用药咨询服务技能提升与实践解读

用药咨询服务技能提升与实践实现药学服务全覆盖需求是市场，赋能是硬道理

药学转型：

贴近患者-临床-社会

签约家庭医生团队

长期处方的取药审核

。

药学科普进社区/校校园

网络云平台查房会诊用药重整出院用药发放与辅导咨询窗口药学门诊医药联合

(MDT)

专科随访门急诊患者住院患者社区药学服务的患者需求“画像”倾诉与关心

服药时间妊娠/哺乳期尿液变色高警示药品

不良反应水送服贮存条件特殊剂型

相互作用药特殊人群为什么吃什么药怎么吃合并用药隐忧？利与弊注意什么饮食注意•咨询者非专业人员•咨询问题可能是五花八门

，

充满不确定性•往往从一个症状/疾病开始

，

并非所有问题都具有

逻辑关联咨询者会怎样进行用药咨询？护理症状/疾病诊断治疗药物1.用药咨询服务规范介绍2.用药咨询工作流程及案例解析3.用药咨询技能提升方法4.用药咨询实践案例分享1.用药咨询服务规范介绍2.用药咨询工作流程及案例解析3.用药咨询技能提升方法4.用药咨询实践案例分享处方审核

药物重整

用药咨询

用药教育

药学查房

居家药学

药物服务规范

1个通则

8个规范

药学门诊

用药监护

服务1.国家法律法规2.基本定义3.医疗机构规章制度4.人员资质5.知识技能6.硬件设施1.咨询原则2.质量评价指标3.持续改进1.咨询对象2.咨询模式3.咨询内容4.咨询流程基本要求质量控制与评价改进用药咨询实施依据国家法律法规《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》等。用药咨询基本定义指药师利用药学专业知识和工具向医务人员、

患者、

患者

家属以及公众提供药物信息

，

宣传合理用药知识

，

交流与

用药相关问题的过程。医疗机构规章制度医疗机构应按照本规范通则中相关要求

，

建立适合本机构

的用药咨询工作制度、

操作规程和工作记录。凸人员资质具有主管药师及以上专业技术职务任职资格知识技能1.应掌握本机构常用药品的基本信息；2.掌握药品不良反应识别、评价和上报流程；3.掌握特殊剂型药品的使用等技能；4.掌握常用医药工具书、数据库和软件等的信息检索方法。硬件设施1.建议设立专门咨询场所

，公示用药咨询联系方式；2.配备用药咨询必备的材料

，如常用医药工具书、数据库、软件、药品使用教具及用药宣教材料等。3.有条件的医疗机构

，宜配备用药信息自助查询终端。咨询对象1.

患者及家属2.医务人员3.

公众咨询内容1.

药品的相关信息2.

药品不良反应识别及处置3.

特殊剂型指导4.

患者用药教育和疾病的预防等咨询模式1.面对面咨询2.电话咨询3.互联网咨询咨询流程1.接待咨询者2.询问咨询者需求3.收集患者生活史、用药

史及相关病史4.分析评估5.及时回答咨询者问题6.电子记录或书面记录书面记录表记录咨询内容

必要时可随访

总结分享采集患者基本情况

用药史、疾病史自我介绍明确患者需求3.解答问题2.评估状况1.建立关系尽快解答

确认接受4.记录1.

遵守国家相关法律法规、规章制度等2.

保护患者隐私3.

从专业角度对咨询问题进行专业分析及评估4.

拒绝回复以患者自我伤害或危害他人为目的用药咨询5.

对于暂时无法核实或确定的内容

，应向咨询者解释

，需要经核实或确定后再行回复6.

如用药建议与医师治疗方案不一致

，应告知患者与医生进一步沟通

，

明确治疗方案；7.

对超出职责或能力范围的问题

，应及时进行转诊或告知咨询去

1

向。

2

标准库建立

3质量评价●

4

持续改进

1.

逐步建立用药咨询标准问题解答数据库1.

咨询解答是否准确、及时2.

咨询记录是否完整、清晰3.

有无咨询汇总报告、分析记录和反馈整改方案。1.

定期检查2.

收集各方建议和意见3.

持续改进4.

提升用药咨询服务质量1.用药咨询服务规范介绍2.用药咨询工作流程及案例解析3.用药咨询技能提升方法4.用药咨询实践案例分享回答药物相关问题步骤I.

先了解提问者背景，知其特点II.了解问题背景，获取背景信息III.理清问题、重整问题并分类IV.决定药物咨询搜索策略V.

资料评估分析VI.组织答案与回复

VII.记录与追踪者D

IS答统计记录

用药咨询工作流程一切与解决问题相关的因素都要弄清楚医学专业语言药学术语不十分清楚不同的科室关心患者专业医学语言药学术语不十分清楚更关心溶媒、配伍等问题

非专业语言

经济收入不同

文化水平不同

关心患者自己

药学术语十分清楚

更关心提出的问题医生护士

1.了解提问者背景、

特点患者药师

背景

特点

2.了解问题背景

，

获取背景信息根据不同的问题类型，询问不同的背景信息

患者相关：年龄、性别、科室、肝肾功能、药敏史

医疗史：疾病史、手术史、用药史

精神状况

经济状况

配伍禁忌：药物浓度、混合方式、输注方式……

问题本身：用药目的、预期的目标……一切与解决问题相关的因素都要弄清楚

征求意见

控制谈话方向

处理异议

收集信息和发现需求

制止别人滔滔不绝的谈话

不明白或不相信

开始和结束谈话

为什么要提问

提出建议

开放式问题封闭式问题你每天吃什么药？你的这张药物清单正确吗？你还服用其他的什么药物？你服用其他药物吗？你如何使用这种药物？你是按处方服用这种药物吗？你服用这种药物时，有什么副作用？你服用这种药物有副作用吗？给你开的药物中，什么药物你没有服用？这些都是你的药吗？这个药对你效果怎么样？你认为这个药物有效吗？你对这种药物有什么问题？你对这种药物有疑问吗？你对什么过敏？你过敏吗？

