道。但很明确的是，我离生死越来越近了，近到几乎每天都要面对。在一次次承受了巨大压力之后，我很庆幸自己没有麻木，而是体会到了无常，体会到了所有人面对无常是那么无力，包括医生。一个人躺在重症监护室，插满各种导管，是没有尊严的选择的，只有生死的犹豫。我在心脏重症领域做得很不错，当我还是主治医生的时候，就作为负责人主持每年的中国心脏重症年会。但是，我确实不是一个优秀的心脏重症医生，因为我实在做不到风轻云淡地面对生死，更没有办法面对一个个机器、一个个数字背后活生生的病人。我想通过我的努力，哪怕是一点点，让更多的人不要走到那一步。这时候，我接触到了心脏康复，一个和我的梦想特别接近的学科。于是，我开始了我的第二段求学生涯。我在美国哥伦比亚大学做博士后，在约翰·霍普金斯医院做访问学者，去梅奥医学中心交流。无数鲜活的例子告诉我，心血管疾病是可以预防的，得了病是可以康复的。5于是，我回到了阜外医院，创立了心脏康复中心，特别开心地每天都在为自己的梦想而努力。2刨除上面那些身份，我更是两个孩子的妈妈，一位妻子，以及四位老人的女儿和儿媳妇。我是如何考虑他们的健康，如何跟他们聊心脏这个话题的呢？这就是我要来跟你交代的第二个问题。我来得到，讲什么？今天我来到得到，脱下白大衣，是想跟你说几句真心话。这话说得跟我穿上白大衣就不说真话了似的。其实不是，医院里的医生不是不说真话，他要么是忙得没空跟你多说两句话，要么是跟你说的有限的几句话，在你听来也像“天书”一般。6因为他只能在自己庞大的知识库里，挑几个重要的点跟你简单交代一下，希望你能对他的治疗表示理解。而我在得到的时间，还是比我看门诊的时间宽裕得多。所以，可以一次性把心脏医学聊个透彻。从医这么多年，我最大的感触的是，每个患者都是来我这儿买后悔药的。所以，我来得到最大的心愿，就是让你不后悔。我会通过三个模块展开讲述心脏医学。第一，认知心脏。我会讲到心脏健康的四个维度：结构、功能、适应和储备，帮你建立一个立体的、无缝的心脏健康认知，让你对自己的心脏健康有一个全面的了解。回过头，再看猝死这样的问题，你就能知道，如何让这倒霉事别落在自己身第二，医学干预。我会从诊断、治疗、康复三个层面，来帮你搞清楚医生的思维方式，让你下次再听到医生的“天书”时，瞬间理解他的前后逻辑。心血管医学，代表了目前人类最高的医学发展。所以，你不仅可以把这样的思维逻辑分享给你的父母和亲人，也可以把目前医疗的顶尖治疗思路，用到你的工作和人生中。从这里出发，我还会分析未来一个千亿量级的健康服务产业，给你一些全新的灵感。第三，健康管理。7我会探讨怎么跟心血管疾病相处，如何预防，如何养心。这也是我会跟我的爱人、我的父母亲人，以及我的孩子讲的话。当你有了一个更强大的心脏时，我相信，你更能感受到生活的智慧，体味到生活的美好。让你的心脏陪你从容看世界，陪你达到心所欲。最后，我想感谢所有我见到的患者，是他们，让我把这门课程如此丰富、如此实用地呈献给你。我是冯雪，诚邀你加入我的《心脏医学课》。8参考文献：国家心血管病中心·中国医学科学院阜外医院外科年度报告2017“健康中国2030”规划纲要901|心血管系统的“领袖智慧”2019-1-28欢迎来到《给忙碌者的健康管理课·心脏医学》。你好，我是冯雪。在发刊词里，我们提到这个课程一共有三个模块，分别是认知心脏、医生干预和健康管理。在第一个模块认知心脏中，我们会先来了解一下心脏健康的四个维度，分别是结构、功能、适应和储备。这一讲，是我们认知心脏的第一讲，在进入正题之前，我想先问你一个小问题。我们医院的名字，叫阜外心血管病医院，为什么不叫心脏病医院呢？老百姓心目中的心脏，和医生眼里的心血管有什么不同呢？在医学里，心脏是一个孤零零的器官，但心血管系统却是一个由心脏、每一层动脉、庞大的毛细血管网络，以及一层层静脉组成的循环结构。这看似是个小问题，实际上，却是一个关乎心血管医学最底层的核心架构的大问题。因为所有心血管的功能，对心血管疾病的预防、诊断、治疗以及康复，全部来源于这个网络循环结构，而不是心脏本身。如果你不知道心血管系统是一个网络，那么我们后面每一讲的内容，都将无从谈起。那么，心血管系统是个什么样的网络呢？让我们在这个网络里来趟说走就走我们的血液会从左侧的心室射出，经过主动脉、大动脉、中动脉、小动脉，最后到达只允许人体最小的细胞单行通过的毛细血管。它只有一根头发丝的十分之一那么细。毛细血管将氧气和养分一个不落地带给全身37.2万亿个细胞，然后再从毛细血管回收到小静脉、中静脉、中央静脉，最后回到右侧的心房，流到右侧的心室，随着心脏收缩，从右心室射出的血液经过肺的各层动脉、毛细血管、各层静脉，将氧气带回到左侧心房，流到左侧心室。旅行结束了，我们走了多远呢？如果把全身的血管，从动脉到静脉加起来，有17.6万公里，绕着地球赤道，大约有4圈半。心血管系统正是在这样的底层架构下，完成了它所有的功能，向全身输送氧气、养分，把每一个组织的代谢废物带走。同时针对我们的需求，随时调整各个器官血液的分配，从而适应我们社会功能的所有场景。17.6万公里，这就是心血管系统的影响力。这样的影响力要是在人类中，就是妥妥的全球领袖啊。心血管是如何拥有全球领袖般的影响力的？人类每一个组织，都有自己的方法来获取影响力。心血管在这方面的经验最丰富，因为从环节动物到现在，心血管系统的进化已经走过了5亿年。我把心血管这5亿年的经验，总结为五点。接下来，我就分别说一说。第一点，就是“起于微末”。心血管的广泛影响力，就在于它“起于微末”的组织架构，也就是毛细血管。它的特点是几乎无所不在。事实上，无论是长度还是体积，毛细血管都占到了整个心血管系统的绝大部分比重。如果所有的毛细血管开放，可以达到20L的容积，而血液的总容量，也就4～5L。传递的广度，决定了传递的数量。正因为毛细血管的庞大，它才有能力服务每一个细胞的新陈代谢，给它们输送氧气，提供养分，带走它们的代谢产物。所以，毛细血管的广度，造就了心血管系统对身体37.2万亿细胞的影响力。我比较信奉一个道理，“起于微末”，方能“成于天下”。“微末”就好比村委会、街道办、基层的派出所和税务局。这些机构，经常被我们忽略，但这些机构每天服务于基层，是实现中央宏伟蓝图的主体。一个组织想要获得更广泛的影响力，最需要关注来自微末的力量，因为微末是所有组织里最广泛，也是最核心的力量来源。第二点，价值回报。心血管对各个器官的影响有多大呢？形象地说，就是生杀予夺。心血管决定了各个脏器的供血，给谁多一点，分谁少一些，甚至在最紧急的关头，心血管有权选择依次放弃哪些器官，哪些组织，保证谁的供应。它凭什么拥有这份权力呢？答案很简单，这是因为它年复一年的价值输出。我们的心血管向全身输送饱含养分和氧气的血液，每一年，每一天，每一秒钟，从不间断，直到我们生命终止的那一天。以平均寿命75岁计算，心血管这一生大约跳动30亿次，运送2亿升的血液，输送1.5万立方米的氧气。一句话叫“人心黑白，时间可辨”，心脏的确用它的一生告诉我们这份爱的诚实。正是因为它对各个器官输出的，是赖以生存的血液，所以它收获的价值回报也是至高的，就是对各个器官的血液分配权。其实，人的一生也是如此。我们看似是为了自己而活，但如果想要达到成就自我这个目标，我们终其一生都要为实现别人的需要而努力。你能实现越多人的需求，成就越多人的梦想，你的收获必然更丰盛。这就是爱的本质，就是我们能给别人输出的价值，而价值的输出和价值回报是均等的。但为什么在某些人、某些事上，我们的价值输出和回报不对等呢？