一例自发性脑出血患者的护理个案护理病例

护理学院本科生毕业综合训练

《个案护理病历》

（适用于护理学专业）

学院：护理学院________________________

专业：护理学__________________________

班级：12级统本护理⑶班______________

学号：________________________

学生姓名：联系电话：_

指导教师1：职称：助教

指导教师2：职称：副主任医师

实习医院：XX医院

完成日期：XX年12月31日________________

护理学院制

实习地点：XX医院神经外科科室

实习时间：XX年11月1日一XX年11月29日

此护理个案病情观察时间：XX年11月50—12月17日

个案护理病历：一例自发性脑出血患者的护理

—V病例介绍

患者XXX,男，53岁，已婚浙江宁波人，患者缘于上午9时许工作中突然晕

倒，不能站立。不能言语，伴左侧肢体无力，无恶心呕吐，无四肢抽搐，有大小

便失禁。由亲属及120急救车送当地奉化市人民医院急救，检查头颅CT示右侧

大脑半球高血压脑出血，脑内血肿量大，右侧脑室受压消失大脑中线结构轻度左

偏，给予留置导尿，建议转上级医院救治。为进一步救治，于今日13时许转送

我院急诊，测血压180/105mmHg,拟“自发性脑出血”立即收治入科抢救。患者

入院以来，呈浅昏迷状态，精神萎靡，有躁动，无呕吐，未进食及睡眠，体重无

明显变化。

初步诊断：

1.右侧大脑半球急性高血压脑出血

2.右侧急性脑内血肿

3.左侧肢体偏瘫

4.高血压病3级级高危。

诊断证据：

1.患者明确高血压急性脑出血，出血量大，病情危重。

2.突发意识不清伴左侧肢体无力4小时余。

3.肌力：右侧肢体V级，左侧肢体0级。

4.奉化市人民医院头颅CT检查示右侧大脑半球高血压脑出血，脑内血肿量

大，右侧脑室受压消失，大脑中线结构轻度左偏。

二、入院患者护理评估单

（一）一般资料：

姓名：XX入院日期：XX年11月5日

性别：男入院方式：平车推送

年龄：53病历记录时间：XX年11月5日

职业：工人病史叙述者：患者亲属

民族：汉族可靠程度：可靠

籍贯：浙江省宁波市入院医疗诊断：自发性脑出血

婚姻：已婚主管医生：马江

文化程度：小学责任护士：XX

住址：浙江省宁波市

（二）现在健康状况：

1.入院原因

主诉：突发意识不清左侧肢体无力4小时余

现病史：患者缘于今日上午9时许工作中突然晕倒，不能站立。不能言语，

伴左侧肢体无力，无恶心呕吐，无四肢抽搐，有大小便失禁。由亲属及120急救

车送当地奉化市人民医院急救，检查头颅CT示右侧大脑半球高血压脑出血，脑

内血肿量大，右侧脑室受压消失大脑中线结构轻度左偏，给予留置导尿建议转上

级医院救治，于13时许转送我院急诊，测血压180/105mmHg,立即收入我院神

经外科抢救。患者神志逐渐昏迷，精神萎靡，有躁动，无呕吐，未进食及睡眠，

体重无明显变化。

2.日常生活规律及自理程度

饮食型态：基本膳食

休息睡眠型态：浅昏迷

排泄型态：正常留置导尿

个人穿着修饰与卫生情况：平素工作服着装整齐否认外地久居、血吸虫病疫

水接触史。

日常活动与自理情况：完全依赖

嗜好：无不良嗜好

性生活型态（婚育史）：己婚，妻子体键，有一子，妻及子均健康。

3.体格检查

生命体征：体温：36.6℃脉搏:80次/分呼吸：17次/分血压：170/1OOmmHg

体重：卧床未测身高：170cm

皮肤、淋巴结：全身皮肤黏膜无黄染、出血性瘀斑及皮疹，未见皮下出血点，

无肝掌未见蜘蛛痣。皮肤弹性好，未见水肿。全身浅表淋巴结无肿大。

头面部：正常，无畸形，头发稀疏，五官端正。

颈部：颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管

杂音，气管居中，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。

