医院病历召回管理制度

医院病历召回管理制度一、前言

为确保医疗质量和病案信息的完整性、准确性，提高医疗服务水平，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本“医院病历召回管理制度”。本制度旨在明确病历的保存、管理、召回流程及职责，保障患者权益，同时为临床教学、科研及医院管理提供可靠依据。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历在规定期限内得到妥善保存。

2.保存期限：门（急）诊病历保存不得少于15年，住院病历保存不得少于30年。

3.保存方式：采用纸质病历和电子病历双重保存方式，确保病历安全、防潮、防火、防盗。

4.保存地点：病历应当分别保存在门（急）诊病历室、住院病历室和电子病历系统中。门（急）诊病历室和住院病历室需符合国家相关规定，确保病历安全。

5.病历召回：当发现病历存在遗漏、错误或需要补充时，相关医护人员应立即启动病历召回程序，通知患者或家属，并在规定时间内完成病历的更正和补充。

6.病历召回流程：

（1）发现病历问题，立即通知患者或家属；

（2）患者或家属同意召回病历后，医护人员按照规定程序召回病历；

（3）召回病历后，及时更正、补充病历内容，确保病历真实、准确、完整；

（4）完成病历更正、补充后，将病历重新归档，并记录病历召回情况。

7.责任追究：对未按照规定保存病历、未及时召回病历或病历管理不当的，将依法追究相关责任人的法律责任。

三、病历书写

1.病历书写规范

（1）病历书写应当使用规定的医疗术语，字迹清楚、表述准确；

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、转归等；

（3）病历书写应遵循医疗质量和安全的原则，确保病历内容的真实、准确、完整。

2.病历书写时间要求

（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成；

（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成初步病历，并在患者出院后7个工作日内完成最终病历。

3.病历书写责任

（1）门（急）诊病历由接诊医师负责书写；

（2）住院病历由主管医师负责书写，其他参与诊疗的医师、护士等需在病历中签名确认。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）门（急）诊病历在就诊结束后，由接诊医师整理、检查无误后，交由病历室工作人员归档；

（2）住院病历在患者出院后，由主管医师整理、检查无误，经科室负责人审核后，交由病历室工作人员归档。

2.归档要求

（1）病历归档应按照患者就诊时间、病案号等顺序进行分类、排列；

（2）病历归档应确保病历的安全、防潮、防火、防盗，防止病历丢失、损坏；

（3）病历归档后，不得随意更改、抽取病历内容。

3.归档管理责任

（1）病历室工作人员负责病历的归档、保管、查阅、复制等工作；

（2）科室负责人应加强对病历书写、归档工作的监督管理，确保病历质量；

（3）对病历归档管理不善的，应依法追究相关责任人的法律责任。

4.病历归档信息化管理

（1）医院应建立电子病历系统，实现病历的电子化管理；

（2）电子病历系统应具备病历归档、查阅、统计等功能，提高病历管理效率；

（3）电子病历系统应确保病历信息安全，防止病历信息泄露。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医院工作人员：具有诊疗、护理、教学、科研等工作需要的工作人员，经科室负责人批准后，有权查阅相关病历；