提问方式

提问技巧•

用开放式问题开头•

一旦谈话跑题,用封闭式问题提问•如果发现对方情绪激动时,再给予开放式问题•如果发现话题无法展开时,再给予

开放式问题原则：对患者显示出关心，了解对方的感受简单问题用法用量、剂型比较、药品费别、储存效期等中等难度问题药物选择、适应症、不良反应、药源性疾病判断较难问题药物重整、药物相互作用、妊娠及生育用药等

3.理清问题

，

重整问题并分类

4.决定药物咨询搜索策略说明书工具书教科书数据库网络

4.决定药物咨询搜索策略制定适当的检索策略l

关键是思考目标问题并把最合适的信息资源与目标问题相匹配

用药剂量、疾病的药物治疗方案：药典、新编药物学、药品说明书

肝、肾功能异常患者的剂量调整：除查阅上述资料外，可以参考已经在临床上使用

较长时间的药代动力学以及相关药代动力学研究的文献等

一些未经过大样本研究的药物、或该药说明书中未经批准的适应症、罕见的不良反

应及药物相互作用问题则最好通过检索大型数据库（如MEDLINE/PubMed）中已发表

的医学和药学文献来回答l

搜索前确定合适的检索词：如美国医学图书馆发表的医学主题词表（MeSH）来确定日本药品信息查询（NIHS）：http://moldb.nihs.go.jp/jan/index.aspx加拿大批准药品信息查询(HC)：https://health-products.canada.ca/dpd-bdpp/index-eng.jsp澳大利亚药品批准信息查询（TGA）：https://www.ebs.tg.au/中国批准药品信息查询（CFDA）

:/datasear

...

3886909015737447882新西兰批准药品信息查询（Medsafe）：t.nz/regulatory/DbSearch.asp英国药品批准信息查询(MHRA):.uk/spc-pil/i

...

p;subsName=ACARBOSE英国药品说明书查询（EMC）：.uk/emc/medicine/17624#opennewwindow阿根廷药品批准信息查询（Anmat）：.ar/va

...

Publica/listado.zu

l巴西药品批准信息查询（Anvisa）：.br/datavi

...

lta_medicamento.asp法国药品说明书查询（ANSM）：http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/index.php#result德国说明书查询（DIMDI）：https://portal.dimdi.de/websearc

...

ptFZK#

DEFANCHOR

https://www.pharmnet-bund.de/dyn

...

nssystem/index.html荷兰药品说明书查询（Cbg-meb）：http://db.cbg-meb.nl/ords/f?p=11

...

rder=\"0\">0_DOMAIN,P0_LANG:H,EN

西班牙药品说明书查询（AEMPS）：https://www.aemps.gob.es/cima/fi

...

?metodo=detalleForm葡萄牙药品说明书查询（infomed）：http://www.infarmed.pt/infomed/pesquisa.php瑞士药品说明书查询：http://www.swissmedicinfo.ch/奥地利药品说明书查询：https://aspregister.basg.gv.at/a

...

l-state=kex623vy6

4爱尔兰药品说明书查询（HPRA）：http://www.hpra.

ie/homepage/medi

...

rue&list=HM丹麦药品说明书查询（DKMA）：http://xnet.dkma.dk/indlaeg

sseddel/leaflets/leaflets.faces匈牙利药品说明书查询（Ogyei）：.hu/drug_database/芬兰药品说明书查询（FIMEA）：http://www.fimea.fi/web/en/datab

...

he_elderly/database希腊药品说明书查询（EOF）：http://www.eof.gr/web/guest/search比利时药品说明书查询：http://bijslu

iters.fagg-afmps.be/?localeValue=nl意大利药品说明书查询：https://farmaci.agenziafarmaco.g

...

er-principio-att

ivo俄罗斯药品说明书查询（GRLS）：http://www.gr

ls.rosminzdrav.ru/gr

ls.aspx?s=韩国药品说明书查询：http://www./http://www.drug

info.co.kr/p/atc-code-search/印度批准药品信息查询：http://www.cdsco.nic.

in/forms/list.aspx?

lid=1820&Id=11瑞典药品说明书查询：https://lakemedel

sverket.se/LMF/Lakemedel/?

letter=A日本药品橙皮书查询：http://www.jp-orangebook.gr.jp/cgi-bin/search/search_e.cgi日本再评价资料集：http://www.fpmaj-saih/

药品说明书查询网站

_

问题类型解决途径药品名称Index

Nominum、https://www.、Google理化性质Merck

Index

、Martindale

、药典配制及稳定性Micromedex

、Martindale

、说明书药理Micromedex

、The

Pharmacological

BasisofTherapeutics临床应用Micromedex

、AppliedTherapeutics

、PDR

、说明书、MIMS药动学Micromedex

、Martindale

、AHFS:

Drug

Information特殊人群用药Micromedex（肝肾功能、儿童、老年、妊娠、哺乳、其他）、Drugs

in

Pregnancyand

Lactation

药物咨询检索策略常见问题的快速解决途径问题类型解决途径相容性Micromedex

、Handbookon

Injectable

Drugs相互作用Micromedex

、Stockley’s

Drug

Interactions中毒Micromedex(POISINDEX

、TOMES)不良反应Meyler’sSide

Effectsof

Drugs

、Micromedex

、Martindale患者教育Micromedex

、Carenotes

、说明书、FDA(MedicationGuides)引文数据库WebofScience

、Medline

、Sinomed其他政府网站、各国药典、Cochrane

、The

National

Institutefor

Healthand

Clinical

Excellence

药物咨询检索策略常见问题的快速解决途径评估资料质量

资料的权威性：

药学：药品说明书（国内外）

临床用药须知等

医学：治疗指南、专家共识

循证医学证据质量分级：

系统综述和Meta-分析、RCT

研究、权威杂志或个案报道

……2

队列研究3级

研究4临床经验病例报道病例对照

5.资料评估与分析系统性评价和Meta分析

随机对照试验动物试验

体外实验

细胞试验5级

常用药学信息资源一、常用数据库1.

常用英文数据库（1）MEDLINE数据库：http://www.med

（2）EMBASE数据库：（3）美国科学引文索引（SCI）数据库：http://www.

（4）Cochrane图书馆（CL）：http://www.thecochrane

2.

常用中文数据库（1）中国生物医学文献数据库：http://w（2）中国期刊全文数据库：/index.htm（3）维普数据库：http://www.cq

（4）万方数据库：http://www.wanfang

常用药学信息资源二、常用药学信息相关网站1.