胸部：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨压痛不能配合，肋间隙正

常，胸壁静脉无扩张。

腹部：

视诊腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，未见异常

蠕动。

触诊腹壁软，无压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下w

未触及，肝颈静脉回流征阴性胆囊未触及明显异常，墨菲征患者不能配合检查，

膀胱不胀，双肾未触及。

叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间。肝

区叩击痛（-）双侧肾区叩击痛（-）。

听诊肠鸣音正常，3次/分，未闻及振水音及血管杂音。

脊柱、背部四肢：背部发育正常，无畸形，生理弯曲存在，活动不灵活。四

肢无明显畸形，无明显水肿，无下肢静脉曲张，四肢肩关节无畸形，四肢肌力，

右侧肢体V级，左侧肢体。级，肌张力正常，楼动脉搏动正常。足背动脉搏动

正常。

会阴部：正常，未见阴囊水肿。

引流物及伤口：引流尿液色淡黄，全身未见明显伤口。

4.特殊检查与实验结果

CT：头颅CT示右侧大脑半球急性高血压脑出血，脑内血肿量大右侧脑室受

压消失，大脑中线结构轻度左偏。

脑脊液检验：红细胞计数（脑脊液）3200.00、白细胞计数（脑脊液）490*10八9比

t、透明度偏浑t、脑脊液蛋白1.36g/Lt、细菌培养无细菌生长to

血常规、血气分析检验：白细胞14.90*10A9/Lf＞中性粒细胞11.49*10人9/L

t、中性粒细胞百分比77.1%t、红细胞3.32*1ON2/LI、血红蛋白109g/LI、

血小板514*10八9/Lt、总蛋白73.2g/L、白蛋白38.9g/LI、福萄糖8.44mmol/L

t、氮96mmol/LI、甘油三酯2.1Immol/Lt。

心电图：窦性心律，室性期前收缩。

（三）既往健康状况：

既往史：否认高血压糖尿病等慢性病史，否认心脏病、肾病等重要脏器疾病

史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

传染病史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史

过敏史：否认药物、食物过敏史

家族史：父母已去逝多年，有三个哥哥三个姐姐一个弟弟，有二个哥哥已去

逝，其余健康，家族中无传染病及遗传病史。

(四)心理状况：

1.一般心理状态：

表情、态度：神态昏迷，表情淡漠

感知能力：刺痛有感觉

认知能力：浅昏迷、认知障碍

情绪状态：焦虑、躁动

行为状态：患者很难配合

2.对健康与疾病的理解与认识：弱

3.应激水平及应对能力：弱

4.性格特征：外向、脾气有点急躁

5.个性倾向性：自尊心强，缺乏安全感

(五)社会状况：

1.主要社会关系及相互依赖程度：家属，依赖性强

2.社会组织关系与支持程度：家人与朋友都极度支持

3.工作学习情况、医疗条件：普通职工，医疗自费

4、家庭及经济状况：中等收入家庭

5.生活环境与生活方式：平日喝酒抽烟，白酒平均每天半斤，吸烟每天一包

三、护理计划单

科别：神经外科床号：17床姓名：XX住院号：259387

效果评

日期护理诊断护理目标护理措施停止日期

价

XX-11-061、清理呼患者痰液(1)注意观察目标完全XX-11-18

吸道无效：变稀，易于患者咳嗽、咳实现。患

与呼吸道咳出，能够痰情况，详细者痰易咳

分泌物、痰掌握有效记录痰液的颜出，痰量

液粘稠滞咳痰的方色、量及性质。减少痰液

留呼吸道、法。(2)保持室内变稀。能

意识障碍空气清新、洁正确进行

导致咳嗽净，注意通风。有效咳

无效、无力维持合适的温嗽、排痰。

咳痰有关。度(18~20℃)