这就是下一点我们要谈到的，价值输出不仅要有发愿，更需要能力。第三点，层递通畅。价值输出的能力，主要是评判价值如何能高效地到达组织内的每一个个体，这也是任何一个庞大组织必须要解决的命题。我们来看看心血管是如何做到的。它用了一个层递式的结构，从心脏开始，大动脉分出若干个中动脉，每个中动脉再分成若干小动脉，小动脉又分出更为庞大的毛细血管网。更为厉害的是，在往下输出的每一层过程中，心脏射出的血液成分直到营养细胞前没有任何改变，也就是达到价值100%的传递，几乎是0损耗。做到了层递的高度通畅，也就完成了价值的有效输出，继而成就心血管的影响力。反过来，在人类社会中，即便是最厉害的组织架构，好像也没有办法实现这样的输出能力，所以，全球领袖这事还是个梦想。第四点，信息闭环。完成一个组织架构的影响力，很多人都会想到如何输出，但如果没有回收处理再传递，我们就不能知道这个组织所有个体的反馈，也就不知道输出的效果如何。心血管则设计了一个信息闭环的体系，它不仅能将价值100%地传递下去，还能将信息100%地收集回来。这点是组织架构上最难做到的，也是心血管系统最绝妙的地方。“来而不往非礼也”。向下传递不难，难的是它能将每一个细胞的代谢产物都收集回来，并且能将这些产物及时调整处理，然后开始新一轮的输出。这就使得心血管循环作为一个整体，保证了影响力的高度一致性。当心血管这个整体，在面对各种生活场景时，就能充分感知每个器官不同的血液需求，按需高效地分配血液。所以，规模大的组织团队一定要重视微末的反馈，让信息的传递形成高效的闭环，这样才能够及时调整发现问题，也保证了组织团队的凝聚力。第五点，备胎机制。心血管架构为了确保影响力在战备时的安全性，启用了备胎机制。在五亿年的进化里，心血管系统面对最多的还不是内在的问题，而是外来的伤害，因此确保整个系统的安全，是心血管的第一要务。你想过一个问题吗？如果你不小心划破了手指，流了好多血，血小板就会聚集到这根血管的伤口上，然后这个血管就暂时堵塞了，但为什么手指头没有因为缺血而坏死呢？因为心血管系统在进化中，选择出了有备胎方案的机制。当我们的这根血管被堵塞后，我们还有附近其他血管可以为它供血。这其实给了我们一个启示。在公司的发展中，尤其是小公司，更需要注意关键节点的备胎。不要为了追求高效，而忽略了生存才是首要原则。一个健康的心血管结构，就得满足这五点：.能兼顾到每一个细胞的滋养；.输出血液，分配血液；.血液输送层层通畅；.能将代谢产物回收；.对组织供血有备用方案。思考一下，你会发现，这个心血管系统的底层架构不仅适用于人体，也适合一个公司、一个军队，甚至一个国家。讲到这里，我们能感受到，心血管是一个组织严密接近完美的架构，但这只是事实的一部分。事实的另一面是，越是这样一个通畅的复杂系统结构，蝴蝶效应越是明显。假如有一个8um的细针从毛细血管侵入，它也会顺着循环最终进入心脏。心血管最常见的疾病也是打这儿来的。千里之堤，毁于蚁穴。血管问题的日积月累，导致了我们熟知的冠心病、心梗、脑中风、下肢动脉闭塞。让我们感觉急得不能再急的心梗、中风，其实是心血管系统的慢性病。如果有人在五十岁时不幸发生了心梗，那么大约从二十多岁时，他的血管壁上，就已经开始生长出第一个“斑块”。这个“斑块”会在未来不断长大，直到堵塞血管，心梗爆发。所以，了解了心血管系统的网络循环结构，再回望可以做出改变的节点，其实可以追溯到我们对健康还没有完整认知的青春时代。如果我们有了这点认知，就能更早地对自己的心脏负责任地做一些事情，同时规避另一些事情。这一讲我们讲了心脏健康的第一个维度——结构：1.心脏和心血管是完全不同的两个概念，心血管的网络循环结构是心血管医学认知的底层核心。2.心血管对全身的影响力正是基于它的结构的五个特点，起于微末、价值回报、层递通畅、信息闭环、备胎机制。3.心血管系统严密结构的副作用就是心脑血管疾病。正是由于给器官供血的血管日积月累发生病变，导致疾病的最后爆发。所以，从现在开始，真的不是一句口号。下一讲，是心血管健康的第二个维度——功能，我们一起来聊一聊心血管是怎么行使各个器官的血液分配权的。参考文献：Halpern,D.,&Secomb,T.W.(1989).Thesqueezingofredbloodcellsthroughcapillarieswithnear-minimaldiameters.JournalofFluidMechanics.Feher,J.(2012).TheMicrocirculationandSoluteExchange.QuantitativeHumanPhysiology.ElaineM,KatjaH,HumanAnatomy&Physiology,11thEditionMa,X.etal.(2014).AnexceptionallypreservedarthropodcardiovascularsystemfromtheearlyCambrian.NatureCommunications.Fausto,N.(1998).AtherosclerosisinYoungPeople.TheAmericanJournalofPathology.PittmanRN.(2011).RegulationofTissueOxygenation.Chapter2,TheCirculatorySystemandOxygenTransport.02|心脏如何实现精准供血2019-1-28欢迎来到《给忙碌者的健康管理课·心脏医学》。你好，我是冯雪。上一讲，我们讲了心血管的付出。靠着严密的组织结构，它有了巨大的传递能力。为各个器官精准供血，是心血管最明确的功能。我们可以想象一下：健康时如此，疾病时，心血管要做的事就更复杂了。怎么讲呢？除非引起疼痛，或者有比较强烈的不适，一般来说，大脑不会注意到我们身体的病变。我们每天被上万种细菌、病毒入侵，还要面对细胞突变所带来的危害，但真正会转化成疾病的恐怕连万分之一都不到。这在很大程度上，都要得益于我们的心血管系统——第一时间启动病变部位，加强供血，带来更多的免疫细胞将其消灭。更不用说，在生死关头，心血管需要在瞬间做出判断，为保住生命需要优先保证哪里的供血。所以，对于大多数疾病来说，身体的控制权不在大脑，而在心血管。身体与心血管的供血需要非常精准。不仅要在不同任务之间做调度，还要在不同器官之间做跨界。那么，它是如何做到的呢？这一讲，我们就一起来看一看，心血管健康的第二个维度——功能，看看心血管精准的供血功能是怎么被实现的，探究一下生命的“大道至简”。在思考这个问题之前，我们先来看看，人类世界里其他复杂功能体系有什么成功的经验。在很多体系里，实现复杂功能，意味着考虑更多的变量。越是需要综合考虑多个变量，就越需要一个控制系统。比如全国的高铁网络，它由一个控制系统发出指令，控制每辆火车的速度、停车时间、晚点后的措施和应急预案。进入信息化时代后，系统控制就更加明显。我们用滴滴打到的每一辆车，它接受与发出指令，都由滴滴网络平台应答。随着时代的进步，这个控制系统应对变量的处理就会更接近智能化，就像我们未来理想的工业4.0版本，也就是工业智能化时代。你也许没有意识到，心血管功能的实现正是依赖于一个”工业4.0版本“的控制系统。这个系统以毛细血管间的互联互通为基础，通过智能化分析判断，实现为客户，也就是每一个器官乃至细胞的精准服务要求。这个系统，就是以神经和体液调节为主的控制系统。神经调节和体液调节，分别是这套控制系统的两种调节机制。神经-体液控制系统是怎么工作的？