常用政府机构网站（1）国家食品药品监督管理总局（CFDA）：（2）美国食品药品监督管理局（FDA）：/（3）国家中医药管理局：（4）中国药学会：http://www.（5）中国医药信息网：http://www.c

/publish/default/（6）中医药在线：http://www.（7）国家药品不良反应监测中心2.

常用综合性网站（1）丁香园：http://（2）医脉通：http://med

liv

常用药学信息资源三、常用参考书1.《中华人民共和国药典》

（2020年版）2.

《中华人民共和国药典临床用药须知》3.

《中国国家处方集》4.

《新编药物学》5.

《马丁代尔药物大典》

（Martindale）6.

《治疗学的药理学基础》7.

《药物治疗学：病理生理学的方法》8.

《医师案头参考》

（PDR）

准确、快速、实用

简明扼要

使用对方的语言

必要时让对方重复

如可能留下联系方式便于回访

6.组织答案并给予回复

手工记录

信息化记录

定期与患者联

7.记录与追踪经济能力一般

用药咨询案例全流程解析-

这样的患者需要对其进行详细的药学服务因不良反应住院，经济

损失大发生严重不良反应，身心俱疲服用多种药物缺乏药物专业知识?维权意识强43岁，女性I、患者背景、特点

II、

患者背景信息

既往病史：-

脑血管病、头痛

用药情况：药物：卡马西平、氯美扎酮、双氢麦角碱、银杏叶服药10天后，面部出现红斑，摩擦后表皮脱落，形成破溃面，之后躯干、四肢

处出现红斑，双眼脓性分泌物，口腔内散在溃疡，且无法行走，立即住院治疗。

医生诊断为“大疱性表皮松懈坏死型药疹”

，住院134天，治疗费用大约7万元。

患者提问：-药物与原患疾病的关系，对症吗？-所服药物与此严重不良反应有没有关系？-

医生、厂家谁的过错？-

谁来赔偿？问题

III、

理清问题、

重整问题并分类医生诊治失误药品质量药物不良反应药物相互作用可疑药物

说明书、工具书、文献、背景知识药物不良反应、相互作用治疗方案

IV、

搜索策略治疗指南、循证证据说明书、相关软件相关疾病治疗药物参考依据头痛卡马西平、氯美扎酮脑血管病双氢麦角碱、银杏叶

V、

资料评估分析1、评价患者药物治疗方案是否规范？将药物归类

V、

资料评估分析2、是否是药物的不良反应？关联性评价标准：1、用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？2、反应是否符合该药已知的不良反应类型？3、停药或减量后，反应是否消失或减轻？4、再次使用可疑药品是否再次出现同样反应？5、反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？卡马西平：中毒性表皮坏死松懈症(TEN)和Stevens-Johnson综合征(SJS)

氯美扎酮：罕见的有多形红斑反应综合征中成药不良反应“尚不明确”

V、

资料评估分析3、是否有药物相互作用？-

借助相互作用查询软件（美康、Micromedex），排查药物之间有无相

互作用。4、药品是否存在质量问题？药师解释药品不良反应，帮助患者分析可能的原因，并表示同情和理解。向患者解释当前我国的药害补偿状况，参考国外（日

本、德国、瑞典、美国、台湾）的药害补偿机制。上报不良反应

VI、

组织答案与给予回复&VII、

追踪

使用对方语言

简明扼要

留下联系方式1.用药咨询服务规范介绍2.用药咨询工作流程及案例解析3.用药咨询技能提升方法4.用药咨询实践案例分享1

.学习2

.整理3

.沟通

交流1.学习

药品说明书、

疾病治疗指南

书籍：

马丁代尔药物大典

新编药物学治疗学的药理学基础临床药师案头工作手册丛书药物与母乳喂养妊娠哺乳期用药指南第二版中国国家处方集（儿童版）

…

…

网络资源：

图书馆、

美康合理用药软件、

Up-To-Date2.整理结合指南和咨询案例

，

写科普

，

用科普（公众号：

王海莲药师的咨询干货）

用药咨询案例及时总结

，

并反思改进。糖尿病系列药物整理

，便于用药咨询参考及发给患者自学。知识整理便于再学习为患者制定用药指导单患者

，男，

75岁，

74kg

，患有高血压、糖尿病、高脂血症和食欲减退等,

有磺胺过敏史。检验报告单上的肌酐值为

113（

18-104）

，尿酸为588（

155-428）。用药：

阿司匹林、氯吡格雷、

阿卡波糖、二甲双胍、非洛地平、

比索洛尔、氯沙坦钾氢氯噻嗪、普伐他汀钠。药师建议：

1）肌酐清除率为52.26ml/min，

肾功能中度受损2）

阿司匹林与氯吡格雷合用

，可能会增加出血风险3）磺胺过敏者慎用氯沙坦钾氢氯噻嗪4）氯沙坦氢氯噻嗪可引起尿酸升高

，建议替换降压药品种，

尽快进行降尿酸治疗。5）服用普伐他汀钠可能引起食欲减退。不幸的是：老人发生了胃溃疡和胃出血而住院

，原因是心脏支架术后双抗

（阿司匹林+氯吡格雷）

时间为1年零7个月

，无人提醒应减为1种。

及时总结

，并反思改进-双抗时间过长会引发胃溃疡和胃出血的风险！糖尿病的病因、

并发症、

低血糖、

各类糖尿病用药（二甲双胍、

磺脲类、

非磺脲类……GLP-1、

胰岛素）

整理-糖尿病药物系列科普她说老伴自从今年3月住院起开始服用埃索美拉唑

，至今已有4个月时间,最近发现乳房疼痛

，肿胀

，外科医生看过后说是乳腺增生。药师建议：泮托拉唑未提示引起乳腺发育

，建议可以服用泮托拉唑。一

般在停药1个月内

，患者的乳房压痛可缓解和乳腺纤维组织可变软

，数月

内可自行消失。可引起男性乳房发育的药物有度那雄胺、非那雄胺、利培酮、瑞舒伐他汀、

喹硫平、奥美拉唑、坦索罗辛、奥氮平、

比卡鲁胺、戈舍瑞林、亮丙瑞林、舍曲林、埃索美拉唑镁、

阿立哌唑、多潘立酮等。

知识整理便于再学习—有些药物会引起男性乳房女性化！张爱玲，秦贵军.药源性男性乳腺发育症[J].药品评价，2016,13（3）：13-18国制定用药指导单医疗不是治疗病人

