腹膜透析充分性指南解读课件

腹膜透析充分性指南解读腹膜透析充分性指南解读腹膜透析充分性指南解读主要内容前言PD充分性的定义腹膜透析充分性评估方法和标准影响PD充分性的因素提高PD充分性策略腹膜透析充分性指南解读随着腹膜透析(PD)方法改进、插管技术提高、连接系统改良、透析液质量改善，透析质量在不断提高，PD作为长期透析成为可能。有报道，透析开始3个月内，即有18%患者出现透析不充分的征象，3个月以上高达42%。随着透析时间的延长，这一现象更为突出。一、前言腹膜透析充分性指南解读

部分患者由于残余肾功能丧失及透析不充分，仍有较高的死亡率。腹透不充分是退出腹透的主要原因。对腹透充分性进行适当评估、适当处理，对提高腹透质量、提高生存率有重要意义。一、前言腹膜透析充分性指南解读腹透中透析充分性的认识过程

1980s－2000s--KT/V是评价腹透充分性的主要指标1980s，由于“KT/V低”，腹透被认为是不及血透的二流治疗方式

1990s，致力于提高KT/V，达到透析充分性导致一些营养状况良好的（大V）腹透病人“由于无法达到目标”被认为治疗不合格同时发现，2年生存率腹透比血透高腹膜透析充分性指南解读

2000s--KT/V不再是唯一的评价腹透充分性的指标腹透中透析充分性的认识过程

其他评价指标液体清除（>1500ml每天）钠的清除营养评估并发症评估腹膜透析充分性指南解读主要内容前言PD充分性的定义腹膜透析充分性评估方法和标准影响PD充分性的因素提高PD充分性策略腹膜透析充分性指南解读与透析相关的发病率和死亡率降低至最低水平所给予的腹膜透析剂量。二、PD充分性的定义腹膜透析充分性指南解读二、PD充分性的新认识腹膜透析充分性指南解读主要内容前言PD充分性的定义腹膜透析充分性评估方法和标准影响PD充分性的因素提高PD充分性策略腹膜透析充分性指南解读三、PD充分性评价指标PD充分性的临床指标溶质清除率KT/V、Ccr其他：中大分子的清除水、钠的清除炎症营养状态钙磷代谢。。。应综合分析腹膜透析的充分性腹膜透析充分性指南解读（一）PD充分性之临床指标1.临床表现：自我感觉良好，有较多的社会适应能力血压控制良好体重稳定，机体液体平衡无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等腹膜透析充分性指南解读2.实验检查Scr≤800μmol/L，BUN≤28.56mmol/LHct＞25%（未用EPO情况下）Alb≥33g/L血清电解质正常外周神经传导速度正常（一）PD充分性之临床指标腹膜透析充分性指南解读3.营养指标：精神状态、体力，皮肤、毛发光泽等三头肌皮褶厚度（TSF），上臂围（MAC），上臂肌围（MAMC）血清白蛋白（ALB），前白蛋白（PA），血清转铁蛋白（TRF）、血视黄醇结合蛋白（RBP）、透前BUN等末梢血淋巴细胞计数、皮肤迟发性过敏反应PCR、nPCR（一）PD充分性之临床指标腹膜透析充分性指南解读（二）腹透中的溶质清除率包括尿素清除率（KT/V）和肌酐清除率(CcCl)两者均包括肾脏和腹膜两部分均需要收集24小时尿和透析液均为每周的结果腹膜透析充分性指南解读1.KT/V尿素清除指数：即尿素分布容积相关的尿素清除率。Nolph1989年将KT/V用于CAPD充分性及营养状态评估指标K：尿素的清除率T：透析时间（以周表示）V：尿素分布容积（体重×固定常数）男性60%，女性55%

总KT/V=残肾KT/V+腹透KT/V腹膜透析充分性指南解读TotalKt/V=Kt/VR+Kt/VP

[24hr尿量

尿尿素/BUN]