举个例子，假设你现在身处非洲大草原，身后站着一头狮子。在你感受到威胁的瞬间，神经调节的交感神经启动兴奋，副交感神经减弱，两者都在0.5s内直接作用于心血管，使得心脏射血量达到正常的8倍以上，以匹配飞速奔跑的四肢和重要的心肺功能。另一方面，神经调节也收缩了所有不必要脏器的供血，比如胃肠道，让你在紧张的时候忘了饥饿，将所有射出心脏的血供应给需要的地方。这就是神经调节的快速应答机制。但这个效应是瞬间的，没办法维持太久，真是验证了金庸所谓“情深不寿，强极则辱”。5分钟后，狮子还在身后，怎么办？这时，体液机制接管并延续了这一效应。交感神经一方面直接作用于心脏，另一方面作用于体液控制系统，使这个系统分泌出比平时多1000倍以上的肾上腺素和去甲肾上腺素，它们都是使心血管跳得更快更强的激素。因此，你依然可以继续奔跑在大草原上。当你跑到了一片灌木丛，一个机智闪身，狮子终于在你眼前以60公里的时速继续往前冲去。故事讲到这里，就结束了。但是不对啊，心血管如果以这个速度不停地跳动、收缩，不久之后，人不就累垮了吗？这个体系的停止一样很重要。原来，在危险消除，运动停止后，副交感神经就随之启动了，它会逐渐减缓、减弱心血管射血，直至我们恢复正常。其实，即便在安静状态下，交感神经和副交感神经这一正一负两个神经也在对抗，让我们处于平衡状态，只是，副交感神经占据更主导一点的地位。现在，我们知道了心血管是靠一套”工业4.0版本“的控制系统，完成了它的功能。那么，具体来看，这个控制系统都调节了什么呢？你可能会想，那还不得是数不清的任务啊。你看，我们在高铁上可以订餐，用滴滴也可以社交，连淘宝上都可以选秀了。如果深入思考这件事情，你会发现，心血管实际上只调节了两个维度。一个是时间维度，高冷医学把它称做“变时功能”。说白了，就是心脏每分钟跳多少次。另一个是力的维度，医学上叫“变力功能”。换一种说法，就是心脏每次用多大力量，射出多少血。这很像物理学上的两个最基本的维度，时间和力。时间和力相乘，叫做“功”，而在心血管就意味着每分钟射出多少血量。这也是评价心血管功能的核心指我们还是用刚才那个例子，解释一下这两个维度的调节。当你的眼角掠过狮子的瞬间，心脏在一系列的调控下，就完成了变时和变力两个动作。一是在瞬间让你的心跳达到150次/分，是平常的2倍左右；二是让心肌收缩力达到正常的4倍，二者相乘，提升了8倍的供血能力。这两个维度，无论哪一个出了问题，都会导致心血管系统的故障。如果时间调节维度出了问题，无论是快了，慢了，不均匀了，时快时慢，都是我们熟悉的心律失常。如果力的调节维度出问题，就更好理解了，各种原因导致的心脏无力就是心衰，不匹配的力度过大，就是高血压，都是疾病。一个健康的心血管功能，必须能够实现变时和变力两个维度的健康调节。说到这儿，我想插个题外话。这两个维度的优化其实很有意思，它跟人类的两次工业革命非常类似。为了达到力这个维度上最大的优化，心血管系统和整个机体都选择了化学供能，就是通过物质转化生成能量。这刚好是人类第一次工业革命的伟大发现，即利用煤炭燃烧这种化学供能，来提高能效供应。另一方面，为达到时间维度上的最快，心脏选择了“电”。心跳在心脏内传递和改变的时间，是以心电来实现的。巧合的是，人类工业2.0时代就是电力革命。我们再说回心血管的功能。它的实现，依靠一套复杂的系统来控制两个调节维度。也许你觉得，这听起来还是有些繁琐和抽象。如果我们再往下挖一层，就会发现，心血管系统终其一生实现这么多复杂的供血功能，只用了一套基本动作，那就是收缩——舒张——再收缩——再舒张。这套基本动作不断地循环罔替，完成了全身的供血。不同层级血管的收缩和舒张匹配调控了各个部位的供血。所有的变时与变力功能，就是为了收缩和舒张的快与慢，有力与无力，仅此而已。是不是简单得不能再简单了？就像计算机一样，无论它能实现多么复杂的功能，其语言基础都是二进制的“0”和“1”。熟悉计算机技术的人会知道，这里的“0”和“1”并不代表数字，而是开和关。所谓大道至简，莫过于此。你看道家哲学中的“阴”与“阳”，意指世间所有的事物。佛家观点中的“有”和“无”代表了世间事物的所有状态。为什么复杂的系统能用这么简单的逻辑来实现呢？我仔细思考过这个问题，觉得原因有三：一、这最容易实现。就像二进制，就是电器元件的开和关。而对于有弹性的心脏和血管，收缩和舒张是其最基本的特性，最容易实现、也最直接，中间没有不必要的能量损耗；二、越简单越不容易出错。这个我们都有经验，越是复杂的事物，出错的概率越大。而如此复杂的功能如果没有任何中间环节，就大大降低了出错的概三、抽丝剥茧，事物的本质都很简单。得到老师的课，基本都是在深入浅出地讲知识；世界上最复杂的宗教哲学体系，要解决的都是最简单的命题，例如“我从哪里来，将向哪里去”之类。这一讲，我们讲了生命的“大道至简”；知道心血管怎么用一个控制系统调节了两个维度，行使了自己的分配权；怎么用一套基本动作就完成了所有精准的供血功能。下一讲，我们要讲的是心血管健康的第三个维度——适应，这也是心血管结构和功能的终极目标。参考文献：McArdle,W.D.,Katch,F.I.,&Katch,V.L.(2017).Exercisephysiology:Nutrition,energy,andhumanperformance.Farrell,P.A.,Joyner,M.J.,&Caiozzo,V.J.(2012).ACSMsadvancedexercisephysiology.03|心脏能力决定行动能力2019-1-28欢迎来到《给忙碌者的健康管理课·心脏医学》。你好，我是冯雪。这一讲，我来和你聊聊心血管健康的第三个维度——适应。前两个维度，结构和功能是生理学层面的。也就是说，我们可以通过目前的医学检查，将其具像化，一就是一，二就是二。第三个维度，适应，则是医学向社会层面的延伸。心血管结构和功能的终极目标，就是适应。适应，简单来说，就是我们的心血管能不能匹配我们的需求。本质上，适应是一把天平，一头挑着心血管的功能，一头挑着“我”的需求。它追求的是天平的平衡，只要你当下的心血管功能，和你现在的需求平衡就好。如果不平衡，即便功能指标正常，也是不够的；如果可以满足平衡，即便有一些残缺，也可以去容忍。举个例子。那么，我的心血管能无限大地满足我的欲望吗？不能。因为心血管适应有一个明确的上限。“适者生存”说的就是如此。如果我们超出这个上限，就有可能影响到生存。这听起来很抽象，但我讲个具体的例子，你就能明白了。在9·11事件火灾现场，消防员Mickle已经是第三次冲进双子星大楼里了，这一次，他觉得和前两次明显不一样。他能听见自己粗重的呼吸，越来越急，而且胸前好像有块大石头压着。他的速度、力量都在急速减退，伴随着每一个艰难缓慢的动作，他的心跳却非常快。很快，他的判断力开始下降。即便经过严格的训练，他此刻也分不清眼前的方向，甚至找不到安全出口。Mickle可能没有任何心脏结构和功能的问题。他走不出火场的原因在于，他现在的需求已经超过了心脏适应的上限。其实，消防员Mickle的心脏功能要比我们正常人还好一些，但只要行为超过了这个明确的上限，就要直面生死存亡。所以，意识到适应有上限，是一件关乎生存的大事。既然适应这么重要，你肯定很想明确地判断出，在下一秒，你的心血管能不能适应需求。不过，你可能要失望了。医学上确实有一些检测，可以模拟反映这个天平的平衡。比如，我们可以用运动或者药物给心血管一个负荷，然后通过心脏的心电图、超声、核医学检测、身体的氧气消耗量等等，来观察心脏的功能是否适应，最后将这些负荷折算成我们可能要承受的社会或医疗状况。