和湿度

(50%~60%)

使患者保持舒

适体位，床头

抬高15。~30。

有助于改善呼

吸和咳嗽排

痰。

(3)给予患者

翻身、叩背促

进排痰。

(4)给予患者

吸痰，雾化吸

入促进痰液稀

释。

XX-11-062、体温过患者体温(1)密切监测患者的体XX-11-24

高:与术后降至正常体温变化情温降至正

颅内感染水平心况，每隔1~2常范围

有关。小时测一次体内。

温，观察病情

紧展及治疗效

果。

(2)轻度发

热时给予冰袋

物理降温或温

水擦浴，高热

时汇报医生遵

医嘱给予降温

药物。

(3)遵医嘱应

用抗生素治

疗，观察药物

疗效及不良反

应，并及时汇

报医生。

XX-11-073、营养失患者体重(1)给予高热患者体重XX-12-I6

调:低于机上升至正量、高蛋白、上升至正

体需要量.常水平，高维生素、易常水平，

与进食量能够摄入消化流质饮营养有所

减少机体各种营养食，脂质摄入改善。

消耗量增物质。以适量为主，

多和吸收少量多餐。

障碍有关。(2)遵医嘱给

予静脉补充营

养，如高渗弱

萄糖液、复方

氨基酸白蛋

白、脂肪乳等。

(3)定期测量

患者体重。

XX-11-064、有受伤病人不发(1)休息与安病人没有XX-11-18

的危险:与生由意识全：患者绝对发生因意

脑出血导障碍所导卧床休息2~4识障碍而

致脑功能致的误周，床头抬高并发的误

受损、意识吸、窒息、15。~30。，以减吸、窒息

障碍有关。感染和压轻脑水肿。加压疮和感

疮等并发保护性床栏，染。

症。必要时约束带

适当约束。置

患者平卧位头

偏向一侧，及

时清除口、鼻

腔分泌物，防

止舌根后坠阻

塞呼吸道、误

吸和窒息。严

格控制输液速

度和输液的

量，输液时专

人守护。患者

过度躁动时遵

医嘱使用镇静

剂。

(2).生活护

理：每天床上

擦浴1~2次,

每隔2小时予

患者翻身、拍

背、骨隆突处

按摩，翻身时

幅度不可过

大，以免加重

出血。加强口

腔、皮肤和大

小便的护理防

止便秘。每天

予患者整理床

单位，及时更

换脏床单被

套，保持床单

位整洁、干燥，

使用气垫床，

以预防压疮。

将患者左侧肢

体置于功能

位，指导和协

助患者进行肢

体的被动运

动，预防关节

僵硬和肢端缺

血痉挛。

（3）.病情观

察：密切监测

患者生命体

征、意识、瞳

孔、肢体功能

等变化，发现

异常及时报告

医生

XX-11-065、潜在并配合药物（1）病情评发生脑疝XX-11-19

发症:脑疝治疗，预估：严密监测时得到及

防脑疝发瞳孔、意识、时发现与

生，能及体温、脉搏、抢救。

时发现并呼吸、血压等

识别脑变化，如发现

疝。患者呈剧烈头

痛、喷射性呕

吐、烦躁不安、

血压升高、脉

搏减慢、意识

障碍进行性加

重、双侧瞳孔

不等大、呼吸

不规则等脑疝

的先兆症状，

应立即报告医

生。

（2）配合抢

救：立即予患

者吸氧并迅速

开放通道，遵

医嘱快速静脉

滴注甘露醇或

静脉注射吠塞

米，同时备好

气管切开包、

脑室穿刺引流

包、呼吸机、

和抢救药品。

注意观察患者

尿量和尿液颜

色。

XX-11-116、潜在并预防上消（1）病情监发生上消XX-11-17

发症:上消化道出血测：观察患者化道出血

化道出血的发生，有无恶心、上时得到及

能及时发腹部疼痛、饱时发现与