，

而是关爱人患者不是物、

数字或疾病

，

而是在

他生命艰难时期遇到我们的人。他们会忘记我们说的和做的

，

但永

远不会忘记我们让他们感受到的。

技能提升方法3.沟通

沟通是咨询的基础和患者建立信任关系•微笑、

眼神接触、

礼貌打招呼•尽可能多提开放式问题•显示同理心

，

并积极倾听•适时复述问题•用通俗语言讲解、

并辅以图表或者手写的患教材料•保护隐私

，避免打扰

分享真实故事

，

传递专业温度•一位86岁骑着轮椅车的老爷子

，

帮81岁的脑梗后瘫痪的老伴咨询用药。他的老伴近几个月来

，尿常规检查细菌数总是超标

，

少则几百上千

，

多则2万（正常值0-130）

，尿细菌培养是大肠埃希菌感染。

医生们对尿细菌超标各持己见！•医生1：

由于妇女的生理特征

，

无法降低她的“尿细菌”指数

，

更何况偏瘫病

人

，根本就不要考虑了。•医生2：

根本就不用治疗

，

因为采集尿液的时候

，

你就无法确认没有被感染。•医生3：

去做一个“尿动力实验”吧

，等拿到检查单注意事项时

，

注意事项上

写着“心脏病患者严禁此类实验”

，

老两口吓得目瞪口呆。•医生4：

做了几十次的尿检细菌培养

，现在尿样污染

，

无法再次培养实验。•

医生5：

可以慢慢调理一下。

我的建议我请他坐下

，发现他是一个人来的

，

身边也没有家人陪伴

，

面对医院这样复

杂的就诊环境和流程

，

对于他真是不容易

，我决定要帮帮他。看过了他老伴的多张化验单

，包括尿常规

，尿细菌培养以及药敏结果

，

判

断他老伴是泌尿道感染。

我看化验单上细菌培养是大肠埃希菌

，

药敏结果上显

示呋喃妥因是敏感的。老爷子耳聋

，

但他的眼力还不错。

我把想说的话写在纸条上与他交流。

我写

下

“牛街路口东北角有个药店有呋喃妥因

，

10元钱1瓶”

，

“每日3次

，

每次1

片”

，

“一定要多喝水

，

多排尿”。

我的建议奏效了！过了一周

，

老爷子又带着新的化验单

，

告诉我尿细菌数值下来啦

，

由上次

的11880降到了1000

，我真替他高兴。老爷子隔三差五就来找我确认

，我就反复给老爷子解释

，

每次都把重点内

容写在纸条上交给他。经过2个月的用药

，

其中又测了多次尿常规

，尿细菌值又逐渐降到了830、237、

159、

53、

9.2。他老伴的

“尿细菌”指标正常了。正是寒冬季节

，他非要带着老伴一起来给我送锦旗。他不仅送来了锦旗

，还把之前我们沟通的

小纸条一起带来

，

让我的单位领导看

，

并详细

讲述了我为他咨询的过程。

看到小纸条的刹那

,我都感到惊讶

，

老爷子怎么攒了那么多

，我

自己不经意的写着

，

而他却如此用心珍视。

送来了锦旗和纸条•老爷子说老伴最近腿肿的厉害

，

怎么办？我建议他先看看肾科门诊

，后住进

了肾科病房。•老爷子找到我说老伴可能不行了

，我赶紧陪他去了病房

，看到他老伴瘦弱的

身子在病床上喘着粗气

，我心里很难受。•我陪他坐在病房楼道的座椅上

，等着从加拿大回国、

正从机场赶往医院的儿

子……孤独时陪伴孤独时陪伴•老爷子告诉我

，他老伴去世了

，我安慰他要保重身体。•他带着他和老伴的相册

，他说

，

人走了

，

就我一个人啦

，

心里挺难受。

我无语

地陪着他。

他拿出老伴的照片

，他说她在向我打招呼呢

，我也示意招招手。•他向我讲述了他们的故事

，他驾车载着老太太

，

搭乘高铁

，

上山东

，

闯山西

，

奔湖北的国内游

，还搭乘航班

，来到加拿大

，

眺望大瀑布

，

白求恩的故乡

，

踏

上遥望美国的彩虹桥。

我都耐心地听着。

工作体会做有专业、有温度的咨询药师！4.交流

国际会议发言1次，2018年第78届世界药学大会题目：中国老年高血压患者的药物治疗管理模式研究

国际壁报交流3次，第13届亚洲临床药学大会、

第75届和第76届世界药学大会1.用药咨询服务规范介绍2.用药咨询工作流程及案例解析3.用药咨询技能提升方法4.用药咨询实践案例分享案例1：

结合基础疾病下的选药患者

，

男性

，

32岁

，

规律性上腹痛十年

，

空腹痛

，

夜间

痛

，进食后缓解

，加重一周。

胃镜示十二指肠球溃疡

，

13c

呼气实验幽门螺杆菌阳性

，

既往癫痫病史5年。

应采用哪种

方式根除幽门螺杆菌呢？下面给出四种治疗方案

，每种方案的用药疗程均为14天。分析：

应选方案4。

因为另外3种方案提到了阿莫西林、

左氧氟沙星和甲硝唑

，

这位患者有癫

痫病史5年

，

这三种药物均有可能诱发或加重癫痫症状。

然而

，

四环素和呋喃唑酮对癫痫患

者没有影响

，

因此可以使用。知识点—诱发癫痫的药物一.精神神经药1.

抗精神病药：

氯氮平、

氯丙嗪、

氯普噻吨、

氟哌啶醇。2.

抗抑郁药：

丁胺苯丙酮、

阿米替林和马普替林以及米安色林、

5-羟色胺再

摄取抑制剂、

心境稳定剂碳酸锂过量3.

抗癫痫药物过量使用

，撤药或停药过快。4.

镇静催眠药：

地西泮、

劳拉西泮、

阿普唑仑、

喹硫平、

佐匹克隆5.

