心力衰竭与药物治疗解读

心力衰竭与药物治疗01

心力衰竭的现状与危害02

心力衰竭的临床表现及评估03

心力衰竭发生的机制04心力衰竭的药物治疗原则05各种药物的机制

，

适应症及禁忌目录/CONTENT•全世界大约有2600万成年人患有HF1

；发达国家约有1-2％的

成年人患有HF

，

>70岁的人群患病率上升至10％以上2•据2017年中国心血管报告显示

，慢性心力衰竭的患病率

为0.9%(男0.7%

，

女1.0%)3•慢性HF患者的5年病死率高达50％4-5HF,心力衰竭1.Ponikowski

et

al.

ESC

Heart

Fail2014;1:4-25;2.Ponikowski

et

al.

Eur

Heart

J

2016;37:2129–2200;3.中国心血管报告2017;4.Pieter

Sigrun

Halvorsen.presented

in

ESC2018；

4.Benjamin

et

al.Circulation

2017;135(

10):e146-e603;

5.Roger

et

al.JAMA

2004;292:344–50lI

心力衰竭是常见的和主要的健康威胁因素发病率患病率病死率呼吸

困难3血流动力

学不稳1u心力衰竭患病率高，病死

率高、再住院率高，是重大

的临床和公共卫生问题u药物和器械治疗，仅仅减

少死亡率35％－40％

，残存

风险高达60－65%u心衰患者出院后临床转归

不尽如人意u心衰住院患者出院60-90

天内死亡率和再入院率分别

达15%和30%

心衰患者面临的问题2水钠

潴留急性失代偿发作HF,心力衰竭1.Ahmed

et

al.Am

Heart

J2006;151:444–50;2.Gheorghiade

et

al.

Am

J

Cardiol

2005;96:11G–17G;

3.Gheorghiade,

Pang.J

Am

Coll

Cardiol2009;53:557–73;4.Holland

et

al.J

Card

Fail

2010;16:150–6;

5.Muntwyler

et

al.

Eur

Heart

J2002;23:1861–6;6.McCullough

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol

2002;39:60–9;

7.McMurray

JJ.et

al.

Eur

Heart

J.

2012;33(

14):1787–1847随着病情恶化

，急性发作的频率越来越高

，导致住院率高并且死亡风险增加1

-

7lll心衰是一种渐进性疾病

，

其心脏结构和功能持续恶化代偿慢性失代偿疾病进展死亡

临床状态急性失代偿•

希波克拉底：心脏是能发出热力的“火炉”

，两肺

是为了给“火炉”扇风，

这种热力在婴儿时最高，

以后随着疾病，而逐渐衰

弱下去，到死的时候就完

全消失了。

对心力衰竭的认识“在过去的半个世纪

，心血管疾病(CVD)预防、

诊断和管理进步明显

，发达国家CVD死亡降低了2/3，

急性冠脉综合征(ACS)、

瓣膜和先天性心脏病、

高血

压、

心律失常的病死率都显著降低。

只有心衰领域

是个例外”。——by

BraunwaldonJACC:

Heart

Failure2013lll

心衰：

心血管领域尚未被征服的“挑战”

慢性心力衰竭的现状u心力衰竭患病率高，病死率高、再住院率高，是重大的临床和公共卫生问题。u药物和器械治疗，仅仅减少死亡率35％－40％

，残存风险高达60－65％。u

China-HF对88家医院8516例心衰患者分析显示，心衰住院患者病死率5.3%。

死亡生活质量降低

院

加

心力衰竭的危害影响器官功能

心律失常心力衰竭

心力衰竭（

Heart

Failure）

的定义•是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能

受损•心排血量不能满足机体组织代谢需要•以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临

床表现•

特殊检查发现心脏收缩或舒张功能障碍，而没有表现出临床症状。心功能不全定义心力衰竭的分类发生速度：急性心力衰竭/慢性心力衰竭发生部位：左心衰竭

右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭

舒张性心力衰竭

心力衰竭的基本病因（一）原发性心肌损害：（1）缺血性心肌损害：冠心病、心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因之一（2）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原发性扩张性心肌病最为常见（3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见

心力衰竭的基本病因（二）心脏负荷过重（1）压力负荷过重（后负荷）：常见于高血压，主动脉瓣狭窄，

肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。（2）容量负荷过重（前负荷）：常见于心脏瓣膜关闭不全及先

