医院监察与质控管理制度

医院监察与质控管理制度第一章总则第一条目的与依据本制度旨在规范医院监察与质控工作，促进医院的健康发展，保障患者的权益与安全。本制度参考相关法律法规和医院管理实践，由医院管理负责人负责组织实施。第二条适用范围本制度适用于医院的各级管理人员、医务人员、护理人员以及相关职能部门，涵盖医院的各个职能部门和业务领域。第三条定义本制度涉及的术语定义如下：1.监察：对医院各项管理工作的监督、检查、评估与改进。2.质控：通过各种手段掌控医疗服务质量，提高医疗服务水平。3.监察与质控委员会：由医院管理负责人组织成立的特地机构，负责监察与质控工作的协调与推动。第二章监察工作第四条监察范围临床医疗服务的规范性和安全性。临床医疗设备的安全性与有效性。医院管理制度的完善性与执行情况。医疗纠纷的处理与解决情况。医院内部安全管理的有效性。患者投诉的处理情况。医院卫生环境的卫生、清洁与消毒情况。医务人员的从业资格与专业本领。其他影响医院正常运行与患者权益的相关事项。第五条监察程序监察由监察与质控委员会依据工作计划进行，可以定期监察、临时监察或突击监察。监察依据相关法律法规和医院管理制度，确定监察重点和监察指标。监察采取现场检查、数据分析、文件审查、访谈等方式进行。监察发现的问题，应记录并及时上报给医院管理负责人和有关职能部门，要求整改和提出改进建议。监察结果应以书面形式反馈给被监察对象，并追踪整改情况。第六条监察结果处理监察发现的问题，应追究责任人的责任，并依法依规处理。监察结果应被监察对象紧密关注，及时整改，确保问题不再发生。监察结果可以作为医院对外宣传和内部管理的参考。第七条奖惩措施对于监察中发现履职尽责、表现突出、贡献杰出的个人或团队，可以予以嘉奖和表扬。对于监察中发现存在违法违规行为、工作失职、管理欠妥等情况的个人或团队，应依法依规进行惩罚，包含警告、记过、记大过、降职、辞退等。第三章质控工作第八条质控目标医院质控的目标是供应安全、有效、规范的医疗服务，满足患者的需求与期望，提高患者满意度和医院的声誉。第九条质控内容围绕医疗服务全过程，包含门诊、住院、手术、检验、药品使用等环节进行质量掌控。确保临床医疗设备的安全可靠，定期检测维护和技术培训。开展医院感染与防备监测和掌控工作，保证医疗环境的卫生与清洁。保障医务人员的培训与连续教育，提升医务人员的专业本领。建立医疗纠纷防备和处理机制，及时处理医疗纠纷，维护医院声誉。定期进行医院服务质量满意度调查，改进医院服务。第十条质控措施订立并执行相关的医院管理制度和操作规范，确保医疗服务的规范性和安全性。建立临床路径、诊疗方案、操作指引等规范文件，引导医务人员的工作。开展内部医疗服务质量评估和外部医疗质量认证，提高医院服务质量。建立医疗事故报告和处理制度，推行医疗巡查和病例讨论制度。加强药品管理，订立药品采购、存储、使用、销毁等管理制度。加强医务人员培训与连续教育，提高医务人员的专业知识和技能水平。第十一条质控监测建立质控监测指标体系，定期对医院的各项质量指标进行监测。监测结果应及时上报监察与质控委员会和有关职能部门，进行分析和评估。监测结果应以书面形式向相关部门和个人反馈，并追踪整改情况。第十二条质控评估与改进建立质控评估制度，对医院的质控工作进行定期评估。评估结果应反馈给医院管理负责人和有关职能部门，进行改进和提升。质控评估结果可以作为医院对外宣传和内部管理的参考。第四章附则第十三条生效与修订本制度自颁布之日起生效，并由医院管理负责人负责解释。本制度需进行修订时，应经监察与质控委员会审议通过，并报医院管理负责人批准。第十四条附加条款本制度未尽事宜，可以依据需要加添相应条款，具体实施细则由医