功能改善药：

脑苷肌肽、

吡拉西坦、

脑活素、

胞磷胆碱、

多奈哌齐、

卡巴

拉汀6.

中枢兴奋药：

咖啡因知识点—诱发癫痫的药物2.抗感染药：

青霉素、氨苄西林、美洛西林钠、头孢噻肟钠、头孢吡肟、亚胺培南、氟喹诺酮类、红霉素、克林霉素、庆大霉素、两性霉素B、万古霉素、奥硝唑和甲硝唑、异烟肼等。3.麻醉药及麻醉辅助药：

氯胺酮、利多卡因、丁卡因、普鲁卡因、

曲马多等。

4.循环系统药物：

维拉帕米、美西律

，多巴胺、硝酸甘油、地高辛。5.呼吸系统药物：

氨茶碱、

喷托维林6.消化系统药物：

西咪替丁、多潘立酮、

甲氧氯普胺、米索前列醇7.泌尿系统药物：

去氨加压素8.解热镇痛药物：

吲哚美辛、保泰松、米格来宁等9.抗肿瘤药：

多柔比星、

甲氨蝶呤、长春新碱、顺铂、草酸铂、紫杉醇10.生物制剂和疫苗类：

狂犬病疫苗、

白百破疫苗、麻疹疫苗、天花疫苗、破伤风疫苗、流感疫

苗、小儿麻痹丸11.免疫调节剂：

环孢素、他克莫司、环磷酰胺、

白介素-1112.激素类：泼尼松、地塞米松、胰岛素、

甲状腺素13.其他：

异丙嗪、

阿司咪唑、氯喹，

乙胺嘧啶、

吡喹酮两位患者怒冲冲进到用药咨询室

，

“这两种药都一起开了十年

，

为什么今天就不给开了？

”原因是

，

消化科开了埃

索美拉唑

，

可神经内科电脑死活开不出氯吡格雷

，

医院信息

系统提示处方错误无法打印处方。案例2.用专业解决

，

促进医患和谐

药师回复•2009年美国FDA曾发布警告

，

联合应用奥美拉唑可能会降低氯吡格雷的抗血

小板效果、

进而增加患者发生血栓事件的风险

，

并要求氯吡格雷说明书增加

黑框警示。•向患者耐心解释原因

，埃索美拉唑与奥美拉唑结构相似

，

如果埃索美拉唑与

氯吡格雷合用

，埃索美拉唑会降低氯吡格雷的血药浓度

，

增加梗塞事件发生

的风险。

用药的目的是有效预防疾病风险

，

并向其强调坚持十年的用药习惯

也未必是正确的。

最后我向她们推荐可以替代的药物一泮托拉唑或雷贝拉唑

,他们微笑离开

，避免了医患矛盾。案例3.对特殊人群-孕妇

，堵住医生疏忽

，避免胎儿

产生意外风险有一位体型偏胖、

年龄三十岁左右的外地女患者

，

手

里拿着三种药品

，分别是左氧氟沙星注射液、

复方甘草合

剂、

酚麻美敏。

问孕妇是否能服用？药师建议：

与临床医生充分沟通后

，

得知医生理解有误

，她认为此患者的孩子已是26周（两岁两个月的宝宝）

，

实际

上该女性是妊娠26周

，

因此协助患者退药

，避免了胎儿的

用药风险。风险：

左氧氟沙星可引起软骨损害

，

孕妇和哺乳期禁用。

复

方甘草合剂含有复方樟脑酊

，

孕妇及哺乳期是禁用的。

酚麻

美敏孕妇及哺乳期妇女慎用。

药师回复案例4.对特殊人群-哺乳期

，

该如何选择降压药？3.利尿剂1.

β受体阻滞剂2.钙拮抗剂5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂4.血管紧张素转换酶抑制剂•

β受体阻滞剂（拉贝洛尔、

美托洛尔）•

钙拮抗剂（硝苯地平）•

利尿剂（氢氯噻嗪）•血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利、

卡托普利、

贝那普利、

喹那

普利）在用药时要注意监测孩子的一些表现。哺乳期妇女优选的降压药案例5.对特殊人群-老年人

，

因药物相互作用产生风险这位60多岁女患者走进咨询室

，

显得有些抑郁。她说她已服用抗抑郁药—帕罗西汀2年时间

，

医生还让

她继续服药。

最近因震颤又被诊断为帕金森病

，

医生新

开了抗帕金森药—司来吉兰

，这两种药能不能一起服用

呢抗帕金森药—司来吉兰是一种单胺氧化酶抑制剂

，

可与很多抗抑郁药

发生相互作用

，

产生一种致命的风险

，

即5-羟色胺综合征。

其主要表现包

括

：精神状态和行为改变(轻躁狂、

意识混乱、

定向障碍等)；

运动功能改

变(肌强直、

震颤、

走路不稳等)；

植物神经紊乱(发热、

头痛、

出汗、

心动

过速、

呼吸急促、

血压改变、

瞳孔散大等)。药师回复帕罗西汀和司来吉兰不可以联合应用

，有引起致命性

风险。

建议找看帕金森病的专科医生调整抗帕金森药。氟西汀：氟西汀的治疗必须在司来吉兰停药2周之后再开始。至少应在氟西汀停药5周后方可开始司来吉兰治疗。帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、米氮平、氟哌噻吨美利曲辛：这5种抗抑郁药的治疗必须在司来吉兰停药2周之后再开始。至少应在这5种抗抑郁药停药2周后方可开始司来吉兰治疗。氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛：这3种抗抑郁药的治疗必须在司来吉兰停药2周之后再开始。至少应在这3种抗抑郁药停药至少1周后方可开始司来吉兰治疗。度洛西汀：度洛西汀的治疗必须在司来吉兰停药2周之后再开始。至少应在度洛西汀停药至少5天后

方可开始司来吉兰治疗。曲唑酮：若单胺氧化酶抑制剂刚停药或将要与曲唑酮同时使用

，治疗初期需谨慎

，用药剂量逐渐增

加至达到最优效果。氯米帕明：氯米帕明的治疗必须在司来吉兰停药2周之后再开始。应在氯米帕明停药多久方可开始

司来吉兰治疗

，药品说明书中未注明。知识点-抗抑郁药与司来吉兰需间隔时间使用案例6.对特殊人群-老年人

，

药物引起尿液变色产生担忧前段时间

，一位朋友为老人咨询哪种药物可以治疗糖尿病神经性病变

，我向

她推荐了依帕司他

，

并让她转告老人

，每日3次

，每次50mg(1片)