天性心脏病：房缺，室缺，动脉导管未闭。

知识要点总结•

前夫（负）后夫（负）不给力•后负荷增加：压，窄（高血压，肺动脉高压，主动脉狭窄，肺动脉

狭窄）•前负荷增加：先（先心病）关（各种关闭不全）贫（贫血）甲（甲

亢）•注意来源是左（心）还是右（心）：三肺是右

心力衰竭的诱因（重点）1.感染：呼吸道感染最常见，也是最重要的诱因。2.心律失常：房颤是最常见的心律失常，其他各种类型的快速性心律失常以及

严重的缓慢性心律失常均可诱发心衰。3.血容量增加：如静脉输注含钠盐的液体过多，过快。4.过度体力劳累或情绪激动：妊娠后期，暴怒。5.治疗不当：如不恰当停用利尿药或降血压药等。6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病并发心肌梗死，风湿性心脏病

出现风湿活动等。辨别心力衰竭的分期

，分级的概念

心力衰竭的分期A前心衰阶段：存在心衰危险因素

，无结构及功能异常。B前临床心衰阶段：无心衰症状

，但已出现结构及功能异常。C临床心衰阶段：心脏结构改变，

出现心衰症状

，体征。D终末心衰阶段：经过积极治疗

，仍在静息时有症状。纽约心功能分级（NYHA分级）：无心梗或非急性心肌梗死I：日常活动不受限，一般活动不引起乏力，呼吸困难等心衰表现II：休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状III：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状IV：不能从事任何体力活动，休息状态即出现心衰症状记忆口诀一无二轻三明显四级不动也困难KILLIP分级：

适用于急性心肌梗死导致的心衰I无肺部啰音和第三心音II肺部啰音＜1/2肺野III肺部啰音＞1/2肺野IV心源性休克（血压＜70/40mmHg）记忆口诀一无二啰半三肿四休克

心力衰竭发病机制心力衰竭时最重要的病理生理变化可归纳为4个方面四个方面相互作用，相互影响，不可分割舒张功能不全体液因子改变代偿机制心室重塑

左心衰竭症状及体征肺循环淤血不同程度呼吸困难

咳嗽，咳痰咯血啰音心排出量减低组织器官灌注不足低血压，湿冷9左心衰竭体征心脏体征---心脏扩大心率增快交替脉心尖区舒张期奔马律灌注不足体征---低血压，脉搏弱，肢端冷肺部体征---肺部湿性啰音（低位）端坐呼吸：高枕或半坐位夜间阵发呼吸困难：睡眠中憋醒，被迫坐位可有哮鸣音，称为心源性哮喘急性肺水肿：呼吸困难最严重形式粉红色泡沫痰（最有意义）

不同程度的呼吸困难劳力性呼吸困难:最早出现

右心衰竭症状及体征体循环淤血为特点劳力性呼吸困难消化道表现：恶心、食欲差，

淤血肝

充盈，怒张（出现最早） 右室扩大，心率快，三尖瓣关闭不全

肝大淤血伴压痛 水肿：身体低垂部位对称性凹陷性水肿•常规检查•特异性检查•血常规•BNP/NT-proBNP•肝肾功能•心脏超声•电解质水平•心脏MRI检查•心肌酶谱•心肌灌注扫描•凝血功能•6分钟步行试验•心电图•右心导管•胸部X线检查

心力衰竭患者的辅助检查

心力衰竭的综合治疗•

患者的教育•

心衰的症状和体征当症状恶化时何时与护士或医生联系•

所有药物的详细说明•

强调依从性的重要性•

尽可能包括家庭成员在内•

个性化和持之以恒的需求/生活方式•

限制钠盐（1.5～2g/d）•

适当的低脂，低胆固醇•

适当的控制体重•

适当摄入卡路里•

强调依从性饮食指导

心力衰竭的药物治疗

心肌收缩力降低(心肾模式)——

40-60年代——洋地黄,利尿剂

心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药

RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,

β-阻滞剂，醛固

酮受体拮抗剂

新型药物，个体化靶向治疗----21世纪

心力衰竭的药物治疗目的

治疗心衰的主要目的是减轻心衰症状

延长生存期，提高生活质量，防止疾病进展•减少水钠潴留是改善症状、增加心脏收缩功能和血管扩张的第一步•

利尿剂、正性肌力药物和血管扩张剂可作为稳定患者失代偿体征的

一线用药•当患者的症状减轻时，需考虑如何延长患者生存期•

血管紧张素转换酶抑制剂（ACE

I）、血管紧张素

Ⅱ

受体拮抗剂（ARB

)