但是检测后，我们并不能给心血管的适应下一个确定性的结论。适应是一个复杂体系，一方面涉及心血管功能的各个维度——衰老、疾病，另一方面涉及生活或工作的各种形态。里面的变量非常大，变量之间的关系就更复杂了。在这种体系中，每一个微小的变量都会引起最后结论的改变，所以其结论在人类目前的研究极限里，只能是一个概率。大多数的医学研究和适应一样，都只是一个概率。比如吃这个药的降压概率是80%，比如这种疾病引起的死亡率是15%，我们无法准确地预知，在这个个体身上，究竟是降压了还是无效的，是生存了还是死亡了。所以，医学无法对你的适应给出一个确定的结论。这可能也是生命不同于经典物理的美妙所在。如果生命里的生老病死都是确数，那人类历史都要改写了。我们能做的，就是用医学评估当下状态，通过对既往的回顾，发现群体的规律，从而相对准确地预估未来这个群体未来适应的概率。对适应来说，医学的检测是一个概率，而且每个人的适应不断在变。正如我们在这一讲开头提到的，这是一个医学向社会层面延伸的问题。在医学的这一边，我们能给出的结论是一个概率，在社会层面，你的需求又是不断变化的，医学几乎没有办法模拟，尤其是无法做到实时的评估。举个例子。如果你熬了两个通宵赶一份材料，第三天早上有一个presentation，赶到办公室，你太困了，慌乱中没吃早饭，只坐下来喝了一杯黑咖啡，这时同事告诉你会议时间到了。你突然从办公桌旁站起来，这时你会觉得有些心慌，眼前一片漆黑，腿一软，人已经瘫在地上了。这就是发生了体位性低血压，这是由于迷走神经兴奋，导致心率减慢、血压降低，出现了心血管不适应，一过性脑供血不足的表现。但在当时，这种状态在医学中很难再现，每个人对于体位改变的神经变化也不同，所以我们也就不清楚当下心脏功能能否适应。除了场景，年龄也是一个很大的因素。你看，我们不能想象一个二十岁小伙的心脏只能满足六十岁老人的生活需要。也同样不能要求，一个七十岁的老太太的心脏功能，去胜任三十岁的工作强度。所以，从医学的角度看，对于心血管适应的预判，是一种群体性的概率，而从个人的角度看，适应又是一件非常个性化的状态，所以对适应的推断具有不确定性。正如现代医学之父威廉·奥斯勒说过，医学是“一门不确定科学和可能性的艺术”。做到心血管适应，是一种找到自己动态平衡的艺术，一种权衡你的心理期望和你的生理适应之间的艺术。既然医学的推测有困难，那我们是否有其他方法，知道我的心血管功能是否匹配我当下的社会需求呢？幸运的是，心理学在这里给我们开了一扇窗。海因兹·哈特曼是自我心理学的开创者。他在1939年发表的《自我心理学与适应问题》，标志着自我认知概念的建立。评判我们是否“适应”，其实就是充分认知“我”的生理，和“我”的需求之间的相关性。所以，我们可以很大程度借鉴“自我”认知。自我认知包含两个步骤：.对自我的观察，.对观察的自我评价。自我观察，就是静静感受身体传递给我们的信号。在这个快节奏的社会里，我们总是自己的情感，关注别人怎么看我们，却偏偏忘了关注自己身体的声音。自我评价，是一种比较高级的认知能力，是人类心理区别于动物心理的一大特征。正如《庄子》中写道：“知效一官，行比一乡，德合一君。而徵一国者，其自视也亦若此矣。”庄子认为，大到一个国君，小到一个乡长，每个人，都要对自己的能力、德行有所认知。同样，我们也要对身体的表现有所评价。在适应层面上，我想告诉你三个自我观察和评价的重点信号：1.基本信号。它们是身体给你的一些常见的小信号。比如我饿了，我困了，眼睛有点干，这些并不代表你的心血管不适应，但如果你听不到来自身体的基本信号，后续可能有一些紧迫的信号你同样感受不所以，对小信号的观察，是为了积累对自我评价的经验。2.警灯信号。它和危及生命的器官有关系。还记得我们上一讲提过，紧要关头，心脏会保证重要器官的供血，所以当危及生命的脏器出现信号，比如呼吸特别急促、胸闷或者胸痛，我们就一定要停下来，想一想，看看心血管还能不能适应。3.危机信号。这时候，心血管适应其实已经出现不匹配了。比如心跳加快，呼吸跟不上，行动依然很迟缓，甚至出现头晕、无力。有了这个信号，说明情况很紧迫了。你的心血管在加速工作，但是所有的信号都在提示你可能血压依然下降，提示你所有重要组织的供血出现不足。如果你能注意到我刚刚说的三类信号，并能做出正确评价，就能大概率上知道自己的心血管功能是，不是适应你现在所处的状态。如果你能做到，恭喜你，你离心随我欲更近了一步。这一讲，我们讲了心脏健康的第三个维度——适应，也就是我们的心血管功能能不能匹配我们的需求。首先，我们解释了适应的本质是一把天平，然后，我们了解了适应是有上限其次，虽然我们都很想明确判断，下一秒我的心血管能不能适应我的需求，但医学检测告诉我们的，只是一个群体的概率，而我们自己的适应更是个性化的，因此需要找到自己的动态平衡。最后，也是最重要的，我们介绍了如何通过自我认知来判断自己的适应。这个方法确实会更实用，也更有效。你有没有做过一些突破自己心血管适应的事情？如果只是想法也下一讲，是心脏健康的最后一个维度——储备。我们一起来看看，你的适应还有没有被拓展的可能。参考文献：BeanRB,BeanWB.(1961).SirWilliamOsler:AphorismsfromhisBedsideTeachingsandWritings.Myers,D.(2015).SocialpsychologyDobzhansky,T.(1956).GeneticsofNaturalPopulations.XXV.GeneticChangesinPopulationsofDrosophilapseudoobscuraandDrosophilapersimilisinSomeLocalitiesinCalifornia.Evolution.04|如何提高心脏预防猝死的能力2019-1-28欢迎来到《给忙碌者的健康管理课·心脏医学》。你好，我是冯雪。这一讲的开头，我想先来聊一个有点可怕的话题——猝死。什么是猝死？猝死就是平时身体健康、或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡。猝死基本上都在1小时之内死亡。因为实在太快了，80%的死亡都发生在医院之外，连抢救的机会都没有。猝死是一件非常令人震惊的、对日常生活有极大冲击力的事。一个人昨天还好端端的，还热情洋溢地发朋友圈，今天可能突然就没了。2018年，吉祥三宝里的父亲，蒙古族歌手布仁巴雅尔就是突发心脏病去世，享年58岁。我的同行，湘雅附二心脏大血管外科的李晓冰医生，也是下午健身后发病倒在厕所，后来在抢救室做了开胸心脏按压，均无效，从发病到死亡，只有2个小时。他还是心脏科的医生，也不能预知猝死。麻醉界有一个特别经典的段子。患者问医生：“我做手术危不危险啊？ℽ麻醉医生回答说，全国的麻醉医生有10万人。2017年，工作中猝死的麻醉医生是16个。2018年前几个月，死亡了4个。算下来，麻醉医生的死亡概率是三千分之一。而手术中死病人的死亡率目前已经降到了十万分之一。“所以，在手术室这几个小时内，我猝死的几率是你的300倍！我们都不怕，你怕什么？ℽ事实上，心脏停搏是美国最致命的公共卫生问题之一。它导致的死亡人数，超过了因大肠癌、乳腺癌、前列腺癌、流感、肺炎、车祸、HIV、枪支案件和家庭火灾死亡人数的总和。在我国，每年就有54.4万猝死，是威胁中年人的一个凶恶杀手。猝死如此可怕，是哪些原因导致的？