每周透析天数体重（Kg）

0.6(男)或0.55(女)[24hr透析液排出总量

尿素D/P]

每周透析天数体重（Kg）

0.6(男)或0.55(女)Kt/VR=Kt/VP=BaxterHealthcareCorporation,1994腹膜透析充分性指南解读2.Ccr

Ccr是CAPD小分子清除良好的指标总Ccr=残余肾Ccr+腹膜Ccr

由于肾小管Cr分泌干扰，故残余肾Ccr=肾尿素清除率+肾肌酐清除率和之半所求之总Ccr必需用体表面积校正

CrCl为尿素清除率和肌酐清除率的数学平均值，通过1.73的标准体表面积校正腹膜透析充分性指南解读TotolCcr=CcrR+CcrPCcrR=[(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)]×尿量×每周透析天数2CcrP=肌酐D/P×24hr腹透液排出总量×每周透析天数用体表面积校正:TotolCcr×1.73m2患者体表面积BaxterHealthcareCorporation,94腹膜透析充分性指南解读用Kt/V和Ccr评价时必须同时考虑：残肾功能留腹时间腹膜转运类型腹膜透析充分性指南解读腹膜的转运特性的检测标准PET:

4小时腹膜平衡试验（用2.5%的葡萄糖腹透液）改良PET4小时腹膜平衡试验（用4.25%的葡萄糖腹透液）对超滤功能的评价更好腹膜透析充分性指南解读

D/P值是某物质在腹透液与血浆中的比值，可视作为腹膜对该物质清除能力的指标。在短时间内D/P值大时，对该物质清除力大。1.D/P值腹膜透析充分性指南解读2.PET试验

PET试验是根据腹膜对肌酐及葡萄糖在4小时的D/P值来评价腹膜对各溶质及液体的清除能力，可作为制定腹膜透析方案的指标。腹膜透析充分性指南解读3.腹膜平衡试验（PET）标准化建议做PET前夜应进行标准CAPD治疗，腹透液存留8～12小时。将前夜腹透液引流后，病人在平卧位注入2L2.5%葡萄糖透析液在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位透析液留腹0，2和4小时时取透析液标本，测定透析液中UR，Cr和Na浓度4小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引流量腹膜透析充分性指南解读4.腹膜平衡试验说明计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值和葡萄糖的D/Do值根据4个小时的D/P值将病人的腹膜转运特性分为高转运、高平均转运、低平均转运和低转运总的来说，高转运的病人溶质清除好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间

腹膜透析充分性指南解读

腹膜平衡试验（PET）

TwardowskietalPDB

腹膜透析充分性指南解读尿素和肌酐的D/P值留腹时间（小时）１３６低转运０.４８０.５００.５７低平均转运０.５７０.６２０.７０高平均转运０.６８０.７４０.８２高转运０.７９０.８７０.９３腹膜透析充分性指南解读

PET结果的解释高平均或低平均表明腹膜的转运功能处于平均或良好状态高转运表明对小分子溶质的清除快于平均转运，但并不一定表明超滤失败一部分高转运者可能出现超滤不良低转运表明对小分子溶质的清除慢于平均转运，但并不一定表明溶质的清除不良大多数低转运者表现出良好的超滤腹膜透析充分性指南解读ADEMEX研究RamonPaniaguaMD，DanteAmatoMD，AlfonsoRamosMD，EdwardVoneshPPD，JohnMoranMD，SalimMujaisMDfortheMexicanCollaborativeNephrologyStudyGroup墨西哥肾脏研究协作组腹膜透析充分性指南解读ADEMEX研究

病人数来自24个墨西哥中心965名现存和新开始的透析病人随机分组（25％为新病人）对照组：484例治疗组：481例

1998年6月1日第一例病人入选，1998年7月9日随机分组随访至2001年5月6日在研究结束时大多数病人至少随访2年腹膜透析充分性指南解读研究设计和事项随机对照的临床研究入选标准：腹膜CCr<60L/week/1.73m2主要终点：死亡次要终点：技术失败，住院，实验室指标异常等随访期：所有病人至少随访2年对照组4x2LCAPD治疗组pCCr