现出血。胀、呕血、黑抢救。

便、尿量减少

等症状和体

征。每次鼻饲

喂食前先抽吸

胃液，并观察

其颜色，如为

咖啡色或血

性，提示发生

上消化道出

血L。观察患者

大便的颜色、

量和性状，进

行大便隐血试

验以及时发现

小量出血。观

察患者有无面

色苍白、口唇

发绢、皮肤厥

冷、烦躁不安、

尿量减少、血

压下降等失血

性休克的表现

并配合抢救，

迅速建立静脉

通道，遵医嘱

补充循环血

量、纠正酸中

毒、应用血管

活性物质。

(2)心理护

理：告知患者

和家属上消化

道出血发生的

因素。安慰患

者及家属，消

除其紧张情

绪，创建温馨

舒适的环境，

以利于患者休

息。

(3)饮食护

理：遵医嘱禁

食、禁水，出

血停止后给予

无渣、易消化、

无刺激性、营

养丰富的温凉

流质饮食，少

量多餐，防止

胃粘膜损伤及

加重出血。

(4)用药护

理：遵医嘱予

患者奥美拉

哇、雷尼替丁

胃酸分

泌，冰盐水

+去甲肾上腺

素经胃管注入

止血，枸椽酸

锦钾口服保护

胃粘膜等。注

意观察药物的

治疗效果及不

良反应。

XX-11-067、自理缺患者能够(1)患者留患者能够XX-12-16

陷:与意识自主床上置导尿管期自主床I：

障碍有关。大小便，间，每隔2个大小便，

生活自理小时夹放导尿生活自理

能力基本管一次，训练能力基本

恢复。其膀胱排尿功恢复。

能。

(2)指导患

者家属予患者

四肢关节按摩

伸展运动，手

握持物体能力

的训练，先从

卧小物体开

始，如小球，

筷子。逐步过

度到持筷子夹

食物。

(3)鼓励患

者自己洗漱、

穿衣物。

四、护理病程记录

(一)首次护理记录

XX年11月5日14:00

于12：30平车推入病房，诊断为“自发性脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动,

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射均灵敏。左侧肢体肌力。级，右侧

肢体肌力V级。予安置平卧位，头偏向一侧，保持呼吸通畅，留置导尿、左侧一

路液体，由外院带入。遵医嗯予连接鼻导管吸氧氧流量为3L/min,连接心电监护

测首次血压为147/67mmHg,予急抽血，标本送检。特级护理，禁食、水。在征

求家属同意后给予约束带约束四肢。遵医嘱予患者急诊在全身麻醉下行开颅去骨

瓣减压血肿清除术术前准备，阿托品0.5mg肌肉注射，头部冬皮，更换病号服，

执行术前针。接入手术室。

(二)住院病程记录

XX年11月5日23：00

患者今日13：04全身麻醉下行开颅去骨瓣减压血肿清除术，于18：00返回

病房。呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反应均灵敏，遵

医嘱予患者去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，手术室带入气管插

管，连接气管插管管内吸氧，氧流量为3L/min,连接心电监护，P122次/分，

R23次/分，BP125/72mmHg,SpO2100%o手术室带入一路深静脉，液体顺利静

脉滴注，头部敷料包扎妥善固定、有少量渗出液、呈血性，头部负压引流管妥善

固定，引流通畅，留置导尿管妥善固定，引流通畅，尿色清，遵医嘱给予神经外