85%是心血管问题，这其中，又有80%是给心脏供血的冠状动脉突发缺血了。这样的猝死可以预防或者控制吗？好消息是，绝大部分情况可以，前提是你要有足够的心脏储备。而储备，是心血管健康里最容易被忽视的一个维度。这一讲，我们就来讲讲储备这个维度，讲讲猝死要怎么预防。储备这个词听起来很陌生，不过概念很简单，就是心脏因身体的需要而增加射血的能力，也称作心力储备。上节课，我们讲到了“适应”，它和储备有一些联系。储备，是一种扩大适应范围的潜力。正常健康人群的心脏储备，最大可以是日常心脏功能的8倍。但每个人的健康状况不同，心脏储备也完全不同。这和一个人的长期健康习惯，近期工作生活压力，当下疾病状态等一系列因素有关。而且，它的减退和提升，都是一个相对较长且隐秘的过程。在心血管疾病不知不觉的发展中，一个人的心血管储备就会接近坍塌。这时再加上一点压力，这个人很有可能就被“最后一根稻草”压垮。所以，大部分情况下，猝死是心血管储备坍塌导致的。我们要怎么预防猝死呢？逻辑上有三种策略。人类面对疾病，总是想从最简单的办法入手。既然如此，我们就先来看看，如何识别最后一根稻草。2013年，《柳叶刀》发表的研究报告中，列出了引发猝死的10根稻草，分别是：是不是觉得分分钟躺枪了？其实，在人的一生中，这些基本无法避免。所以，避免最后一根稻草的策略，不够有效。这很容易理解。骆驼能被最后一根稻草压死，是因为它的背上已经有了一大捆稻草。放不放上最后一根，都不会解决根本问题。所以，注意先兆，要比发现最后一根稻草有效。骆驼倒地前，腿或许会颤抖一下，注意到这个征兆，并且移走一定量的稻草，才是预防的重中之重。怎样才能准确注意到先兆？我先来分享一个案例。在一次学术交流会上，我认识了一个人，他36岁，是中关村一家创业公司的CTO。他的公司创业不到三年，有三百来人，有些技术算是全球领先了。他本人，则是香港中文大学的硕士，麻省理工的博士。家里有一个漂亮太太和一个可爱的女儿，典型的事业家庭两如意了。作为创业公司的高管，他的压力还是有的，所以加班熬夜也是常态。好在他以前是大学校田径队员，身体素质很好，也就没有什么不舒服。但是最近两个月，他时不时有些心慌。我问他都什么时候心慌？他说自己很喜欢喝咖啡，一天大概要喝三四杯。喝完咖啡，尤其是黑咖啡，他就会心慌得厉害。还有熬夜后，他也会连着一两天都比较容易心慌，但过会就能好。我又问了一句，那以前呢？他说以前完全没有。我留了电话，很谨慎地告诉他，一定来找我。直觉告诉我，这是储备不足的前兆。咖啡因、熬夜这样的因素，对一般的心脏不会有太大的影响。如果有，就证明，要么是他的储备出了严重的问题，要么是他过于敏感。不过根据他以前的经历，我判断他不是特别敏感的人群。他来找我的时候，带了常规体检报告。报告上所有的心脏检查结果都是正常我带他在阜外医院做了一些常规检查，比如心脏超声。检查报告显示，他的心血管结构和功能都很不错，24小时心电图也只是正常范围内的早搏。不过，这些都是对静态下，心血管功能的评判，他的储备究竟怎样，还是不清楚。我又把他带到心脏康复中心，做了心肺运动试验。在这个实验里，我们会让被测试者跑步或者踏车，然后逐渐加量，直到他筋疲力尽，到达我们认为的，接近心肺功能的储备极限为止。然后，我们会去检测这个过程中，被测试者的各项生理学指标，明确心肺功能的储备是否正常。这个是目前医学界最准确的方法之一。剩下的检测项目，还有运动下的心电、超声、核素检查等，它们的共同点，都是需要给心脏一定的负荷。在心血管达到极限前的负荷，就是心血管的储备能力。这位CTO在踏车的时候，就发生了不同寻常的事情。他有特别多的早搏，甚至出现了室速，这种心律失常，分分钟就可能出现室颤，然后导致猝死。我让他停下来，之后安排了心脏的核磁共振。报告提示，他有一种比较罕见的致心律失常性右室心肌病。我们用不着知道这个病究竟怎么回事，只需要知道，这个病很大概率上，发了病就猝死，占到心血管性猝死中的20%。基本得通过尸检，才能发现病因，我告诉他：“你太幸运了。前面的两个月里，你的心慌可能分分钟就会诱发猝死。”之后，我们医院给他做了射频消融，也就是干掉诱发致死性心律失常的源点。结果很顺利，之后，他再没有发作过。有人说，工作要忘我，但这我不提倡。国外有很多研究发现，人们在猝死前的两三个月里，经常会走进一个所谓忘我的工作状态。那时候，身体器官一定会有所反映，只是大部分人都忽略了，因为觉得自己还很年轻。我建议，你一定要感知到身体在接受压力时，发给自己的不良信号。这恰恰是它在努力告诉你，你的储备在透支。具体来看，储备透支的信号都有哪些？首先，是一些惯常的因素。比如吸烟会增加2~3倍的猝死风险。精神紧张、自卑都是心脏性猝死的独立相关因素。其次，是和心率相关的信号。比如莫名其妙地，安静时的心率比以前加快了不少，这个表现可能是因为心血管储备明显下降，连安静时的基础代谢都不能满足，需要通过增加心跳来代偿。再比如，运动时心率增加缓慢，运动时血压下降。或者，运动停止后1分钟内心率下降不多，就是一个猝死强有力的预测因子，体现了心力储备的不足。最后，还有一些和疾病相关。比如心功能不全合并心律失常、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等。如果已经患了这类疾病，就说明储备已经在透支了。值得特别注意的一点是，很多的猝死研究都证明，过量运动会大大增加猝死的风险。特别是那些长期以来低水平活动或者不活动的人群，如果突然做剧烈的体育运动，会使心脏性猝死概率增加17倍。本质上来讲，注意到储备透支的信号已经能比较有效地预防猝死了，但这还只是对当下自己储备的认知。第三种，才是我们最重要的策略。那就是如何扩展我们的储备，提高我们心脏的潜能。这个策略里的大部分内容，我会放在第十讲《运动和安静，哪个对心脏更好》中来阐述，请你关注。这两讲，我们了解了心脏的适应和储备，我想把它们放在一起比较一下。本质上，心脏的适应健康，是一种节制力。选择太多，诱惑太大，但适应总是有限的。因此我们需要知己而任。知道有所为，并不是成熟的标志，知道有所不为，才是一种从外而内的自省和自知。储备健康，则是一种看不见的竞争力。无论是在工作还是生活上，拥有储备健康，你会从内而外散发出一种自信和从容。这个看不见的竞争力其实非常有意思。它不炫耀，不张扬，却是生命里厚重的所在。它和我们在心里的信念遥相呼应，构成了生命里最绚烂的美丽。这种美，是那种即便你遇上人生最不幸的遭遇，也可以从泥潭里生出莲花的希望。具备了这种竞争力和节制力的人生，就进入了庄子所说的“大美无言”的境界。行走在这样的境界里，你就可以体会到真正的自由，从身体到心理，这大概就是所谓的“心所欲”了。到目前为止，我们关于心脏健康的认知，就全部介绍完了。只有结构、功能、适应和储备四个维度都健康，才算是拥有了真正的健康心脏。从器的层面，我们已经知道该如何评价，或者感受心脏本身的状态。接下来，我们上升一个层面，从人对物的干预，也就是医生的角度，来看看医学对于心血管疾病是怎么干预的？里面有哪些我们必须知道的、颠覆性的认知呢？下一讲，我们将进入第二模块，医学干预。我们下一讲见。参考文献：BIÖRCK,G.U.N.N.A.R.,&Wikland,B.O.(1972)."SuddenDeath"-WhatAreWeTalkingAbout?.Circulation.Kronick,S.L.,etal.