60L/wk/1.73m2

基线随机分组腹膜透析充分性指南解读ADEMEX:主要终点p=0.9878RR(Treated:Control)=1.0095%CI:(0.80，1.25)腹膜透析充分性指南解读ADEMEX:主要终点p=0.7482p=0.3285腹膜透析充分性指南解读ADEMEX:主要终点p=0.3632p=0.7700腹膜透析充分性指南解读ADEMEX:主要终点p=0.1962p=0.3050p=0.8497腹膜透析充分性指南解读ADEMEX:主要终点p=0.2001腹膜透析充分性指南解读对照组治疗组P值掉队的原因

-失访N%48

9.9%N%428.7%NS-完成研究19339.9%20242.0%NS-死亡11122.9%10221.2%NS-不适1

0.2%173.5%<0.001-疝51.0%122.5%<0.001-出口感染2

0.4%３0.6%NS(0.08)-腹膜炎27

5.6%459.4%NS-尿毒症24５.0%00.0%<0.05-肾功恢复1

0.2%10.2%NS-移植37

7.6%265.4%NS总计484100.0%481100.0%NSADEMEX:掉队的原因腹膜透析充分性指南解读ADEMEX研究的意义增加腹膜透析剂量并不能降低死亡率小分子溶质的清除增加并不能降低死亡率应该关注溶质以外的方面腹膜透析充分性指南解读溶质清除率与死亡的相对危险性

(CANUSA)RelativemortalityriskKT/V↓0.1/wk

↑5%Ccr↓5

L/wk/1.73m2

↑7%ChurchillDN,JASN,96腹膜透析充分性指南解读每周总溶质清除目标

KT/Vurea

≥

1.7/wk

ISPD,2006K/DOQI,2000ERA-EDTA,2005腹膜透析充分性指南解读（三）中大分子物质清除中分子毒物（MMS）是尿毒症的重要毒素MMS有效清除与病人生活质量、发病率、死亡率有关B12为中分子物质标记物，每周清除应≥30L腹膜对中分子物质清除优于常规血透腹膜透析充分性指南解读腹膜、铜仿膜和纤维素膜对各种溶质的清除率

溶质分子量腹膜铜仿膜高分子合成膜

（D）（L/w）（L/w）（L/w）尿素6064119139肌酐1135796126维生素B121355372786药物5200171451β2-m118008038腹膜透析充分性指南解读（四）水清除与透析充分性水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指标UF是退出腹透的重要原因水平衡状态与Kt/V及Ccr相关腹膜透析充分性指南解读EAPOS

欧洲

APD临床结果研究2年,前瞻性,多中心,观察性,研究177例APD治疗的无尿病人的临床结果决定在“真实生活”的临床实践中影响PD患者和技术的存活率透析处方的目标值:肌酐清除率

>60L/w/1.73m2

超滤

>750ml/24hrBrown,etal.JAmSocNephrol.2003;14:2948-2957.腹膜透析充分性指南解读EAPOS

病人的存活和基础的超滤量月24181260存活比例1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0>750mL

<750mL

P=0.005腹膜透析充分性指南解读

在CAPD患者中尚无相似的报道腹膜透析充分性指南解读

钠的清除是非常重要的有利于控制血压和LVH（五）钠的清除与透析充分性腹膜透析充分性指南解读腹透病人的存活和钠的清除钠的清除存活１年存活３年<130mmol/d97%59.3%130-181mmol/d97%73.1%181-232mmol/d97%88.9%>232mmol/d99%96.1%腹膜透析充分性指南解读腹膜透析液与钠的清除钠的清除(mmol)95%CI1.36%16.315.5-17.82.27%25.823.8-283.86%28.324.8-31.9留腹＜４h38.732.3-45.1留腹＝４h21.120-22.2留腹＞４h12.710.8-14.7腹膜透析充分性指南解读（六）炎症与透析充分性一项对于246例中国PD患者的前瞻性研究显示：全因死亡率↑2%（P=0.002）