（2）患者及其家属：患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅患者的病历；

（3）其他人员：因医疗事故鉴定、医疗损害赔偿诉讼等需要查阅病历的，需提供相关法律文书及身份证明，经医院批准后，方可在规定范围内查阅病历。

2.查阅流程

（1）医院工作人员查阅病历时，需填写病历查阅申请表，经科室负责人审批同意后，到病历室进行查阅；

（2）患者及其家属查阅病历时，需出示患者身份证、户口本、授权委托书等相关证件，到病历室进行查阅；

（3）其他人员查阅病历时，需提交相关法律文书、身份证明等材料，经医院审批同意后，到病历室进行查阅。

3.查阅规定

（1）查阅病历应在病历室内进行，不得携带病历外出；

（2）查阅病历时应保持病历的完整、整洁，不得涂改、撕毁病历；

（3）查阅病历后，应立即归还病历，不得私自留存或泄露病历信息。

4.查阅记录

（1）病历室工作人员应详细记录查阅病历的人员、时间、原因等信息；

（2）查阅记录应保存至少3年，以便核查和追溯。

5.查阅责任

（1）医院工作人员在查阅病历过程中，应严格遵守病历查阅管理规定，保护患者隐私；

（2）患者及其家属在查阅病历时，应遵守病历查阅规定，不得侵犯他人隐私；

（3）违反病历查阅管理规定，造成病历丢失、损坏或信息泄露的，应依法追究相关责任人的法律责任。

6.保密要求

（1）医院应加强病历查阅过程中的保密工作，防止病历信息泄露；

（2）病历室工作人员应定期对病历查阅记录进行审查，确保病历信息安全。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者及其法定代理人、授权委托人有权申请复制患者的病历；

（2）因医疗事故鉴定、医疗损害赔偿诉讼等需要复制病历的，需提供相关法律文书及身份证明，经医院批准后，方可在规定范围内复制病历；

（3）医院工作人员因工作需要复制病历的，需经科室负责人批准。

2.复制流程

（1）患者或其代理人申请复制病历时，需向病历室提交书面申请，并出示有效身份证明；

（2）病历室工作人员在核实申请人身份及申请材料后，按照规定程序进行病历复制；

（3）复制完成后，病历室工作人员应记录复制病历的申请人、时间、数量等信息，并由申请人签字确认。

3.复制规定

（1）病历复制应遵循保密原则，确保患者隐私权；

（2）病历复制内容应与原件保持一致，不得进行任何修改；

（3）病历复制应使用医院指定的设备和材料，确保复制的病历质量；

（4）病历复制不得超过原病历的完整范围，不得单独复制病历中的某一部分。

4.复制费用

（1）病历复制费用按照国家有关规定执行，医院不得擅自提高收费标准；

（2）病历复制费用应在复制病历时一次性收取，并向申请人出具收费凭证。

5.复制责任

（1）病历室工作人员应严格按照病历复制管理规定进行操作，确保病历信息安全；

（2）申请人应妥善保管复制的病历，不得泄露病历信息，不得用于非法目的；

（3）违反病历复制管理规定，造成病历信息泄露或损失的，应依法追究相关责任人的法律责任。

6.复制记录管理

（1）病历室应建立病历复制记录簿，详细记录复制病历的相关信息；

（2）病历复制记录簿应保存至少3年，以便核查和追溯。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗事故或医疗纠纷时，相关病历应立即封存；

（2）患者或其法定代理人、授权委托人提出封存病历的要求时，医院应予以配合；

（3）法律法规规定的其他需要封存病历的情形。

2.封存流程

（1）决定封存病历后，由科室负责人或指定专人负责封存工作；

（2）封存病历时，应在病历袋或病历盒上明确标注封存时间、封存原因、封存人等信息；

（3）封存病历应由封存人在封口处签字（或盖章）确认。

3.启封条件

（1）医疗事故鉴定、医疗损害赔偿诉讼等需要查阅封存病历的，经医院批准后，可启封病历；

（2）患者或其法定代理人、授权委托人提出启封病历的申请，经医院批准后，可启封病历；

（3）封存期限届满，且无继续封存必要时，可启封病历。

4.启封流程

（1）启封病历应由封存人或其指定专人负责；

（2）启封病历时，应在病历袋或病历盒上注明启封时间、启封原因、启封人等信息；

（3）启封病历应由启封人在病历启封处签字（或盖章）确认。

（4）启封病历后，应尽快恢复病历的正常使用或按照规定重新封存。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）遵循真实、准确、完整、及时的原则；

（2）强化医务人员病历质量意识，提高病历书写质量；

（3）建立健全病历质量管理制度，确保病历质量持续改进。

2.质量管理措施

（1）定期开展病历书写规范培训，提高医务人员病历书写水平；

（2）设立病历质量监督小组，定期检查、评估病历质量；

（3）对病历质量问题进行反馈、整改，追踪整改效果；

（4）建立病历质量评价体系，实施奖惩制度，激励医务人员提高病历质量。

3.质量考核与评价

（1）医院应定期对