(2015).Part4:systemsofcareandcontinuousqualityimprovement:2015AmericanHeartAssociationguidelinesupdateforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.Hua,W.,etal,(2009).IncidenceofsuddencardiacdeathinChina:analysisof4regionalpopulations.JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyCooke,G.A.,etal,(1998).Physiologicalcardiacreserve:developmentofanon-invasivemethodandfirstestimatesinman.Heart.Ryvlin,P.,etal.(2013).Incidenceandmechanismsofcardiorespiratoryarrestsinepilepsymonitoringunits(MORTEMUS):aretrospectivestudy.TheLancetNeurologyJamison,D.T.,etal.(2013).Globalhealth2035:aworldconvergingwithinageneration.TheLancet.05|心脏问题掩盖下的心理问题2019-1-28欢迎来到《给忙碌者的健康管理课·心脏医学》。你好，我是冯雪。这一章，我会用三讲内容，来阐述医生是怎么干预心血管疾病的。第一步，当然就是诊断。心血管疾病多达数百种，要怎样对这么多种疾病作出正确的诊断？一个医生需要学习解剖、生理、生化等几十种学科，还要经历见习、实习、住院医生、主治医生大约十多年的历程，才能有资格给你下一个这样的诊断。所以，如果想着买本书、百度一下或者在这听我讲完这一讲就给自己下诊断，咱还是歇一歇。而且，心血管疾病诊断的误诊率不是很高，你也不用太担心。但是，这一讲，我特别想告诉你一个在心血管门诊非常常见，漏诊率却高达80%以上的疾病。也就是说，十个这样前来就诊的患者，至少有八个没有被诊断出来。这种疾病是什么呢？我先从遇到的一个病例说起吧。我有一个患者，中年男性，周围人眼里的成功好男人。他来找我的时候，是以冠心病就诊的。症状很典型：他会在压力大的时候，喉咙发紧，胸口像压了一块千斤顶，喘不上气。最严重的一次，他明确告诉我，是真的闷到一口气也喘不上来，觉得分分钟就要昏死过去。他用尽了最后的力气打了120，被送进医院，他太太在抢救室外，已经哭晕过去了。他在这家医院做了所有心梗方面的检查，没发现太多的问题。医生开了一些无关痛痒的药，就让他出院了。在白天，只要他工作一会，就会觉得特别乏，打不起精神。晚上呢，睡觉也不是特别好，基本上要靠安眠药，才能睡四五个小时。没过多久，他还是觉得胸闷，就又去了两家医院，做了更详细的检查。结果只是颈椎病、颈动脉斑块这种无关痛痒的诊断，也就是说，和他这么重的病情根本不一致。他来找我之前，几乎已经无法工作了。他认定自己一定是患了绝症，只是没能被检查出来，所以遗嘱都写好了。他难受地跟我说，就是愧疚这辈子工作太忙，还没有好好尽一个丈夫和爸爸的责任。我们聊了很多，然后我给他做了心理抑郁和焦虑的评分，结果都是重度。原来，他并没有心脏病，只是得了严重的心理疾病。心理疾病，就是那个诊断率很低的疾病。国内有资料显示，在医院门诊，这个疾病的识别率只有10%～20%。但这个病的发病率有多高呢？三甲医院的抽样调查显示，心内科就诊的患者中，发病率是42.5%。也就是说，接近两个里边，就有一位患者是有心理疾病，或者伴发心理疾病。为什么这种病的诊断率这么低，而且还低出了普遍性？这其中主要有三大真实原因。第一，思维盲区。来医院瞧病的，一定会和医生说哪哪不舒服。医生一般也会从不舒服的地方开始检查，医患双方此时都是想就这个不舒服搞清楚原因，也就是病变是什么。如果这医生上来就说，你这可能就是焦虑了、想不开，是心理疾病导致的，你估计跟医生抡拳头的心都有了。第二，文化问题。中国老百姓对抑郁和焦虑这样的心理疾病，打心眼里就没把它当成病。如果被诊断是心理疾病，你还说这疼那疼，这儿胸闷那儿气短的，就只能被当成是没病装病。连家里的亲人朋友可能都这么看你。这时，就算你明显感受到抑郁、焦虑，你也会首要关注哪哪不舒服。第三，医学模式。中国的医院，大多还停留在单纯生物医学模式，也就是说，我们所有医疗的关注点，在于器质性的病变，就是哪儿得病了该怎么治。抑郁焦虑这种不属于器质性病变的，不在医生的主流关注范围内。但其实，心理疾病的后果，却是超乎想象的严重。不能工作的比例，引起死亡，即自杀的比例，一点都不比别的疾病少。在青春期、产后、更年期、老年以及心血管疾病的人群中，这个疾病的发病率更高。WHO全球疾病负担研究，预测到了2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担源。所以，我们掰开了、揉碎了，来讲一讲心血管疾病和心理疾病这两个看似不相关的问题之间有什么联系。首先，心理疾病对心脏有什么影响？回到刚才那个例子，明明是心理疾病，为什么会导致胸闷，甚至闷到喘不上气呢？这在医学上，被称作“心理疾病的躯体症状”，也就是心理疾病会引起一系列的身体症状，但并不是真的得了心脏病。这些身体症状包括心慌、气短、胸闷、胸痛，都是其中最常见的表现。其余的还有各种疼痛，比如肩痛、腰痛、胃肠道不舒服等等。总的来说，就是用身体的病变无法解释的躯体症状，或者即便有身体的病变，但症状严重不匹配。我在病人中发现，心理疾病越严重，家庭教育、自我要求越严格，平时越是乐观开朗的人，躯体化的程度也就越高，也越容易引起身体症状。心理学家对这种现象有一系列解释。这种现象的病理学机制是什么呢？在第二讲心血管功能中，我们提到了，心血管是由一套神经-体液控制系统调节的。这套控制系统是由大脑发出的，而心理和情绪都会引起大脑的活动，从而可能开启这套神经传导通路，最终影响心脏。比如我们焦虑、紧张、兴奋的情绪都会通过这个通路，引起心率增快、血管收缩、血压升高。虽然这当中更详细的情绪生理机制是什么，目前医学还不能给出答案，但我们知道，心理和心脏之间有一条明确的神经传导通路。心理疾病除了会让心血管假装患病，还会让心血管真的患上冠心病。焦虑是冠心病的独立危险因素，抑郁会使心梗患者死亡率增加至2倍以上。美国心脏病学会2014年正式将抑郁作为冠心病心梗发生不良后果的重要危险因素。科学家做了很多年的研究，发现这两类疾病居然存在很多共同的病理基础，比如促进炎性细胞因子、内皮功能紊乱、抗凝因素、血小板受体和功能、交感和副交感神经系统。这使得心理疾病既是心血管疾病的原因，也是它的结果。总的来说，心理疾病一方面会“躯体化”，表现明确的躯体症状，其中多数为心血管疾病的症状。另一方面，长期的心理疾病，真的更容易引起心血管疾病，还会增加心血管疾病患者的死亡率。这就是心理对心脏的影响。既然心理和心脏之间有一条明确的神经传导通路，这条路肯定是双向的。心脏对心理又会起什么作用呢？我们先来想一个问题：人类为什么会担心，会过分地担心，甚至因此导致严重的抑郁和焦虑呢？要回答这个问题，我们也许得把镜头切换到原始社会。在与大型生物横向的对比里，人类的心脏功能更精准，但精准的进化代价是牺牲掉强大。说到更快的启动，更强大的射血功能这些，我们要对很多动物甘拜下风。因此，和人的体重相似的动物里，比如羚羊、鹿和狼，它们奔跑的速度都比我们要快。