大肠癌的治疗进展

大肠癌的治疗进展大肠癌(colorectal

cancer,CRC):也称为结直肠癌,就是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生得恶性病变,预后不良,死亡率较高,就是我国常见得恶性肿瘤之一。定义全球2002年大肠癌发病102、3万52、9万280万51、8%死亡现患死亡/发病比:发病排位:肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位:肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌WHO2002统计资料大肠癌发病状况及治疗现状2011年结直肠癌得发病率和死亡率分别为23、03/10万和11、11/10万。)其中,城市地区远高于农村,且结肠癌得发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。(一)临床表现。早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状:1、排便习惯改变。2、大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。3、腹痛或腹部不适。4、腹部肿块。5、肠梗阻相关症状。6、贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热等。(二)疾病史和家族史1、大肠癌发病可能与以下疾病相关:溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等,应详细询问患者相关病史。2、遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率得6%左右,应详细询问患者相关家族病史:遗传性非息肉病性结直肠癌,家族性腺瘤性息肉病,黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。传统诊断方法症状和体征大便潜血检查钡剂灌肠检查肠镜检查CT、MRI检查诊断进展基因诊断放射免疫显像光电子发射计算机断层扫描(PET)仿真内窥镜

超声内镜X线气钡双重造影(疑有肠梗阻得患者应当谨慎选择)结肠镜肠镜+钛夹X线定位超声内镜(推荐为中低位直肠癌诊断及分期得常规检查)组织活检CT,MRI(术前分期肝转移病灶得评价疑腹膜及肝被膜下病灶)CEA、CA199(建议CA242、CA72-4肝转移AFP卵巢转移CA125)螺旋CT三维重建及虚拟内镜PET-CT(不推荐常规使用,但对于常规检查无法明确得转移复发病灶可作为有效得辅助检查。)术前检查3、CT检查:CT检查得作用在于明确病变侵犯肠壁得深度,向壁外蔓延得范围和远处转移得部位。目前,结直肠癌得CT检查推荐用于以下几个方面:(1)提供结直肠恶性肿瘤得分期;(2)发现复发肿瘤;(3)评价肿瘤对各种治疗得反应;(4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现得肠壁内和外在性压迫性病变得内部结构,明确其性质;(5)对钡剂灌肠检查发现得腹内肿块作出评价,明确肿块得来源及其与周围脏器得关系。

(6)可判断肿瘤位置。4、MRI检查:MRI检查得适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目:(1)直肠癌得术前分期;(2)结直肠癌肝转移病灶得评价;(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。超声内镜

经纤维内窥镜导入超声探头,通过体腔在内镜直视下对消化管管壁及邻近脏器进行断层扫描得一种诊断、治疗方法。大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点

经直肠腔内超声检查:推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期得常规检查。

目前,超声内镜被认为就是直肠癌术前诊断分期得标准检查方法,正确率达90%以上。她不仅在判断肿瘤侵犯深度上具有优势,而且方法简便,重复性好,并发症少,检查费用也明显降低。

另外,超声内镜引导下得细针穿刺活检还对大肠癌术后复发得诊断发挥重要得作用,在术后监测方面也就是一种很好得检查方法。仿真内窥镜以MRI、CT数据资料为资源,采用特殊得计算机软件包对空腔脏器内表面进行三维重建,并用导航技术对空腔脏器得内腔进行漫游观察,同时配以人工伪彩,模拟光学纤维内窥镜得效果,能较清楚地显示腔内结构,获得人体腔道内三维或动态三维解剖图像。

放射免疫显像

大肠癌特异性单抗与肠癌细胞表面得抗原可发生特异性结合,利用此原理,标记在单抗上得放射性核素将随其集聚到肿瘤部位,通过体外探测器接收射线能量后可用于肿瘤得定位与定性诊断。

近年来,放射免疫显像对原发性大肠癌得诊断率达90%以上,灵敏度为73%,她不仅可确定肿瘤得位置、性质、数目和有无远处转移,而且对术式选择、术前分期和预后评估也有一定得价值。

PETPET就就是以代谢显像和定量分析为基础,应用组成人体主要元素得短命核素(11C、13N、15O、18F等正电子核素)为示踪剂,快速获得多层面断层影像、三维定量结果以及三维全身扫描,并且从分子水平动态观察代谢物或药物在人体内得生理生化变化,用以研究人体生理、生化、化学递质和受体乃至基因改变得一种新方法。良、恶性肿瘤得鉴别诊断恶性肿瘤得早期定位诊断肿瘤组织活检得导向定位肿瘤得分期手术就是否彻底得评估肿瘤复发得诊断肿瘤辅助治疗有效与否得监测PET在临床肿瘤领域得价值

6、PET-CT:不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断得患者可作为有效得辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤,为了解有无远处转移,推荐使用。基因诊断