科护理常规，一级护理、禁食、水，报病危，记24h尿量，记24h头部切口引流

量、颜色性质，测神志、瞳孔、呼吸、心率、血压、血氧饱和度24/日、静脉输

液治疗约3050ml,内加头狗米诺钠、蛇毒凝血酶、长春西汀、依达拉奉、甘露醇

等药物，并告知家属所用药物的作用级术后注意事项，安慰家属缓解其焦虑情绪。

20：00予患者抬臀，翻身，、拍背、骨隆突处按摩，预防压疮及坠积性肺炎，

并向家属解释其方法和意义。22：00遵医嘱予患者托拉塞米20mg,行脱水治疗。

XX年11月6日23：00

01：00患者呈浅昏迷状态，血压98/61mmHg,血氧饱和度波动在98%,呼

吸为22次/分钟，心率为99次/分钟，检查双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反

应均灵敏。头部敷料包扎固定妥善，外观清洁，负压引流管引流固定妥善，引流

通畅。02：00巡视患者，发现其咳嗽，血氧和度下降为84%,心率上升为170

次/分，气管插管内嘶鸣声，呼吸急促。立即予患者经气管内吸痰，吸出大量黏性

痰液，色清。02：10患者血氧饱和度、心率呼吸恢复为正常。02：30予患者雾

化吸入，告知家属雾化吸入的作用。06：00测患者体温为37.8C立即给予患者

冰袋物理降温，指导家属给予患者温水擦浴，促进舒适。07：00复测患者体温

为37.2℃,嘱其家属多喂温开水，每隔2小时。温水擦身。08：00记患者头部

切口引流量约13mL,呈血性，尿量为3500ml,痰为4ml。09：00患者由护士及家

属陪同携带氧气枕做头颅CT检查，交代途中注意事项。09：40患者返回病房，

连接气管内吸氧，心电监护，血压为99/58mmHg,心率为110次/分，血氧饱和

度为95%,深静脉接液体顺利滴注。1()：00测患者体温37.9℃,汇报医生遵医

嘱给予患者持续冰袋物理降温。11：30复测患者体温为36.8℃,告知家属缓解

其焦虑。16：00患者体温升高为38.6C,立即汇报医生，遵医嘱给予患者安乃

定近500mg肌肉注射，冰袋物理降温。18：00测患者体温为37.6℃,嘱家属予

温水擦浴。21：00患者体温恢复正常。23：00患者较躁动，因腿部活动频繁，

致下肢深静脉针眼处出血，给予患者换药，报告医生，遵医嘱给予患者生理盐水

50ml加右美托迷定20mg2ml/h微泵静脉推注。

XX年11月7日23：00

07：00遵医嘱给予患者发出气管插管，改直接鼻导管吸氧，并指导家属给

予患者口腔护理，保持口腔清洁。08：00给予患者更换床单位，保持床单位清

洁舒适。09:30遵医嘱给予患者鼻饲管置管，置管顺利，胶布固定妥善，交代家

属管道的注意事项。10：00遵医嘱给予患者肠内营养乳500ml胃管注入，与家

属沟通教会其给患者胃管注入食物的方法及注意事项。14：00患者体温升高为

38.TC,汇报医生，遵医嘱给予患者消炎拴100ug纳肛。16：0()患者体温仍较高,

予患者温水擦浴，冰袋降温，嘱家属多予温开水经胃管注入.患者尿量370ml,

遵医嘱给予吠塞米20mg静脉推注。22：00患者体温下降至正常，尿量增多为

2500mL23:00予患者翻身拍背，预防坠积性肺炎。

XX年11月8日23：00

06：00予患者口腔内吸痰保持呼吸道通畅。09：00医生予患者拔除头部切

口引流管，头部敷料包扎固定妥善，外观干洁无渗血，遵医嘱停记头部切口引流

量。10：00患者在局麻下行腰椎穿刺术，抽出血性脑脊液送检，遵医嘱予患者

去枕平卧4小时。12：00协助家属予患者翻身、拍背。16：00患者张口指示进