我们的视觉更极端。为了达到精细化，双眼只分布于身体的前侧，当集中注意力时甚至只有25度的视角范围。这么窄的视野，加上相对弱小的泵血功能，会带来前所未有的危机。我们看不见，也应付不了随时可能的危险。要知道，在那个时代，谁跑得快是一件生死大事。所以，为了解决这个问题，人类的大脑发育出了平行关注，也就是我们可以对多个角度的危险同时关注，可以快速连续切换对各种威胁的担忧。当然，这在我们和动物一起生活的年代里非常管用，是生存的必须，但是今天的人类已经完全不需要担心身后是不是有只美洲狮。这种思维定式只会让我们变得过分担忧。更麻烦的是，如今我们担忧的焦点比原始时代更多。.我上次那个话讲得妥不妥，大家会怎么看我？.下次要再开策划会，我该怎么办？.这对我下个月的升职有没有影响？.如果再不升职，年底裁员是不是就该轮到我了？这样的无效担忧更容易产生心理疾病。你看，这就是在演化的长河里，心脏乃至整个身体对人类心理造成的负面影不过，如果你认为心脏对心理只有负面影响，那就错了。我想讲一个发生在我们心脏康复中心的真实案例。有一个8岁男孩得了先天性心脏病，手术以后，发生了中重度的抑郁症，特别灰心。他来的头一个星期，一句话都没说过。他妈妈说，孩子从生病以后就不说话了，在家里竖1个手指头就表示同意，竖两个手指头就是不同意。我给他定了一个康复方案。每周5次中等强度的有氧运动，让他的心血管功能在运动中逐渐恢复。到第二周康复结束的时候，他冲我笑了笑，说了一声“阿姨，下周见”，孩子妈妈当时就哭了。大约三周以后，孩子就像变了一个人，那么阳光，每次来都说说笑笑的，后来居然成了康复中心所有人的开心果。这是因为规律的运动会启动神经传导通路，使得大脑可以分泌更多的多巴胺，而多巴胺正是一种传递和产生快乐的神经递质，可以用来治疗抑郁症。所以，心脏对心理的塑造也可以起积极的作用。这一讲，我们讲了一个心血管门诊里漏诊率极高的疾病——心理疾病。我们讲了为什么这种疾病的漏诊率高，心理疾病是怎么影响心脏的，反过来，心脏又是怎么影响心理的。从心脏和心理之间的互相影响，我们能体会到心脏和心理之间有一座双向互通的桥梁。延伸想一想，这也是形成人的双重性的一个基础。人既是客观的物质层面的，也是主观的精神层面的。我们的机体与精神本就密不可分，对心脏和心理相互关系的理解，说不定可以帮助我们更好地思考“我是谁”“我从哪儿来”这样的终极哲学问题。最后，我想给你一个实用的方法来快速判断自己有没有抑郁症。请你仔细听接下来的3个问题：（1）你是否睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？（2）你是否心烦不安，已经到对以前感兴趣的事情失去兴趣？（3）你是否明显身体不适，但多次检查都没能查出病因？3个问题中，如果有两个回答是，那么符合心理疾病的可能性就在80％左右。好了，医生谈完了诊断，就应该聊聊心血管疾病的治疗了。下一讲，我会跟你参考文献：XiangYT.,etal.(2012).MentalhealthinChina:challengesandprogress.Lancet.ChenY.,etal.(2016)PatternsandcorrelatesofmajordepressioninChineseadults:across-sectionalstudyof0.5millionmenandwomen.PsychologicalMedicine.WorldHealthOrganization.(2013).Investinginmentalhealth:evidenceforaction.WorldHealthOrganization.WorldHealthOrganization.(2017).Depressionandothercommonmentaldisorders:globalhealthestimates.WorldHealthOrganization.Kellner,R.(1994).PsychosomaticSyndromes,SomatizationandSomatoformDisorders.PsychotherapyandPsychosomatics.06|核心战略：打断“心血管事件链”2019-1-28欢迎来到《给忙碌者的健康管理课·心脏医学》。你好，我是冯雪。你知道患者最关心什么类型的问题吗？我们医院有一些微信群，用来管理患者的随访复查。出于好奇心，我曾经统计过所有患者关心的问题，根据不同角度，把它们划分成类。其中有一个重要分类就是：当下问题、诱因问题、结局问题，和全貌问题。是当下问题，11%是诱因问题，25%是结局问题，只有不到0.4%是全貌问题。病人对待自己的疾病，不可谓不是最关心的了，即便如此，也只有极少数才会关注到问题的全局。“不谋全局者，不足谋一域”。要想理解人类与心血管疾病这场战争，我们一定要先从战略层面来看看，什么是心血管疾病的整体治疗思路。总的来说，心血管疾病按照能不能治疗，可以分为三大类。治得了的这一类，治疗思路比较简单，就两个字——替代，各种人工替代。治不了的这一类呢？治疗思路比较零碎，而且没有特别成功的借鉴，我就不详细说了。这一讲，我们重点了解一下医生对能治，但不能根治，需要长期控制的这类疾病的治疗思路。首先，知己知彼，百战不殆。心血管疾病发展的全貌是我们制定战略的前提。以最常见的冠心病为例，它基本上要经过以下四个阶段：危险因素，就是导致心血管疾病的原因。靶器官损害，就是危险因素已经导致了某一个，或几个器官的损伤。急性事件是指突发了心梗、脑梗等等急症。这就是整个心血管事件链的全过程。其次，制定战略。我们治疗心血管疾病的战略核心，其实就是五个字——打断事件链。也就是说，要打断全程的各个关键节点，而且要从源头打断。反过来说，只要事件链没有断裂，死亡就是最终结局。具体来看，如果这次一个人来住院是由于急性事件，那我们的治疗，首先要以打断急性事件为主，否则链条的下一步就是死亡。但同时，也要针对靶器官损害和危险因素进行打击，否则，在不久的将来，还是会发生急性事件。如果这次入院是因为靶器官损害，那我们就会以靶器官损害为主，不让它往后续的事件链上发展，但也一定要兼顾危险因素。总之，治疗时必须兼顾适应性战略和全局性战略。有了清晰的战略，我们才可以解决战术问题。我们先来看第一个阶段“危险因素”的战术方案。这个战术我们用的是三十六计中的第十八计——擒贼擒王。在这个战术上，危险因素就是“主公”，干掉它问题就迎刃而解了。人类这半个世纪的心血管病治疗，都是在围绕确立冠心病的危险因素而努力我们花了大量的情报和精力去研究究竟什么是危险因素。如果确定某因素是危险因素，那我们就开发药物或者手术。不过如果判断错了，也会带来很多副作用。到目前为止，医学成功地确立了几个明确的“主公”，包括老年、吸烟、高血压、低密度脂蛋白胆固醇升高、糖尿病或胰岛素抵抗、运动减少、焦虑或抑针对每个可控的危险因素，我们发现一个，就控制一个。虽然现在人类还不能根治这些危险因素，但至少可以让它们变得可控，在相当大的程度上减少了心血管疾病的发病率和死亡率。比如，我们单单通过药物降低血压这一项，就可以减少38%的心血管病死亡率，以及16%的冠心病发生。好，说完危险因素，我们继续说第二个阶段“靶器官损害”。这个时候，我们要怎么办呢？靶器官损害就是心脏已经到了缺血的程度，而缺血是因为给心脏供血的血管过于狭窄。这时候，我们的治疗策略就是：让它通畅。怎么能让它通畅呢？显然，这时心血管自己已经不具备这个能力了。