，

需饭前服用。我：

服用依帕司他后会使尿液变色。

说明书注意事项上写到：

服用后尿液可能出

现褐红色为正常现象。朋友

：把和医生的沟通截图发来

，

医生【让他来化验是否为血尿？是否还吃别的

带色素的药物或食物？

】

，

朋友【好的

，谢谢】

。朋友

：老人【服了依帕司他后尿色变得好可怕】

，

朋友【啊！

快停了！！！】我：写了条微信发给朋友

，让她帮助转达。【我是一名药师，

听说您服用依帕司他之

后，

出现了尿液变成红褐色的情况

，想问一下您

，您是只服用一次这个药物吗？经过

化验后确认不是血尿

，您后来又再次服用药了吗？现在尿液还是红褐色吗？

】

，朋友转发后又把老人的电话给了我。老人告诉我

，服药第1次就出现了尿液变红色

，服药两三天后越用药越紧张

，这才赶紧

咨询。我说如果是我

，我也会挺紧张

，生怕出了大问题

，我应该提早告诉您

，服药后

尿液会变色

，您就不会担心了。他说停药2天后尿液就恢复正常

，现在既然确诊不是血

尿又开始放心服药了。他还做了个小实验

，他把药片放在水中也会变红色。朋友：

2小时后

，再次发来老人的尿检测结果

，未检出镜检红细胞

，也就是没有血尿，

尿液变色是药物原因。朋友说，

咱们也长见识了！我：让老人到医院来查查吧

，排查一下是药物还是疾病原因。药师回复

知识点-引起尿液变色的药物某些药品由于原料、生产工艺等原因

，其自身或体内代谢产物能够引起尿液颜色的改变。•抗菌药物：

利福平可使尿液甚至汗液都呈橙红色；

甲硝唑、

替硝唑可使尿液色泽加深；

米诺环素可引起黄棕

色/深褐色、

绿色或蓝色尿；

亚胺培南西司他丁可使尿液颜色变化

，尤其儿童用药时可出现非血性红色尿；柳氮磺吡啶可使尿液呈橘红色。•维生素：

维生素B2（核黄素）

和复合维生素

，

服用后可使尿液变深黄色。

羟钴胺本身呈深红色

，

可引起皮肤

、尿液及其他体液呈现红色。•治疗帕金森氏症药：

左旋多巴、

多巴丝肼会使尿液变红

，

静置后尿液可变暗黑色。•

糖尿病神经性病变治疗药：

依帕司他可使尿液变褐红色。•抗凝药：

华法林

，

当碱性尿液者服药期间

，尿液可呈红色至橘红色

，

当酸化尿液至pH值小于4时

，颜色可消

失。•抗肿瘤药：

多柔比星、

表柔比星、

柔红霉素及伊达比星

，

用药后1-2天内可出现红色尿

，一般在2日后消失。•含色素的中药：

红花、

代赭石、

番泻叶、

大黄、

黄连素等

，他们可使尿液呈深黄色甚至棕色。•……服药后尿液变色应该怎么办？当尿液颜色改变的同时

，还伴有发热、腹痛或其他症状时

，就要尽快去医院检查以免贻

误病情。如果停药两三天

，尿液颜色恢复正常

，即是药物引起。案例7.对特殊人群-儿童

，

接种疫苗后家长护理不当宝宝打卡介苗的地方化脓了

，

化脓的地方破了

，

宝

宝的妈妈用酒精棉签把脓挤压出来消毒了

，后来知道不

能用酒精消毒

，

请问会有什么后果吗？

药师回复卡介苗是减毒活疫苗

，

由毒力减弱的病原体组成

，

接种疫苗后

，

病原在体

内复制

，

使机体产生免疫反应。

酒精消毒会杀灭病原体

，会影响接种效果。

因

此不能用酒精、

碘酒等消毒溃疡处。

如果已经用了

，等接种后3-4个月做一个结

核菌素试验（

PPD）

皮试。

PPD皮试需要48-72小时观察结果。

如果结果是阴性

,表示接种不成功

，则需要补种卡介苗。接种卡介苗后常常会出现皮肤局部反应。在接种卡介苗后2-3周内

，多达95%受种者的接种部位会出现局部反应

，其特征为形成蓝红色脓疱

，并伴随疼痛、肿胀和发红。一般不需处理

，但要注意局

部清洁，

防止继发感染。约70%受种者的接种部位会出现溃疡伴分泌物

，约75%受种者会出现肌痛

。大约6周后

，脓疱破溃

，形成一个直径约5mm的皮损。皮损通常会在3个月内愈合并在穿刺部位遗留永久性瘢痕

，这是接种卡介苗后的正常反应。若局部脓肿和溃疡直径超过10mm及长期不愈(大于

12周)

，应及时诊治。何时接种卡介苗呢？在《新生儿期疫苗接种及相关问题建议》中指出

，接种时间为：-对胎龄≥37周且出生体重≥2500g的新生儿出生24小时内进行卡介苗接种；-未接种卡介苗的早产儿在出生3个月内满足校正胎龄和体重要求后可直接进行接种；-3月龄—3岁儿童结核菌素纯蛋白衍生物或卡介菌蛋白衍生物试验阴性者