食动作，指导家属予患者胃管注入果汁40ml,米汤20ml。22：00测患者体温为

38.9℃汇报医生，遵医嘱给予安乃近500mg肌肉注射。23：00测患者体温37.5C

持续冰袋物理降温。安慰患者家属减轻其焦虑情绪。

XX年11月9日23：00

患者呈浅昏迷状态，持续鼻导管吸氧，氧流量为3L/min,心电监护持续检

测血压波动在102-109/62-76mmHg之间，血氧饱和度波动在95%-99%之间，心

率70-99次/min之间，测双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应均灵敏。

09：00患者深静脉敷贴脱落，给予患者深静脉置管周围处皮荻消毒，更换敷贴。

22：00患者心率偏快，为130次/分，汇报医生，继续观察，并予患者口腔内吸

痰，痰液粘稠，色淡黄，量多。23：00复测患者心率为110次/分钟继续观察。

XX年11月10日23：00

06：00测患者体温为38.OC,予患者温水擦浴促进降温。07：00复测患者

体温为37.2℃o()8：0()给予患者雾化吸入,稀释痰液。10：(X)测患者体温为37.7℃

汇报医生后，遵医嘱给予患者冰袋物理降温。11：20患者在局麻下行腰椎穿刺

术，过程顺利，标本送检，遵医嘱予患者去枕平卧6小时，预防头痛，并交代家

属其注意事项。16：00测患者体温为38.7℃,汇报医生，遵医嘱予患者安乃定

近500mg肌肉注射，继续冰袋物理降温。17：00复测患者体温为37.5C继续冰

袋降温。18：00予患者口腔内吸痰，吸出白色粘痰。20：00测患者体温为37.1℃,

嘱患者家属给其多喂温开水。

XX年11月11日23：00

08：00予患者雾化吸入，稀释痰液。09：30医生予患者在局麻下行腰椎穿

刺术，过程顺利，脑脊液已送检，遵医嘱去枕平卧6小时，预防头痛。12：00

患者呕吐一次，呈现打嗝症状汇报医生，遵医嘱给予胃复安10mg,山葭若碱10mg

肌肉注射。13：00患者打嗝症状未缓解，协助家属给予患者拍背。14：00患者

打嗝症状有所缓解。16：00患者体温升高为38.8C,汇报医生，遵医嘱给予安

乃近500mg肌肉注射。17：00患者体温恢复正常。

XX年11月12日23：00

08：00予患者口腔护理保持口腔清洁。观察患者连续4天未解大便，给予

开塞露2支，并指导家属常给患者轻柔腹部，促进肠蠕动。09：30患者解出少

量粘稠状大便，告知家属多给患者经胃管进食水果汁蔬菜汁粗纤维谷物糊，少量

多次。

XX年11月13日23：00

患者神志浅昏迷，自发睁眼，有时胡言乱语能与家属简单应答，右手有定位

动作，左肢体不能动，，测空腹血糖为9.7mmol/Lo遵医嘱继续予患者输液脱水

降颅压预防感染，护脑营养神经，改善脑功能，鼻饲肠内营养饮食。定时翻身、

拍背、吸痰。并指导家属予患者按摩四肢关节，加强功能锻炼。

XX年11月14日23：00

08：00患者呕吐，胃管内抽出咖啡色液体约20ml,汇报医生后，遵医嘱停半

流质饮食改禁食禁水，予患者胃肠减压。密切观察胃肠减压管内引流液的颜色、

性质、量。10：00予患者翻身、拍背预防压疮及坠积性肺炎。16：00予患者口

腔内吸痰，保持呼吸道通畅。

XX年11月15日23：00

06：00予患者口腔护理，清除口腔异味，预防真菌感染。08：30遵医嘱停

胃肠减压，停进食、水改流质饮食。09：00予患者雾化吸入稀释痰液。

XX年11月16日23：00

