科室病历管理制度

科室病历管理制度第一章总则为加强病历管理，确保医疗质量和患者安全，根据国家卫生健康委员会及医院内部规章制度，特制定本科室病历管理制度。病历是医疗活动的重要记录，涉及患者的诊疗过程、医疗决策和护理措施等，是医生与患者之间沟通的桥梁，也是医院管理、科研及法律维权的重要依据。第二章适用范围本制度适用于医院内所有科室的病历管理工作，包括但不限于门诊病历、住院病历及随访记录等。涉及所有医务人员、护理人员及相关管理人员。第三章管理规范第1节病历的书写1.书写要求-医务人员必须在患者就诊后24小时内完成病历书写，且内容应真实、准确、完整。-病历中应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗方案等。-所有书写必须使用标准术语，避免使用模糊或不规范的语言。2.签名和日期-所有病历书写必须由负责医生签名，并注明书写日期。-如有多位医生参与，应按顺序签名。第2节病历的审核1.审核流程-每位医生在完成病历书写后，应交由科室主任或指定审核人员进行审核。-审核应在24小时内完成，确保病历的准确性和完整性。2.审核标准-审核时应重点检查病历的逻辑性、准确性和合规性。-对于发现的问题，审核人员应及时反馈并要求修改。第3节病历的保存1.保存期限-门诊病历保存期限为5年，住院病历保存期限为15年，特殊病例可根据相关法律法规延长保存期限。2.保存方式-纸质病历应存放在专用档案柜内，确保防潮、防火、防盗。-电子病历需定期备份，并按照医院信息化管理要求进行存储。第四章操作流程第1节病历的建立1.门诊病历的建立-患者就诊时，由接诊医生根据患者情况填写门诊病历。-所有门诊病历需在患者离院后24小时内完成书写。2.住院病历的建立-住院患者入院时，由主治医生填写入院记录，并在入院后24小时内完善病历。-住院病历应包括每日病程记录，及时反映患者病情变化。第2节病历的修改1.修改流程-如需修改病历，医务人员应在原记录上用划线方式修改，并在旁边注明修改原因和日期。-修改后需由审核人员再次审核并签字确认。2.禁止事项-严禁随意涂改、删除病历内容，任何修改必须遵循规定的流程。第3节病历的查阅与借用1.查阅权限-医务人员需查阅病历时，必须向科室主任申请并记录查阅原因。-患者及其家属查阅病历需填写申请表，并经主治医师同意。2.借用规定-病历原则上不允许外借，特殊情况需经医院管理部门批准。-借用时需填写借用记录，并确保病历归还。第4节病历的转递1.转递流程-病历转递需填写转递单，注明转递原因及接收人信息。-转递时应确保病历的完整性和隐私，禁止随意携带。第五章监督机制第1节监督责任1.科室责任-各科室应成立病历管理小组，负责本科室病历书写、审核及保存工作的监督。-定期开展病历管理培训，提高医务人员的病历书写规范性。2.医院管理责任-医院管理部门应定期对各科室的病历管理情况进行检查和评估，并提出改进建议。第2节评估与反馈1.定期评估-每季度进行一次病历管理工作评估，重点检查病历书写、审核、保存及查阅等环节。-根据评估结果，制定改进计划并实施。2.反馈机制-建立病历管理反馈渠道，鼓励医务人员提出改进建议。-定期召开病历管理工作会议，分享经验和教训。第六章附则1.解释权-本制度由医院管理部门负责解释。2.实施日期-本制度自发布之日起实施，所有医务人员应予以遵守。3.修订流程-如需对本制度进行修订，应由病历管理小组提出意见，经过医院管理部门审核后方可实施。---以上是针对科室病历管理制