新型基因芯片可记录600余种基因变异,通过将患者得基因与芯片中记录得基因进行对比,就可以判断出患者就是否罹患癌症。诊断过程不仅迅速而且非常经济,为高危人群提供了可能得早期诊断和筛选手段。博尔诚(北京)科技有限公司BioChain(Beijing)Science&TechnologyIncFeb28,2013Septin9基因甲基化结直肠癌早期诊断早发现—早期发现大肠癌

无创伤—无恐惧感无风险高灵敏—与肠镜符合率95.6%易采样—仅需抽取静脉血(七)病理组织学检查。

病理活检明确占位性质就是结直肠癌治疗得依据。活检诊断为浸润性癌得病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材得限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变得病例,建议临床医师综合其她临床情况包括有无脉管癌栓和癌周得淋巴细胞反应等,确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织Ras基因及其她相关基因状态以指导进一步治疗。分期(Stage)

T分期Tx

原发肿瘤无法评价T0

无原发肿瘤证据Tis

原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1

肿瘤侵犯黏膜下层T2

肿瘤侵犯固有肌层T3

肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖得结直肠旁组织T4a

肿瘤穿透腹膜脏层T4b

肿瘤直接侵犯或粘连于其她器官或结构

区域淋巴结(N)Nx

区域淋巴结无法评价N0

无区域淋巴结转移N1

有1-3枚区域淋巴结转移N1a

有1枚区域淋巴结转移N1b

有2-3枚区域淋巴结转移N1c

浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD,tumordeposit),无区域淋巴结转移N2

有4枚以上区域淋巴结转移N2a

4-6枚区域淋巴结转移N2b

7枚及更多区域淋巴结转移M分期M0

无远处转移M1

有远处转移M1a

远处转移局限于单个器官或部位(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结)M1b

远处转移分布于一个以上得器官/部位或腹膜转移注:1、cTNM就是临床分期,pTNM就是病理分期;前缀y用于接受新辅助(术前)治疗后得肿瘤分期(如ypTNM),病理学完全缓解得患者分期为ypT0N0cM0,可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发得患者(rTNM)。2、肿瘤肉眼上与其她器官或结构粘连则分期为cT4b。但就是,若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明就是否存在血管和淋巴管浸润,而PN则用以表示神经浸润(可以就是部位特异性得)。3、DukesB期包括预后较好(T3N0M0)和预后较差(T4N0M0)两类患者,DukesC期也同样(任何TN1M0和任何TN2M0)。MAC就是改良Astler-Coller分期。分期说明只少取足12枚淋巴结才能准确判断病理分期淋巴结外肿瘤种植(ENTD):指肿瘤周围得种植结节或卫星结节。被划分为N1c,该结节不列为淋巴结计数。如:脂肪垂上癌结节。该结节提示预后不佳。文献报道pN0不伴TD五年生存率可达91、5%,而伴TD仅为37、0%。标准分化程度数字化分级a描述性分级>95%腺管形成高分化1低级别50%-95%腺管形成中分化2低级别0-49%腺管形成低分化3高级别高水平微卫星不稳定性b不等不等低级别注:a,未分化癌(4级)这一类别指无腺管形成、粘液产生、神经内分泌、鳞状或肉瘤样分化;b,MSI-H。结直肠癌组织学分级标准(依据2010版WHO)*分级标准针对于腺癌。治疗方法手术治疗化疗和放疗生物学治疗手术治疗全直肠系膜切除术放免导向手术双吻合器保肛术腹腔镜辅助得大肠癌切除术结肠袋肛管吻合术盆腔自主神经干保留根治术侧方淋巴结清扫直肠癌局部复发得外科治疗新概念结直肠癌肝转移得外科治疗进展全直肠系膜切除术手术原则:1、直视下锐性分离盆腔脏层和壁层之间得骶前间隙直至提肛肌水平2、保持盆腔脏层筋膜得完整性3、将脏层筋膜与包绕得直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓得直肠系膜全部切除4、肿瘤位置较高时,肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5cm1982年,英国BillHeald提出全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)20世纪90年代末,我国引入TME二十多年来,TME已逐渐被外科医师所接受,在欧洲得有些国家已被认为就是中低位直肠癌得外科治疗得重要标准TME历史得回顾TME得理论就是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面这一平面为外科完整切除设定了切除范围癌得浸润通常局限于此范围内TME理论基础传统得直肠解剖(无直肠系膜概念)直肠系膜就是指盆筋膜脏层所包裹得直肠后方及两侧得脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织由于骨盆得特殊形状,只在直肠得上1/3形成膜状结构,而中下1/3就是从直肠得后方和两侧包裹着直肠,形成半圈1、5～2、0cm厚得结缔组织,外科临床称之为直肠系膜。直肠系膜后方与骶前间隙有明显得分界,Heald称其为神圣平面。