借助外力是医学的思考，也是三十六计里的第七计——无中生有。心血管介入手术，就是医学在这个阶段最常用的治疗手段。毫无疑问，这绝对可以纳入心血管领域二十世纪最伟大的发明之一。具体来看就是，我们从浅表可以穿刺的动脉入手，将导丝在X线引导下放入心脏的供血动脉，也是冠状动脉病变的位置，然后顺着导丝放入需要扩张血管的球囊以及支架，达到疏通血管的效果。支架也好，球囊也好，都是体内所没有的东西。医学通过很小的创伤将它们放入人体内，实现对病变部位的精准打击。在这里，我想特别强调一点。虽然冠脉介入手术得到了长足的发展，也确实阻止了一些危险的狭窄变成堵塞。但是，从整个事件链的层面来看，这一招并没有解决根本问题，应该属于缓兵之计。2015年，顶级医学杂志《新英格兰医学》发表了一篇文章，对于冠心病的其中一种稳定型心绞痛患者分别进行保守药物治疗和冠脉支架手术，随访12年，死亡率完全一致。这证明了对于比较稳定的冠心病患者，这类治疗没有让他们在生死上获益。为什么呢？因为这种治疗方案的本质，是解决狭窄本身，而不是为什么狭窄。如果没有解决为什么会狭窄，即使这次解决了这个点，下次还会有别的点。所以，我们一定要在治疗靶器官损害的同时，打断事件链的上一个节点“危险因素”。最后，我们再看看第三个阶段“急性事件”的战术。如果是急性心梗，还是可以用心血管介入等让血管再通的手段来解决问题的。因为越早开通缺血的血管，就会有越多的心肌能够存活下来。在这点上，我们不应该有任何犹豫。但如果不幸，患者还发生了心衰，我们就得用另一个战术了。那就是三十六计的第二计——围魏救赵。这一计是三十六计中相当精彩的一计，它的精彩之处在于，以逆向思维的方式，以表面看来舍近求远的方法，绕开问题的表面现象，从事物的本源上去解决问题，从而取得一招制胜的神奇效果。我给你讲一个极端的例子。我在重症监护室当医生的时候，有一个患者心梗后做了搭桥手术，手术后第一天发生了心脏顿抑，这是个什么情况呢？就是正常情况下我们心脏每分钟要射出4.5~6升血，而监测显示他连2升都不到。这个情况很严重，我们做心功能检查时发现他的心脏几乎就没有什么收缩，血压没有办法维持了，差到如果我们把升血压的药物撤掉，他的血压瞬间就掉到30以下，然后就是0。我们尝试了无数让他心脏增加做功的药物也无济于事，这时候怎么办？对于心脏的正向思维已经完全不起作用了，我们就得做逆向思维。既然心血管功能是为了满足全身的供血供氧，如果我们不能再增加心血管做功，为了达到与心血管功能的匹配，我们可以让所有重要器官少工作，甚至不工作，来减少它们对心脏供血供氧的需求。所以，我们对患者做了下面几件事。首先，我们镇静了患者的大脑，减少了大脑的耗氧。之后，我们让呼吸机代替患者自主呼吸，减少了呼吸的做功。然后，我们让血液滤过技术代替机体本身的代谢，减少了代谢所需要的供血。我们还用血液降温的办法，把整个人体的温度降到了32.5摄氏度，使基础代谢率进一步降低。最后，我们还上了主动脉球囊反搏。这是一种辅助技术，它会代替一部分心脏做功。我们做的这些，就是为了把身体对心脏的需求降到最低。接下来，我们等待了5天，患者顿抑的心功能逐渐恢复了。我们就逐渐把替代器官做功的机器撤下来。然后他就出院了。之后，我们在门诊继续对他的靶器官损害，高危因素做了随访治疗。大约两年后，就在前两天，他微信给我发照片。照片上的他，正在玉龙雪山和孙子们一起旅游呢。从这个比较极端的例子，我们能感受出在急性事件发生时的一个基本治疗原尽可能减轻心脏的负荷，让它休息，等待心功能的逐渐恢复。你应该也感觉得到，我们在每一个事件链的当下，尤其是在急性事件面前，很难去考虑全局，因为这时活着高于一切。在适应性的战略思维指导下，我们甚至会暂时牺牲掉全局。但是，如果我们只有适应性战略，没有对事件链全貌的清晰认识，没有打断事件链，心血管疾病迟早会卷土重来。还记得我在开头说过的三类心血管疾病吗？我们这一讲的重点是第二类，但是我还是忍不住想说几句可以根治的第一类心血管疾病。因为它的治疗方法——替代疗法——实在是我们心血管治疗的骄傲，是当之无愧的巅峰之笔。你很少听说换个人工肺叶、人工小肠、人工肾脏，而且在这之后，它们可以达到和正常结构一样的功能吧？但是，心脏里承担功能的各个结构，基本都可以被替换、被修补。我们可以用各种瓣膜替换心脏的瓣膜，用补片替代心房、心室的缺损，用起搏器替换心脏的窦房结，也就是用来产生心跳的结构。利用这样的技术，我们治愈了无数先天性心脏病的儿童，让他们拥有一颗和正常孩子一样的心脏，也治愈了无数因为感染、衰老等原因导致的瓣膜功能损坏，使这些病人也和正常人一样。在替代疗法之前，我们只能眼睁睁看着这些患者一步步走向心脏功能衰竭，最后死亡。医学治疗之美在这里没有办法用语言形容。心血管在这个领域所达到的高度，真的让我们相信医学可以让未来更美好。你可能会问，既然替代疗法发展得这么好，那么，心脏有可能被人工整个替代吗？答案是可以的。这项技术在欧美已经通过批准上市，在中国，我们阜外医院也已经陆续开展。这就是人工心脏的替代技术，也就是用机器泵来替代心脏供血的工作。从目前的结果来看，终身人工替代治疗显现出和心脏移植差不多的疗效。2017年，美国最新一代人工心脏的患者平均存活为7.1年，4年的存活率所以，心脏的寿命根本不会是我们人类寿命的天花板。这一讲我们主要讲了心血管疾病的治疗战略。下一讲，我们来聊聊什么是治疗的终极原则。参考文献：中国医药教育协会血管医学专业委员会,中华医学会北京心血管病学分会血管专业学组,&北京大学医学部血管疾病社区防治中心.(2018).中国血管健康评估系统应用指南(2018第三次报告).中华医学杂志.美国心脏康复和二级预防项目指南(第5版）.Amery,A.,etal.(1986).Mortalityandmorbidityresultsfromtheeuropeanworkingpartyonhighbloodpressureintheelderlytrial.Drugs.Sedlis,S.P.,etal.(2015).Effectofpcionlong-termsurvivalinpatientswithstableischemicheartdisease.NewEnglandJournalofMedicine.国家心血管病中心·中国医学科学院阜外医院外科年度报告201707|终极法则：重建一生的生活方式2019-1-28欢迎来到《给忙碌者的健康管理课·心脏医学》。你好，我是冯雪。上一讲我们讲到了治疗。很多人以为，手术结束了，治疗就结束了，是这样吗？在回答这个问题之前，我想先带你看一组数据。国内外权威研究表明，在使用了最佳的心血管药物，并且成功做了心血管支架植入手术后，仍有：.34%的患者发作心绞痛，.30%的患者发生抑郁、焦虑，.40%的患者无法工作，.25%的患者会在治疗后停止性生活。也许听上去，这是一组冷冰冰的数据。但如果放在康复中心来就诊的患者身上，你就会深刻地意识到，这些数据背后是一个个愁眉苦脸的患者，一个个死气沉沉的家庭。为什么用了最好的药物和手术，患者的术后生活质量依然还是很差呢？这就回到了我们最初的问题。手术结束了，心血管疾病的治疗就真的结束了认为治疗意味着结束，其实是个严重的错误认知。为什么呢？回忆一下，上节课我们讲到了三类心血管疾病。如果对这三类疾病的治疗只有手术，那结局会怎样呢？对于第一类心血管疾病，医学手术确实可以根治。比如各种瓣膜的置换、起搏器的植入、各种对先天性心脏病的治疗等等。不过，心血管的结构可以在一日