病历处罚制度

病历处罚制度一、前言

为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历处罚制度。本制度旨在加强病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节的管理，规范医务人员行为，保障患者权益。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防火、防盗的环境中，确保病历安全；电子病历应存储在医院信息系统中，进行定期备份，防止数据丢失。

3.病历保存责任：医务人员应按照规定及时、准确地完成病历书写，并对所书写的病历负责。科室主任、护士长应加强对病历保存的监督检查，确保病历安全。

4.病历保存违规处理：如有以下情形，将按相关规定对相关人员进行处罚：

（1）病历丢失、损坏、篡改、伪造等情形；

（2）未按规定保存病历，导致病历遗失或损坏；

（3）未及时归档病历，影响患者就诊和病历查阅；

（4）其他违反病历保存管理规定的行为。

5.处罚措施：对违反病历保存管理规定的个人或科室，根据情节轻重，给予以下处罚：

（1）通报批评；

（2）取消年度评优评先资格；

（3）追究相关责任人员的责任，给予行政处分；

（4）情节严重者，移交司法机关处理。

三、病历书写

1.书写要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、规范，使用规范的医学术语；

（2）病历书写应使用碳素墨水或黑色墨水，字迹清楚，不得涂改；

（3）病历书写应使用医院统一病历模板，确保病历格式统一；

（4）医务人员应按诊疗时间顺序书写病历，不得事后补记。

2.书写内容

（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等；

（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱、出院记录等。

3.书写时间

（1）门（急）诊病历应在就诊当天完成；

（2）住院病历的入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录应及时更新，出院记录应在患者出院后24小时内完成。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）医务人员完成病历书写后，应及时将病历交由科室负责归档的人员；

（2）归档人员对病历进行整理、审核，确保病历完整、规范；

（3）归档人员将审核合格的病历进行编号、登记，统一归档。

2.归档要求

（1）病历归档应按照规定的时间、顺序进行，确保病历可追溯；

（2）归档病历应保持清洁、整齐、无损，便于查阅；

（3）归档病历应采取防火、防盗、防潮、防虫蛀等措施，确保病历安全。

3.违规处理

（1）对于未按规定时间完成病历书写、归档的，给予相关人员通报批评，情节严重者取消年度评优评先资格；

（2）对于病历书写不规范、归档不规范的，追究相关责任人员的责任，给予行政处分；

（3）对于病历遗失、损坏、篡改、伪造等严重违规行为，移交司法机关处理。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：具有诊疗、护理、教学、科研等工作需要的医务人员，经科室主任或负责人批准，有权查阅相关病历；

（2）患者及家属：患者本人或法定代理人、授权委托人有权查阅、复制其本人的病历；

（3）其他人员：因工作需要查阅病历的，需提交书面申请，经医院管理部门批准后方可查阅。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅病历，需向科室负责病历管理人员提出申请，经批准后，办理病历查阅手续；

（2）患者及家属查阅病历，需提供有效身份证明，向医院病历管理部门申请，办理查阅手续；

（3）其他人员查阅病历，需提交书面申请，注明查阅目的、查阅内容，经医院管理部门审批同意后，办理查阅手续。

3.查阅规定

（1）查阅病历应在医院指定场所进行，不得带出医院；

（2）查阅病历应保持病历的完整、清洁、无损，不得涂改、撕毁、盗取病历；

（3）查阅病历过程中，应严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私；

（4）查阅病历的人员应爱护病历资料，不得随意折叠、损坏病历。

4.违规处理

（1）医务人员擅自查阅、泄露患者病历，给予通报批评，情节严重者取消年度评优评先资格，追究相应责任；

（2）患者及家属擅自复制、传播病历内容，侵犯他人隐私，依法追究法律责任；

（3）其他人员未经批准查阅病历，泄露病历信息，视情节轻重，给予相应处罚，情节严重者移交司法机关处理。

5.监督与检查

（1）医院管理部门应加强对病历查阅管理的监督与检查，确保病历查阅工作规范进行；

（2）科室应定期对病历查阅情况进行自查，发现问题及时整改；

（3）对病历查阅管理中出现的问题，应及时报告医院管理部门，严肃处理相关责任人。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者本人或法定代理人、授权委托人有权申请复制其本人的病历；

（2）因医疗纠纷、保险理赔、法律诉讼等需要复制病历的，相关当事人需提供有效证明材料，向医院提出申请；

（3）其他人员因工作需要复制病历的，需提交书面申请，经医院管理部门批准后方可复制。

2.复制流程

（1）患者或法定代理人、授权委托人向医院病历管理部门提出复制病历的书面申请；

（2）医院病历管理部门审核申请材料，符合条件的，办理病历复制手续；

（3）复制病历时，病历管理人员应在场监督，确保复制内容的准确无误。

3.复制规定

（1）病历复制应严格按照医院规定收费，不得擅自提高收费标准；

（2）病历复制内容应完整，包括门（急）诊病历、住院病历等相关资料；

（3）病历复制应保证内容真实、准确，不得篡改、伪造病历；

（4）病历复制过程中，应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

4.违规处理

（1）医务人员未经批准擅自复制病历，给予通报批评，情节严重者取消年度评优评先资格，追究相应责任；

（2）患者及家属擅自复制他人病历，侵犯他人隐私，依法追究法律责任；

（3）其他人员未经批准复制病历，泄露病历信息，视情节轻重，给予相应处罚，情节严重者移交司法机关处理。

5.监督与检查

（1）医院管理部门应加强对病历复制管理的监督与检查，确保病历复制工作规范进行；

（2）科室应定期对病历复制情况进行自查，发现问题及时整改；

（3）对病历复制管理中出现的问题，应及时报告医院管理部门，严肃处理相关责任人。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗纠纷、医疗事故争议时，应将相关病历资料进行封存；

（2）涉及法律诉讼、保险理赔等需要固定证据的病历资料，应进行封存；

（3）其他需要封存病历资料的情形，由医院管理部门决定。

2.封存流程

（1）由科室主任或负责人提出封存申请，经医院管理部门批准后实施；

（2）封存病历资料时，应有患者或法定代理人、授权委托人在场见证；

（3）封存病历资料应使用医院统一封条，封条上应注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.启封条件

（1）封存病历资料期满，经医院管理部门审批同意后，可进行启封；

（2）涉及法律诉讼、保险理赔等病历资料，在相关程序结束后，可进行启封；

（3）其他需要启封病历资料的情形，由医院管理部门决定。

4.启封流程

（1）由科室主任或负责人提出启封申请，经医院管理部门批准后实施；

（2）启封病历资料时，应有患者或法定代理人、授权委托人在场见证；

（3）启封病历资料后，需对病历进行整理、归档，确保病历资料的完整性和可追溯性。

八、病历质量管理

1.质量标准

（1）病历书写应规范、准确、完整、真实，使用规范的医学术语；

（2）病历内容应全面反映患者的诊疗过程、病情变化、治疗效果等；

（3）病历应按时归档，保持整洁、无损，便于查阅。

2.质量控制

（1）医院管理部门应定期对病历质量进行抽查，发现问题及时整改；

（2）科室应设立病历质量控制小组，负责本科室病历质量的管理和监督；

（3）医务人员应积极参加病历质量培训，提高病历书写质量。

3.评价与反馈

（1）医院应建立病历质量评价体系，对病历质量进行定期评价；

（2）对病历质量评价结果进行反馈，