，应予补种；-

≥4岁儿童不予补种。

接种卡介苗安全吗？案例8.为外籍患者优选替换用药外籍患者家属

，

其弟弟患有原发性震颤

，

已在国

外医院确诊。

医生开具了扑米酮

，

可哪里也买不到。

来到我院咨询是否有扑米酮这种药？根据我的经验

，

除了扑米酮

，我提示阿罗洛尔也可以治疗此病。

我又上

网查文献

，

查到我院功能神经外科的专家和UpToDate写的有关原发性震颤

的疾病特征和药物治疗的文章

，

其中提到一线治疗药物包括普萘洛尔、

阿罗

洛尔和扑米酮

，进一步证实了我的判断。

我院只有阿罗洛尔

，我提示他在用

药期间要注意监护患者的血压和心率

，避免降得太低

，先从每日半片开始

，

小剂量服用

，

并为他打印了这篇原发性震颤的文章。

药师回复•我查询了北京市属医院采购平台上没有扑米酮这种药。之后

，我又陪着他到挂号室协助他建卡挂号。英文感谢信I

would

like

to

stress

that

Ms.Wang

Hailian(王海莲)tried

the

best

to

help

me

to

findthe

proper

medicine,toclarityallthedetails

and

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responsibility

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every

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Ifellthat

Iwould

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proud

it

I

had

such

employees

working

for

meor

with

me.译文我想强调

，

王海莲女士尽最大努力帮助我找到恰当的药物

，每一步都告诉所有的

细节

，

非常负责任

，试图找到解决办法。

不仅对我

，

而且对每一个到她办公室来

的人

，她都是非常友善的回应和帮助

，

直到他们清楚和满意。

这是我在等待解决

问题时看到的。

还有一些老人一个接一个地受到了很好的照顾

，

当他们离开办公

室的时候都很感谢她。

我很感激她。

如果有这样的员工为我工作或与我共事

，我

会感到非常自豪。••••案例9.为癌痛患者优选镇痛药患者

，

男

，

60岁

，肿瘤术后1年多发生骨转移

,

因疼痛难忍去某中医医院就诊

，

医生建议使用芬

太尼贴膜缓解疼痛。

因那家医院无货

，

就来到用药

咨询室

，

咨询我院有芬太尼贴膜吗？

药师回复芬太尼是外用贴剂

，不利于药物剂量调整

，不是癌痛患者首选药物剂

型。只有当无法耐受口服镇痛药的副作用

，

或者无法吞咽时才适宜使用外

用贴剂。

因此

，

可以先首选口服阿片类镇痛药

，

如吗啡或羟考酮缓释片。服药后有可能造成便秘、

恶心、

呕吐等不适症状

，

可以服用缓泻药（麻仁

润肠丸、

乳果糖等）

，外用开塞露缓解便秘症状

，

以及口服多潘立酮、

甲

氧氯普胺等抑制呕吐。

口服镇痛药一定要按时服用

，您不必担心成瘾。•白岩松的演讲：评判一位好医生时

，一定是强调其精湛医术的同时还具有一颗医者仁心。

归根到底，

医生医治的是“心”。患者求医求的是“希望”

!最高明的医术是能够给患者开出一

剂“希望药方”。“

自2012年为我近九十岁的老母亲办理红药方的“奥施康定”

，遇到你

，使我

感到温暖和依靠

……每一次的耐心核对、认真讲解

，使我对这种药如何更准确更有效地发挥作用有了深刻的了解。使我老妈最大限度减轻了痛苦。不仅是你深厚的

知识特别是你关爱的眼神

，温柔的语气

，耐心的讲解都给我留下了难忘的记忆。我每次从宣武医院拿完药回去的路上

，都感到心情舒畅

，这是很难得的一种感受

。

”一位癌痛患者家属的感谢信案例10.用药教育-哮喘患者不规范治疗当我发药时发现一位处方诊断为哮喘的患者要取6盒

万托林

，

3盒噻托溴胺。

我首先看一眼万托林的有效期，离药品失效还有10个月

，我立即问患者

，这么多万托林你

用的完吗？他说用的完

，

每隔两小时就要喷一次。

我心里

有些纳闷

，

怎么可能用这么多

，我把这张处方拍了照片。药师追踪利用我院信息系统查到

，

该患者每次都取万托林和噻托溴胺

，

7个月共取了

42盒万托林和32盒噻托溴铵。

我对这个患者用药安全及哮喘是否控制产生更大

的疑虑。我查询到了患者的联系电话

，他的老伴说他是哮喘

，

而且还是医务人员

，

每

天都需要使用万托林

，

每隔几小时喷一次。

我告诉她

，

每天都需要使用万托林

，

说明哮喘控制状况不佳

，

希望他尽快到呼吸科检查并咨询哮喘用药方案。

长期使

用万托林气雾剂

，

患者有可能会发生震颤和心动过速的不良反应

，表明哮喘症状

进一步恶化。案例11.辟谣-揭开阿司匹林和他汀的真相王药师

，您好

，发去两篇文章

“阿司匹林走下神坛”

和

“他汀类药物会加快衰老”

