050.糖皮质激素临床运用

糖皮质激素临床运用演讲人2024-05-25糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）属于甾体类化合物，是肾上腺皮质激素的一种，分泌受下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调节。糖皮质激素的作用广泛而复杂，且随剂量不同而变化。本文就糖皮质激素在感染系统疾病中的12种临床应用总结如下：01脓毒性休克脓毒性休克（1）推荐建议：成人严重脓毒性休克患者（定义为给予充分液体复苏和血管加压药后，收缩压<90mmHg仍持续1h以上），建议视患者具体情况静脉使用；不应根据ACTH刺激试验结果来选择糖皮质激素治疗对象。（2）用法用量：氢化可的松静脉200~300mg/d，分次给药（一次50mg，1次/6h；或一次100mg，1次/8h）或连续输注。给予5~7d的治疗，并根据临床反应逐渐减量至最终停药。02病毒性心肌炎病毒性心肌炎（1）推荐建议：严重的暴发性心肌炎可以尝试使用；不推荐对所有病毒性心肌炎常规使用。（2）用法用量：氢化可的松5~10mg/（kgd），或泼尼松，1.0~2.0mg/（kgd），疗程2~4周，之后逐渐减量。03急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎（1）推荐建议：强烈推荐高收入国家使用地塞米松辅助治疗急性细菌性脑膜炎。强烈推荐在首剂抗菌药物治疗同时给予地塞米松治疗（推荐等级A级），最迟可延至首剂抗菌药物治疗后4h内使用（推荐等级C级）。如果诊断发现并非为细菌性脑膜炎，或确定的致病菌并非流感嗜血杆菌或肺炎链球菌，建议停止地塞米松治疗（推荐等级B级）。（2）用法用量：成人推荐剂量为10mg，每6h1次，疗程为4天；儿童推荐剂量为每次0.15mg/kg，每6h1次，疗程为4d（推荐等级A级）。04结核性脑膜炎结核性脑膜炎（1）推荐建议：各大国际指南一致推荐TBM患者使用糖皮质激素辅助治疗；所有HIV阴性TBM患者无论病情轻重都应该接受糖皮质激素辅助治疗。（2）用法用量：对病程短、病情轻、无严重合并症体温在39.0℃以下者，初始剂量为10mg地塞米松，1次/d，疗程尽量控制在1个月；对病程较长、病情重、合并症多，体温在39.0℃以上者，尤其意识障碍者，初始剂量为0.3~0.4mg/kg地塞米松，1次/d待发热控制、症状改盖，采取逐渐减量的方法，后续剂量根据神志、体温、脑脊液蛋白和颅内压情况递减疗程尽量控制在1~2个月。（高级证据，强推荐）结核性脑膜炎儿童结核性脑膜炎常用泼尼松（或等效剂量的甲泼尼龙）1.5~2mg/（kgd），最大剂量45mg/d；症状控制后缓慢减量，总疗程一般为8~12周。（中级证据，强推荐）脑脊液蛋白明显增高，>3.0g/L时，可同时加用鞘内注射，一般为地塞米松2mg/次及异烟肼100mg/次，1~2次/周，疗程视脑脊液蛋白及颅内压改盖情况而定，当脑脊液蛋白0.7g/L时逐渐减少GCs用量。（中级证据，弱推荐）05结核性心包炎结核性心包炎（1）结核性心包炎急性渗出期，泼尼松20~30mg/d，口服，1次/d；心包积液消失或积液厚度少于5mm、体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1次，每次5mg，总疗程尽可能不超过6周。（高级证据，强推荐）（2）对于积液量少于5mm的积液-缩窄和缩窄性结核性心包炎慢性患者，不推荐应用GCs。（高级证据，强推荐）（3）儿童结核性心包炎渗出期应及时加用GCs，总疗程一般为3~4周。（中级证据，强推荐）06结核性胸膜炎结核性胸膜炎（1）胸腔积液在急性渗出期，结核中毒症状明显，影像学提示胸腔积液增长较快时，泼尼松剂量为20~30mg/d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1~2次，每次5mg，总疗程尽量不超过4周。（中级证据，强推荐）（2）对于胸膜广泛肥厚粘连的慢性结核性胸膜炎患者，不推荐应用GCs。（高级证据，强推荐）（3）对于胸膜肥厚伴胸腔积液的混合型结核性胸膜炎患者，属于慢性患者，不宜使用GCs辅助治疗。（高级证据，强推荐）（4）对于儿童结核性胸膜炎，中等量以上的胸腔积液、结核性多浆膜腔积液，泼尼松1mg/（kgd），最大剂量45mg/d，1~2周后减量，总疗程一般4~6周。（中级证据，强推荐）07结核性腹膜炎结核性腹膜炎（1）渗出型结核性腹膜炎在全身抗结核治疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及重要脏器功能时可加用泼尼松20~30mg/d体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1次，每次5mg，总疗程尽量不超过6周。（中级证据，强推荐）（2）粘连型结核性腹膜炎应用GCs可能导致肠穿孔或肠系膜淋巴结结核破溃，引起弥漫性腹膜炎，故不推荐。（高级证据，强推荐）08血行播散性肺结核血行播散性肺结核在全身抗结核治疗后，高热等结核中毒症状无缓解，和（或）出现头痛、恶心、呕吐等高颅压症状时，可加用甲泼尼龙。起始剂量为每次24mg，1次/d，静脉滴注，根据体温、其他生命体征和肺部病灶吸收情况，逐渐减少剂量，总疗程通常不超过8周。如果并发结核性脑膜炎则参照结核性脑膜炎推荐意见。（中级证据，强推荐）09结核性干酪性肺炎结核性干酪性肺炎当中毒症状明显时可静脉输注GCs。一般选用地塞米松10mg（或等效剂量的甲泼尼龙），1次/d，待中毒症状和肺部病灶吸收后，每7~10d减量1次，根据症状和影像学好转情况改为泼尼松或甲泼尼龙口服，逐渐减量，直至减完，总疗程通常不超过6周。（中级证据，弱推荐）10眼结核眼结核在规律抗结核化疗的基础上，口服泼尼松20~30mg/d，根据患者眼部炎症消退情况逐渐减量，每周减1~2次，每次5mg，总疗程通常不超过6周。（中级证据，强推荐）前葡萄膜炎可以局部使用Gs滴眼。急性期：1%酷酸泼尼松龙或0.1%地寒米松开始点眼频度高，炎症控制后点眼频度逐渐递减恢复期使用0.1%氟甲松龙，点眼频度应逐渐递减长期使用要监测眼压和晶状体混浊；结核性葡萄膜炎合并黄斑水肿患者接受球周注射GCs治疗，可使黄斑水肿明显减轻，视力得到提高。建议使用甲泼尼龙40mg/mL，作用持续12~36h，治疗效果不佳可考虑停用。（中级证据，弱推荐）11喉结核喉结核雾化吸入GCs用于喉结核急性炎症浸润的辅助治疗，可减轻充血水肿，缓解症状。（中级证据，弱推荐）12抗结核药物过敏反应抗结核药物过敏反应轻中度药疹可给予泼尼松40~60