hs-CRP↑1mg/dl

心血管事件死亡率↑3%（P=0.001）Stenvinkel等研究显示：IL-6↑→死亡率↑WangAY-M,etal.JAmSocNephrol.2003;14:1871-1879.StenvinkelP,etal.PeritDialInt2001;21(suppl3):S157–S162.腹膜透析充分性指南解读（七）营养状况与透析充分性营养不良是长期CAPD病人的常见并发症充分透析后尿毒症症状消失，食欲良好，体重增加营养状况是PD充分性的重要指标之一透析充分时PNA/PCR达标，除外非透析情况PCR↓是透析不充分的指标PNA：proteinnitrogenappearancePCR：proteincatabolicrate腹膜透析充分性指南解读1.PNA计算PNA（g/d）=19+0.2134UA(mmol/L)UA为透析液与尿量中尿素总量nPNA=PNA/IBWnPNA<1g/kg/d（除外非透析因素）为透析不充分腹膜透析充分性指南解读2.PCR计算PCR=10.76×[×28×10+1.46]DBUN×VD+UBUN×VU1440公式中DBUN代表引流液BUN浓度，VD代表引流液量，UBUN代表尿BUN浓度，VU代表24小时尿量，计算单位分别为PCR:g/d；BUN:mmol/L；引流液及尿量:L。不同患者的身材不同。比较不同患者的PCR时必须采用与PNA类似的方法进行校正，而得到标准化的蛋白质分解代谢率（nPCR），nPCR<1.2g/kg·d为透析不充分。腹膜透析充分性指南解读

综合性营养评分腹膜透析充分性指南解读3.其他营养不良指数Salb<4.0g/LTf<200mg/dlIGF-1<200mg/mlPre-Alb<30mg/dl或明显下降体重持续下降或理想体重<85%皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常BIA和DEXA测定显示LBM降低每日蛋白质摄入减少，PCR<1.0g/kg/d腹膜透析充分性指南解读(八)钙磷代谢和腹透充分性血磷的水平是死亡率的独立预测因子升高的血磷水平（P＞5.5mg/dl）与心血管事件死亡率的增加相关（HR2.4;P＜0.01）TrivediH,etal.AmJNephrol2005;25:466–473.NoordzijM,etal.NephrolDialTransplant2006;21:2513–2520.腹膜透析充分性指南解读（九）MDt/PMDt/P：themedicaldoctorstimeperpatientItshouldbeamoreimportantindexofdialysisadequacy.DOPP研究：

频繁和长期的医患接触与HD患者死亡率的降低相关

BlakeP,etal.Philadelphia,ElsevierSaunders,2005,pp553–568.KawaguchiT,etal.JAmSocNephrol2008;19:499A.腹膜透析充分性指南解读

充分性评价指标的现状:目前存在的问题：仅测量尿素和肌酐应该测量的毒素?

-多种未明确的尿毒症毒素及其血流动力学模式应该测量的指标?

-血清水平？肾脏清除率？透析清除率？腹膜透析充分性指南解读1997年NKF-DOQI的充分性指南对于CAPD

Kt/V

>2.0&CrCl>60L/w/1.73m2BSA对于APD(CCPD)

Kt/V>2.1&CrCl>63L/w/1.73m2BSAPD充分性的检测

至少一年2次测定残余肾功能每4个月测定（十）腹透充分性的标准腹膜透析充分性指南解读2001年NKF-DOQI的充分性指南

Kt/Vurea Ccr（L/w/1.73m2）CAPD 2.0 60（H，HA） 2.0 50CAPD（L，LA）2.1 63CCPD（白天交换一袋的CCPD的靶值参考CAPD）NIPD 2.2 66腹膜透析充分性指南解读与国外资料相一致