患者神志朦胧，自发睁眼，有时胡言乱语右，侧肢体有定位动作，左侧肢体

不动。无恶心呕吐，今日生命体征平稳，24小时尿量约3900ml。

XX年11月17日23：00

患者神志基本清楚，自发睁眼，有时胡言乱语，能与家属简单应答，右手有

吩咐动作，左侧肢体不动。08：00护士与医生查房，看过患者，其术后情况逐

渐稳定好转，意识恢复清醒，患者留置导尿管滑出。08：30遵医嘱予患者停检

测血压神志瞳孔呼吸心率血氧饱和度24/日，停留置导尿，停记24小时尿量。

改予患者假性导尿。10：00予患者翻身、拍背，口腔内吸痰，吸出白色粘痰，

量多。12：00予患者雾化吸入，稀释痰液。16：00协助家属予患者温水擦浴，

促进舒适。

XX年11月18日23：00

医生予患者头部拆线"甲愈合，患者生命体征平稳。

XX年11月19日23：00

09:00患者在医护人员及家属的陪同下做CT检查。10：00患者返回病房，

继续鼻导管吸氧，氧流量为3L/min,连接心电监护，患者生命体征平稳。患者

今日头颅CT报告结果示脑出血、血肿已吸收，中线居中。胸部CT报告胸部未

见明显实质性病变。请高压氧科会诊申请高压氧治疗。遵医嘱予患者停病危。

XX年11月年20日23：00

患者呈朦胧状态，呼之睁眼，遵医嘱停心电监护，听测神志、瞳孔、呼吸、

心率、血氧饱和度12/日，改测神志、瞳孔、呼吸、心率、脉搏、血压6/日。予

患者保鲜袋接尿，尿色清。

XX年11月23日23：00

医生与护士今日早晨查房，看过患者，患者经治疗情况逐渐稳定好转，遵医

嘱予患者停一级护理改二级护理。

XX年11月26日23:00

患者神志基本清楚，自发睁眼，有时胡言乱语，与家属能简单应答，右手有

吩咐动作，左侧肢体不动，无恶心呕吐，小便假性导尿，大便开塞露解出，生命

体征平稳。测空腹血糖6.7mmol/L。

XX年11月29日23:00

患者神志清醒，自发睁眼，有时胡言乱语，与家属能简单应答，右手有吩咐

动作，左侧肢体不动，无恶心呕吐，小便假性导尿，大便开塞露解出，生命体征

平稳，测空腹血糖5.9mmol/L。

XX年12月2日23:00

患者神志清醒，自发睁眼，有时胡言乱语，与家属能简单应答，右手有吩咐

动作，左侧肢体不动，无恶心呕吐，小便假性导尿，大便开塞露解出，生命体征

平稳，测空腹血糖6.5minol/L。今日医生与护士，查房，看过患者，患者情况基

本稳定。

XX年12月5日23:00

患者神志清醒，自发睁眼，有时胡言乱语，与家属能简单应答，右手有吩咐

动作，左侧肢体不动，无恶心呕吐，小便假性导尿，大便开塞露解出，生命体征

平稳。睁眼时右侧额纹消失，微笑时右侧口角歪斜。

XX年12月8日23：00

患者神志清醒，自发睁眼，有时胡言乱语，与家属能简单应答，右手有吩咐

动作，左侧肢体不动，无恶心呕吐，小便假性导尿，大便开塞露解出，生命体征

平稳。睁眼时右侧额纹消失，微笑时右侧口角歪斜。

XX年12月14日23:00

患者神志清醒，自发睁眼，有时胡言乱语，与家属能简单应答，右手有吩咐

动作，左侧肢体不动，无恶心呕吐，小便假性导尿，大便开塞露解出，生命体征

平稳。睁眼时右侧额纹消失，微笑时右侧口角歪斜。

（三）出院护理记录

XX年12月17日10：00

预约明日出院，指导口服用药的注意事项，指导室内功能锻炼、语言康复训

练方法、适当体力活动、注意休息保证睡眠充足、保持心情愉悦、避免情绪激动

等护理常识，患者及家属表示了解。

五、出院指导（或健康宣教）