，

阅后不知您有何想法或建

议。我心脏冠脉严重狭窄

，

80%

，

吃他汀和阿司匹林已四

年

，低密度脂蛋白降到了1.59

，

身体感觉还不错。

按上述

文章所论

，

吃他汀和阿司匹林都是错误的

，您是专家

，

想

听听您怎么看？谢谢您！

药师回复作为一名药师

，有责任告诉你真相。阿司匹林通过抗血小板聚集作用

，从而防止血栓形成

，在防治动脉粥样硬

化性心血管疾病（ASCVD）

中占有非常重要的地位。

血脂异常尤其是低密度

脂蛋白（

LDL-C）

升高是导致ASCVD发生发展的关键因素。

多项大规模临床试

验结果一致显示

，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血

管事件（包括心肌梗死、

冠心病死亡和缺血性卒中等）

危险。

他汀类已成为防

治这类疾病最为重要的药物。

对于你心脏冠脉严重狭窄

，有必要服用阿司匹林

和他汀降脂药

，

而且你的血脂控制已达标。

请不要犹豫

，不要听信网上传闻，一定要坚持服用这两种药物。患者：王药师

，看到您的回复

，我很欣慰！案例12.辟谣-多潘立酮还能用吗？有患者发我一篇文章

“这个药在美国是非法药物

，

中

国人居然把它当成常备药”后

，

给我留言：“多潘立酮还

能用吗？

”之后

，

又有患者在公众号上问我

“多潘立酮

，是被禁

了吗

，还能用吗？

”•多潘立酮是促胃肠动力药

，

主要用于消化不良、

腹胀、

嗳气、

恶心、

呕吐、

腹部胀痛。•自2012年至2020以年

，来自澳大利亚、

欧盟、

加拿大、

中国、

英国都在围

绕多潘立酮可能增加严重的室性心律失常发出用药安全警示信息

，

并制定减

少用药风险的举措

，

如修改说明书、

限制适应症、

使用人群、

使用剂量和缩

短用药疗程等。

多潘立酮的用药安全信息如何能避免因为多潘立酮而引发严重的室性心律失常和心源性猝死的风险？•第一

，对于年龄≥12岁且体重≥35kg的成人和青少年

，

多潘立酮应每日3次

，每次10mg

，

24小时内推荐的最

大剂量为30mg（

3片）

。应以最低有效剂量使用多潘立酮

，给药时间尽可能短

，最长治疗持续时间通常不应

超过1周。•第二

，多潘立酮禁止与酮康唑口服制剂、

红霉素或其他可能会延长QT间期的CYP3A4酶强效抑制剂（例如：

氟康唑、

伏立康唑、

克拉霉素、

胺碘酮、

泰利霉素）

合用。•第三

，禁用于下列患者：-中重度肝损伤患者-禁用于12岁以下或体重不足35kg的儿童-已知心脏传导间期延长（特别是QT间期延长）

的患者-基础心脏疾病如充血性心力衰竭的患者-严重电解质紊乱的患者-与延长QT间期的药物联用-与强效CYP3A4抑制剂联合给药（无论其QT延长效果如何）-催乳素释放型垂体瘤患者-胃肠道出血

，机械性梗阻或穿孔的患者案例13.用药期间注意事项—与他达拉非的配伍禁忌提示性功能有勃起障碍了

，

医院诊断了！

医生叫服用他达

拉非

，

而我心脏上有支架！

我现在服用的药物有

：瑞舒伐

他汀、

美托洛尔、

厄贝沙坦、

氯吡格雷及阿司匹林！

想问

一下：

我是否可服用他达拉非？急盼！

药师回复如果

“在最近3个月内发生过心梗、

不稳定心绞痛

，在性生活中发生过心绞

痛者

，

2级以上心衰、

半年内发生过中风”

，是禁用他达拉非的。

如果没有这些

症状

，

即使有心脏支架

，

也是可以服用他达拉非的。

性生活会给心脏病患者带来

潜在的心脏风险。你正在服用的五种药物中

，不会与他达拉非产生药物相互作用

，

无配伍禁忌

。有必要提示一下

，

当你在服用他达拉非时

，是不可以同时服用硝酸酯类药物的

,这是最严重的配伍禁忌

，有可能引起心脏猝死。硝酸酯类药物包括

：硝酸甘油、

单硝酸异山梨酯、

硝酸异山梨酯等。

硝酸酯

类不可与改善勃起功能障碍的药物他达拉非、

西地那非、

伐地那非同时服用。•美国心脏病学院/美国心脏联合会指南建议

，在服用西地那非至少24小时

，他

达拉非至少48小时后

，

才允许使用硝酸酯类药物

，禁止合用。•在我国《冠心病合理用药指南》

中提示

，

使用西地那非和伐地那非24小时内

,使用他达拉非48小时内

，不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物

，

以避免引起

低血压

，

甚至危及生命。知识点案例14.用药后的就诊注意事项-拔牙患者

，

女

，

60岁

，她向我诉说了最近看牙的遭遇。

她因

骨质疏松症曾经服用阿仑膦酸钠6年时间

，

目前已停药3年。

最近口腔中最后面的一颗槽牙裂了一条缝

，还有些疼痛。

她

想到口腔医院把坏牙拔掉。

可是口腔科诊室外墙上却贴着通

知

，

内容大致是这样

：凡是用过这些药物

“阿仑膦酸钠、

唑

来膦酸、

帕米膦酸二钠”的患者

，不可以拔牙。

可想而知，她向医生讲述她用药的经历后

，

医生没有为她拔牙

，令她非

常苦恼！

这是为什么？•阿仑膦酸钠在内的双膦酸盐类药物

，有可能会引起下颌骨坏死的风险报道。在国外和我国药监部门早在2年前就提示了用药风险

，并修改药品说明书增加风险提示语。根据我国原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)（建议暂停双膦酸盐治疗3～6个月后

，再实施口腔手术）和美国口腔和颌面外科医生协会的指南（在进行牙科手术之前应停用双膦酸盐2个月）

，对于这位女士是可以拔

牙的。欧盟提出控制双膦酸盐药物导致下颌骨坏死的风险最小化措施：在接受双膦酸盐药物治疗前

，

如果有下列情况

，请告知医生、药师或护士：有任何口腔或牙齿问题

，如牙齿不健康、牙龈疾

病

，或计划拔牙；未接受常规牙科护理

，或很长时间未接受牙科检查；

吸烟（因为这可能会增加牙齿问题的风险）

；既往接受双膦酸盐类药物治疗（用于治疗或预防骨病）

；正在服用皮质类固醇类药物（如泼尼松龙或地塞米松）

；患有癌症。药师回复案例15.国外保健品-看不懂

，

不会用金大爷

，

87岁

，

女儿从国外寄来保健品

，

说对骨质疏松有好处

，

咨询如何服用？

李先生

，

正在服用华法林

，

听人说有改善心情的保健品,

这种药能服用吗？

药师发现金大爷：

重复用药、

过期药第一个药瓶中是钙和维生素D复方制剂

，每片含有钙500mg

、维生素D

1000U

，是咀嚼片

，每日1次

，每次2片。第二个药

瓶是维生素D3

，每片5000U

，每日1次

，每次1片。第三个药瓶

氨基葡萄糖和软骨素的复方制剂

，每日3粒，

随餐服用

，失效期

是2017年6月。李先生：药物合用产生出血风险绿色药瓶中是圣约翰草提取物

，是抗抑郁焦虑药。可能会使抗凝药华

法林的抗凝作用减弱

，治疗效果下降，

因此正在服用华法林的患者不建议服用此药。一定要服用此药时需要调整华法林的用量。

为什么国外保健品使用中会出现这么多用药问题？因为读不懂国外保健品标签

，

缺乏专业药师指导！Dietary

supplement

，

膳食补充剂

Herbal

supplement

，

草药补充剂药品名称•

Calcium

with

D3:钙和维生素D3的复方制剂•

Joint

Soother：

关节舒•

Stool

Softener：

大便软化剂•Fish

Oil：