2024年医院感染管理质量考核及持续改进制度范本（三篇）

第4页共4页2024年医院感染管理质量考核及持续改进制度范本为符合二级医院的规范，特此制定本方案。一、指导原则本方案遵循《传染病防治法》及《消毒管理办法》的指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》为标准，旨在实现医院感染管理质量控制的法制化、规范化运营。二、工作目标强化医院感染管理质量控制，确保符合《江苏省医院感染管理质量评价标准》的要求。三、主要任务及指标1.持续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，将医院感染管理质量控制纳入法制化管理轨道。2.依据卫生部发布的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》，落实《江苏省医院感染质量评价标准》。3.根据人员变动调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论并解决相关问题，确保工作的顺利进行并记录。4.将医院感染管理监控指标纳入全院科室医疗质量管理与考核内容。5.定期对院感科工作人员进行医院感染专业知识的培训和更新，对医务人员进行年度培训，提升专业水平。6.制定监管程序，完善各项制度，根据上级要求制定医院感染质量控制监管程序，实现工作的程序化、制度化。7.每季度进行消毒、灭菌效果及环境卫生监测，汇总结果反馈至科室。8.加强手术室与供应室管理，确保功能配置、区域划分、工作流程合理，符合感染控制要求。9.制定并执行手术切口感染控制、新生儿室消毒隔离管理、内镜清洗消毒规范，防止医院感染发生。10.严格消毒产品管理，确保从正规渠道采购，按要求验收、使用。11.加强医务人员职业暴露管理，提供相关培训，提高防范意识和技能。12.进一步规范医疗废物管理，遵循《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》。13.加大检查力度，每月对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，确保制度落实。14.强化无菌观念，遵守操作规程，加强无菌操作技能的培训和执行。15.严格一次性无菌医疗用品和医疗用品管理，确保采购、验收、使用、处理的合规性。16.实现一系列关键指标的达标，包括无菌物品合格率、灭菌效果合格率、医院内感染率等。院感科：____.1.12024年医院感染管理质量考核及持续改进制度范本（二）为提升医院感染防控水平，确保医疗质量与安全，现对相关工作进行如下规范与强化：一、优化管理体系，强化监督考核1.修订并完善《医院感染质量管理考核方案》，经医院感染管理委员会专题会议审议通过后正式实施。2.成立医院感染质量管理考核小组，依据《考核方案》要求，对全院各科室的医院感染控制管理实施定期监督、检查与指导，同时实施月度科室自查与医院考核反馈机制。3.强调各临床科室医院感染质控小组的管理职责，确保问题及时发现并上报，力求将医院感染控制在最低水平。二、加强宣传教育，提升防控意识1.院感办制定全年院感培训计划，针对全院医务人员开展系统性、针对性的医院感染管理知识教育与培训，并与科教科协同组织考核与评价。2.在局域网上设立院感控制宣传专区，发布医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈、学习培训材料、院感控制新进展等信息，促进信息共享与交流。三、实施全面监测，确保防控效果1.开展医院感染病例监测，对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少漏报现象，并每月汇总数据通报全院。2.实施围术期用药的目标性监测，对手术病人进行“围术期用药及相关情况”调查，定期形成分析报告并通报全院，同时按要求向上级监控中心汇报。3.加强医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测，特别是对重点科室的空气、物表、手指等进行定期监测，确保灭菌剂、无菌物品及消毒剂的使用安全有效。四、强化重点科室防控，预防交叉感染1.对供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室实施更加严格的医院感染管理，严格执行清洁、消毒灭菌制度，落实各项防控措施。2.对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人采取适宜的隔离措施，预防疾病传播。3.严格执行标准预防原则，做好职业防护工作，为医务人员配备必要的防护用品，并定期进行防刺伤教育与培训。五、监督抗生素使用，促进合理用药1.认真执行卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，推动抗菌药物的合理使用与规范用药行为。2.药剂科定期向临床提供抗菌药物供货品种信息，并对抗菌药物应用情况进行调查与分析，定期公布数据以供参考。3.加强抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用的监督与检查，对存在的问题及时反馈并提出整改意见。4.积极开展感染性疾病的病原学检测工作，在使用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前应先进行微生物标本培养与药敏试验以指导用药。六、重视手卫生管理，降低感染风险1.为临床提供便捷的手卫生设施并确保其完好可用包括流动水洗手池、液体皂或速干手消毒剂等。2.将手卫生执行情况纳入医院感染管理质量考核体系以强化医务人员的手卫生意识与执行力。七、规范医疗用品管理，确保使用安全1.完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序确保其采购与使用符合规范要求。2.对一次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行定期检查以确保其安全性与合规性。八、优化医疗废物管理，保障环境安全1.聘用专业医疗废物管理员负责医疗废物的收集、暂存与处置工作并确保其符合相关要求。2.统一全院医疗废物登记及相关管理制度确保信息的准确性与可追溯性。3.与翔进回收公司续订合同以确保医疗废物得到安全有效的回收与处理。2024年医院感染管理质量考核及持续改进制度范本（三）在每一次的医院感染管理质量督查过程中，我们均能深刻体会到临床一线医护人员在感染管理领域所付出的辛勤努力与显著成就，其中不乏诸多亮点与值得称道之处。然而，值得注意的是，当前的督查机制，包括各级行政主管部门所组织的各类检查，往往侧重于指出问题而非表彰成绩，常以“优点众多，不一一赘述，仅提几点建议”作为总结，这种做法虽有其考量，却也在一定程度上影响了临床医护人员的积极性。有观点认为，感染管理科的工作如同“太平洋警察”，专于挑刺找茬。对此，我们深感有必要通过多种途径扭转这一误解，并深刻反思：作为感染管理科，在接受上级检查时，最为渴望的无疑是对于工作成果的认可与肯定，即便是在追求“无过”的底线之上，也期望能够得到“有功”的评价（当然，这建立在我们全心全意、勤勉尽责地开展工作的基础之上）。同理，当我们对临床科室进行检查时，也应秉持同样的原则。过去，我们可能过于强调消毒隔离工作的基本性，而忽视了在检查表中体现临床科室的亮点与成就。近期，一位备受尊敬的感控专家在检查中提出了宝贵建议：在“医院感染管理质量持续改进反馈表”中增设亮点部分，以更好地激发