病历书写基本规范

病历书写基本规范一、前言

病历是医疗机构对患者疾病诊断和治疗过程的重要记录，是提高医疗服务质量、保障患者安全、维护医患双方合法权益的基础资料。为加强病历管理，规范病历书写，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性，根据《医疗机构管理条例》和《病历管理规定》，特制定本规范。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：医疗机构应按照规定对病历进行分类、整理、保存，确保病历的安全、保密、便于查阅。

2.病历保存期限：门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。

3.病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。纸质病历应放置在干燥、通风、避光、防潮、防虫、防盗的专用病历柜内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，并定期备份。

4.病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得涂改、撕毁、损坏。确需更正病历内容时，应在错误处划线标注，并在旁边注明正确内容，签名确认。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准后，可按照国家有关法律法规规定进行销毁。销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6.病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，确保病历的连续性和完整性。

7.病历保存环境：医疗机构应建立健全病历保存环境管理制度，确保病历保存环境的稳定与安全。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

a.真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗过程及结果。

b.完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、医嘱等内容。

c.及时性：病历书写应做到及时、准确，不得拖延。

d.规范性：病历书写应采用规范的医学术语，字迹清楚，不得使用简写、缩写或非正式用语。

2.病历书写责任

a.初诊病历由接诊医师负责书写。

b.住院病历由主管医师负责书写，其他医师协助完成。

c.护士负责书写护理记录。

3.病历书写时间

a.门（急）诊病历应在就诊当日完成。

b.住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，日常病程记录及时更新。

4.病历书写内容

a.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。

b.主诉、现病史、既往史、家族史：详细记录患者就诊时的主要症状、病程、既往疾病史、家族遗传史等。

c.体格检查：包括一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等检查。

d.辅助检查：记录必要的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

e.诊断：明确诊断依据，列出主要诊断和次要诊断。

f.治疗：详细记录治疗方案、用药、手术、护理等措施。

g.医嘱：包括长期医嘱和临时医嘱，明确执行时间、频次、剂量等。

四、病历归档管理

1.归档原则：病历归档应遵循“谁主管、谁负责”的原则，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

2.归档流程

a.住院病历：由主管医师负责整理，经科室主任审核后，交由病案室归档。

b.门（急）诊病历：由接诊医师负责整理，交由门（急）诊病案室归档。

3.归档要求

a.病历应按照规定顺序整理，包括病历封面、入院记录、病程记录、检查报告、手术记录、护理记录、医嘱单、出院记录等。

b.病历归档应及时，确保病历的完整性。

c.病历归档后，应定期进行质量检查，发现问题及时整改。

4.归档环境

a.病历归档区域应保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防盗。

b.病历归档柜应设置合理，便于查阅和搬运。

c.病历归档区域应实行严格的管理制度，非相关人员不得随意进入。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