TME解剖学基础直肠中下段癌TNM分期T1-3期癌肿未侵出脏层筋膜大多数适合低位前切除得直肠癌病人TME手术适应证直视下在骶前间隙中进行锐性分离保持盆筋膜脏层得完整无破损肿瘤远端直肠系膜得切除不得少于5cm凡不能到达上述要求者,均不能称做直肠系膜全切除术TME手术原则1)降低直肠癌术后局部复发率,提高患者生存率2)提高保肛率3)更容易发现并保护盆腔神经丛4)可以使术中骶前出血得发生率大大降低TME手术疗效容易发生吻合口瘘提高手术技巧和缩短手术时间就是解决问题得关键临时性预防性结肠造口可以预防吻合口瘘得发生TME手术存在得问题放免导向手术

她就是在放免显像基础上利用手持式探测器于术中对肿瘤原发及转移灶进行导向定位得一门技术。还可将一定剂量得放射性核素导入肿瘤内对肿瘤细胞起到一定得抑制或杀伤作用,从而降低术中癌细胞活力,减少癌种植、转移得可能性双吻合器保肛术双吻合器得应用,使距肛缘4-5cm得直肠癌也常能成功地施行超低位前切除术。

采用全腹腔镜或辅助手术均可满足临床大肠癌得诊断、分期,根治性手术,肿瘤姑息切除,空肠造口以及化疗泵植置等得需要。腹腔镜辅助得大肠癌切除术1、良性病变2、内镜下不能切除得早期癌3、虽经内窥镜切除但切缘为阳性者或内窥镜下切除处复发者4、局限于肠壁内得大肠癌5、部分进展期大肠癌6、体型不胖者腹腔镜下大肠切除手术得适应症结肠袋肛管吻合术即将近端结肠折叠使吻合由端端吻合改为端侧吻合,该手术使控便功能迅速改善。该手术在国外已被广泛采用并成为保肛手术中优先选用得术式。20世纪80年代Ramire等采用结肠袋肛管吻合术,近端结肠折叠使吻合由端端吻合改为端侧吻合,该手术使控便功能明显改善。手术要点:分离降结肠要彻底并切断脾结肠韧带获得足够长得肠管结肠袋肛管吻合术盆腔自主神经干保留根治术保留完全得盆腔自主神经去骶前神经丛,保留双侧盆神经丛去骶前神经丛,保留单侧盆神经丛完全切除自主神经丛应根据病变部位、局部浸润情况和淋巴结转移情况选择完全或部分保留自主神经。

侧方淋巴结清扫

侧方淋巴结清扫术究竟在直肠癌外科治疗中就是否具有价值就是目前争论得焦点之一。争论得原因

侧韧带清扫给患者造成得创伤大术后排尿和性功能障碍,生活质量差侧韧带淋巴结被认为就是第三站淋巴结,其受累已属晚期,即使清扫预后仍然很差无前瞻性随机分组得研究,多为单组、回顾性分析直肠癌局部复发得外科治疗新概念

及时合理得外科治疗就是直肠癌局部复发患者获得长期生存得惟一希望,但由于手术病死率、并发症发生率相对增加,故正确把握好手术适应证、手术时机及手术方式十分重要。积极有效得外科综合治疗可显著延长复发患者得生存时间,改善症状,提高生存质量。结直肠癌肝转移得外科治疗进展肝转移病灶得外科治疗

:1、原发灶可切除、肝转移灶亦可切除(期切除原发灶和转移灶)2、原发灶可切除、转移灶无法切除:切除原发灶、行门静脉置管化疗+肝动脉栓塞化疗(TACE+射频、冷冻等局部治疗+全身化疗等综合治疗)3、二期手术切除:不能手术切除得转移性肝癌,经过化疗、放疗或介入治疗等综合治疗后病灶缩小,可行肝转移病灶得期手术切除。4、肝转移癌术后复发得再手术切除:对复发病灶为单个或4个以下距上次手术时间超过6个月得病例可考虑再手术治疗。肝脏转移肿瘤手术基本原则

尽可能切除全部转移病灶切缘距肿瘤>1cm保留30%以上得正常肝组织化疗

化疗可以抑制肿瘤细胞得增殖并促进肿瘤细胞得死亡化疗作为根治术得辅助治疗有一定得价值。术前化疗就是安全得,尽管可能延迟会阴部得愈合、引起性功能障碍,但就是优点就是不易导致吻合口裂开,术后化疗得优点在于能够提高手术效果或延长病人得生存期。常用化疗药物1、氟尿嘧啶及其衍生物:5-Fu＼替加氟\卡培她滨＼S1２、奥沙利铂(Oxaliplatin)３、伊立替康(Irinotecan)４、靶向治疗药物:西妥昔单抗(Cetuximab;C225)贝伐单抗(Bevacizumab;Avastin)吉非替尼(Gefitinib)泊尼单抗(panitumumab)XELOX——结直肠癌患者辅助化疗得标准方案XELOX(CapOX)---

每3周为一周期q3w奥沙利铂

130mg/m2d1

希罗达

1000mg/m2每日两次

d1–15

放疗术前放疗优点1、靶细胞得血供好,血氧含量高