我国患者透析充分性标准Kt/V不应低于1.7,Ccr不应低于50L/wk/1.73m2。但是否要达到

Kt/V≥2.0，Ccr≥60L/wk/1.73m2还希望有更长期更大样本探讨。腹膜透析充分性指南解读主要内容前言PD充分性的定义腹膜透析充分性评估方法和标准影响PD充分性的因素提高PD充分性策略腹膜透析充分性指南解读（一）残余肾功能与PD充分性残余肾功能对PD充分性很关键RRF1ml/min=KT/V0.24，Ccr10L/wk/1.73m2

RRF与KT/V/TCcr呈正相关，r=0.62腹透病人残余肾功能下降较慢，随着残余肾功能下降，透析剂量应加大腹膜透析充分性指南解读RRF与KT/Vurea的关系腹膜透析充分性指南解读

KT/Vurea与PCR的关系腹膜透析充分性指南解读

残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例ACC:A组残余肾肌酐清除率，BCC:B组残余肾肌酐清除率，AUC:A组残余肾尿素清除率，BUC:B组残余肾尿素清除率。

A组:GFR≥2ml/min，B组:GFR<2ml/min。腹膜透析充分性指南解读RRF≥2ml/min，KT/VR占30%以上＜2ml/min，KT/VR＜15%RRF下降引起KT/V下降，PCR下降RRF下降，即使腹膜清除率不变，发病率及死亡率增加腹膜透析充分性指南解读（二）腹膜转运与PD充分性根据PET腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及高转运四种透析中腹膜转运对KT/V及Ccr影响不如RRF大腹膜转运与透析剂量及方法有关转运特点与发病率及死亡率相关腹膜透析充分性指南解读（三）透析剂量及方案与充分性透析液注入量与腹膜溶质面积系数MTAC相关，每次2L最合适每日透析总剂量直接决定清除率CAPD、CCPD是最常用的有效PD方法，较IPD清除更多MMSPET是调整透析方法的常用实验腹膜透析充分性指南解读图不同透析液容量对不同溶质MTAC的关系腹膜透析充分性指南解读主要内容前言PD充分性的定义腹膜透析充分性评估方法和标准影响PD充分性的因素提高PD充分性策略腹膜透析充分性指南解读（一）早期透析早期开始透析能保证透析充分KT/Vurea＜2.0Ccr＜9～14ml/min应开始透析，否则危险性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析腹膜透析充分性指南解读Krt/V＜2.0时暂不透析条件1.nPNA≥0.8g/kg/d2.BW稳定不变,无水肿3.无尿毒症症状及体征

腹膜透析充分性指南解读（二）保护残余肾功能RRF对透析充分性有极重要影响RRF1ml/min相当于PD10L/W之溶质清除RRF1ml/min相当于0.25KT/V/W腹透对RRF影响较血透小腹透方式不同，长期使用高渗腹透液肾毒性药物使用使RRF下降低蛋白+开同对RRF有保护作用腹膜透析充分性指南解读肾脏清除率与腹膜清除率GFR基础值增加5升/wk，相对死亡率降低5%；作为时间依赖协变量，同样的GFR，相对死亡率危险降低10%。提示随着时间RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相对死亡率降低48%。腹膜透析充分性指南解读（三）透析方案个体化1.按体表面积（BSA）、RRF及腹膜转运特性（PTC）制定PD方案2.及时随访：定期作PET、KT/V和Ccr及时调整透析处方及方案腹膜透析充分性指南解读（四）调整处方及方案按PET调整方案增加每次交换注入量增加交换次数调整保留时间增加超滤量腹膜透析充分性指南解读初始PD处方制定

生活方式的选择-CAPD对估计GFR＞2ml/min的患者

BSA＜1.7m4×