a.病历查阅应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息安全。

b.病历查阅应限于医疗、教学、科研、管理等合法用途。

c.非经患者本人或法定代理人同意，不得随意查阅病历。

2.查阅权限

a.医疗机构内部人员查阅病历，需经科室负责人同意。

b.外部人员查阅病历，需提供有效证件，并经医疗机构负责人批准。

c.患者本人或法定代理人有权查阅和复制病历，但需遵守相关规定。

3.查阅流程

a.申请人向医疗机构提出书面申请，注明查阅目的、范围、时间等。

b.经审批同意后，申请人前往指定地点查阅病历。

c.查阅过程中，应保持病历的整洁、完好，不得涂改、损坏或私自携带病历外出。

4.查阅要求

a.查阅病历应在规定的时间和地点进行，不得影响医疗工作秩序。

b.查阅病历时，应做好查阅记录，包括查阅人、查阅时间、查阅内容等。

c.查阅病历应确保病历的保密性，不得泄露患者隐私。

5.患者病历查阅

a.患者本人或法定代理人有权查阅和复制病历，但需出示有效证件。

b.医疗机构应在规定时间内提供病历查阅服务，不得无故拒绝或拖延。

c.患者查阅病历时，医疗机构应提供必要的解释和说明。

6.法律责任

a.未经许可，擅自查阅、复制病历的，依法承担相应法律责任。

b.查阅病历过程中，泄露患者隐私的，依法承担相应法律责任。

7.监督与考核

a.医疗机构应加强对病历查阅管理的监督与考核，确保制度落实到位。

b.对违反病历查阅管理规定的，依法依规追究相关责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

a.病历复制应遵循患者隐私保护和病历信息安全原则。

b.病历复制应限于医疗、保险、法律诉讼等合法需求。

c.病历复制不得用于任何商业用途或其他非法目的。

2.复制权限

a.患者本人或其法定代理人有权申请复制病历。

b.医疗机构内部人员因工作需要复制病历，需经科室负责人批准。

c.外部人员复制病历，需提供身份证明及合法用途说明，经医疗机构负责人审批。

3.复制申请

a.申请人应向医疗机构提交书面申请，明确复制病历的用途、范围和数量。

b.申请书上应注明申请人的联系方式，以便医疗机构通知领取复制件。

4.复制流程

a.医疗机构在接到申请后，应及时审核并在规定时间内完成病历复制工作。

b.复制病历应由专人负责，确保复制内容真实、准确、完整。

c.复制的病历应注明“复制件”字样，并加盖医疗机构公章或病案专用章。

5.复制要求

a.复制的病历内容应与原始病历保持一致，不得任意删减或篡改。

b.复制病历应在医疗机构指定的地点进行，不得携带病历原件外出。

c.复制病历应严格遵守保密原则，防止患者隐私泄露。

6.收费标准

a.病历复制收费标准应遵循国家相关规定，合理收费。

b.医疗机构应公开病历复制收费标准，接受社会监督。

7.法律责任

a.未经许可，擅自复制病历的，依法承担相应法律责任。

b.复制病历过程中，泄露患者隐私的，依法承担相应法律责任。

8.监督与检查

a.医疗机构应定期对病历复制管理工作进行监督与检查，确保合规操作。

b.对违反病历复制管理规定的，依法依规追究相关责任。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

a.病历封存应遵循公平、公正、公开的原则，确保病历的完整性和真实性。

b.在发生医疗纠纷、患者死亡或特殊情况下，应依法对病历进行封存。

2.封存条件

a.医疗机构应当在对患者进行诊疗活动过程中，若发生患者死亡或者可能发生医疗纠纷的，应立即对病历进行封存。

b.封存病历应当由医疗机构负责人或指定专人负责，并通知患者或其法定代理人。

3.封存流程

a.封存病历前，应确保病历内容的完整性，不得增删、涂改。

b.封存时应有两名以上工作人员在场，并由负责人签字确认。

c.封存的病历应加贴封条，注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

4.启封条件

a.病历启封应在患者或其法定代理人、司法机关、卫生健康行政部门等合法主体要求下进行。

b.启封病历应严格按照封存时的记录，确保病历的完整性和真实性。

5.启封流程

a.启封病历应由医疗机构负责人或指定专人负责，并有两名以上工作人员在场。

b.启封时应记录启封原因、时间、在场人员等信息，并由相关人员签字确认。

c.启封后，病历应保持原状，不得随意更改。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

a.病历质量管理应遵循科学、规范、持续改进的原则。

b.医疗机构应将病历质量管理纳入医疗质量管理体系，确保病历质量。

2.质量管理措施

a.制定病历质量标准和评价体系，对病历书写、保存、查阅、复制等环节进行质量控制。

b.定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。

c.建立病历质量监督与考核机制，对病历质量问题进行整改和追踪。

3.质量改进

a.通过病历质量检查、评估和反馈，发现存在的问题，制定改进措施。

b.定期