、

β

受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂等拮抗神经激素系统的药物是心

衰治疗的基石

心衰急性发作时—利尿剂•

利尿剂是减轻急性心衰症状的首选•

可通过增加水、钠离子和其他离子的排泄量来增加尿量，从而降低血

浆及细胞外液的量，减少周围充血•

利尿剂治疗的目的是用最低的可到达剂量，来达到并维持患者正常的

血容量

利尿剂大致可分为三类•噻嗪类：氢氯噻嗪•

袢利尿剂（强）：呋塞米，托拉塞米，布美他尼•

保钾利尿剂：阿米洛利，氨苯蝶啶

应用利尿剂需要注意什么•电解质和代谢紊乱，容量减少以及氮质血症•

袢利尿剂最常见的副作用为钾缺乏•

低血压和氮质血症的风险•

血清肌酐水平•

利尿剂抵抗•在无低血压的情况下，血管扩张剂可作为一线药物与利尿剂联合应用

,

以改善急性心衰患者的充血症状。•

血管扩张剂可分为三类：降低前负荷的静脉扩张剂降低后负荷的动脉扩张剂均衡血管扩张剂（同时作用于动脉和静脉系统）血管扩张剂•

药物通过激活平滑肌细胞的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）发挥作用。•

导致细胞内环鸟苷磷酸（cGMP）的浓度升高，以及随后的血管舒张。•较少研究证实血管扩张剂可改善短期和长期预后，但在危及生命的患

者中，大多数医生会使用稳定失代偿性心力衰竭。ul

正性肌力药物•

正性肌力药物可通过环磷酸腺苷（cAMP）介导来增加心输出量，还可

通过血管舒张降低肺动脉楔压（PCWP）。•

即使短期使用静脉内正性肌力药物（地高辛除外），患者的副作用也可显著增加，例如低血压、房性或室性心律失常。•静脉正性肌力药物还可用于心源性休克的临时治疗，以防止血流动力

学紊乱。•在等待进行机械循环支持治疗、心室辅助设备或心脏移植的患者进行

更明确的治疗前，其还可作为患者维持生命的“桥接”治疗。•人类从洋地黄类药物提取出地高辛治疗心脏

病已经有200多年的历史。•地高辛可以降低心衰住院治疗的比例，但并

没有降低患者的死亡率。•地高辛的有效治疗的安全范围窄，治疗量与

中毒量非常接近，易发生中毒反应。

洋地黄类药物

学会识别洋地黄中毒反应•胃肠道反应：常见纳差、恶心、呕吐等•

心律失常：多源性室性过早搏动呈二联律，特别是发生在房颤基础上；室

性心动过速、窦性停搏、心室颤动等。心电图上常有ST-T呈鱼钩样改变•神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱•

视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视•钾代谢紊乱：洋地黄中毒可以使细胞内钾离子释放增多从而导致高钾血症改善生活质量预防或逆转心脏重构减少再住院，降低死亡率慢性心力衰竭患者ii

Not

alenemies

are

apparent…

…肾素-血管紧张素-醛固酮

交感神经系统

肾素-血管紧张素抑制剂

血管紧张素转化酶抑制剂•禁忌证：①使用ACE

I曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；②妊娠妇女；③双侧肾动脉狭窄•滴定：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达

到最大耐受剂量或目标剂量•肾功能：①血肌酐>221

μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml•min-1•（1.73m2）

-1时慎用；②若血肌酐升高>30%应减量，升高>50%应停用•血钾：①血钾>5.0mmol/L时慎用；②血钾>5.5mmol/L，应停用ACE

I•症状性低血压（收缩压<90mmHg）和左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄肥厚

型梗阻性心肌病）患者慎用ul

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂•

适应证：基本与ACE

I相同，推荐用于不能耐受ACE

I的HFrEF患者•

禁忌证：除极少数可引起血管神经性水肿外，其余同ACE

I•滴定：从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量抑制交感神经活性---β受体阻滞剂•禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起

搏器）

、心率<50次/分、低血压（收缩压<90mmHg）

、支气管哮喘急性

发作期•滴定：起始剂量须小，每隔2～4周可调整剂量。•维持：逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量（静息心率降至60次/分

左右）

，并长期使用。突然停药会导致病情恶化。•出现心动过缓（50～60次/分）和血压偏低（收缩压85～90mmHg）的患者可减少

剂量；严重心动过缓（<50次/分）

、严重低血压（收缩压<85mmHg）和休克患者

应停用•心衰恶化：容量负荷加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，

β

受阻滞剂

应减量ul

醛固酮受体拮抗剂•

适应证：LVEF≤35%、急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并

糖尿病者

(

Ⅰ

,

B）•

禁忌证：①肌酐>221

μmol/L(2.5mg/dl）或eGFR<30ml•min-1•(1.73m2）-1；②血钾>5.0mmol/L；③妊娠妇女。•螺内酯，初始剂量10~20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20~40mg，1次/d•依普利酮，初始剂量25mg，1次/d，目标剂量50mg，1次/dARNIβ受体阻滞剂MRAMcMurrayetal.

Eur

HeartJ2012;33:1787–1847

抗心衰领域的新药应用•

ARNI沙库巴曲缬沙坦•

SGLT2抑制剂：达格列净，卡格列净•

伊伐布雷定•

sGC刺激剂：维立西呱

诺欣妥:调节NPS系统，抑制RAAS系统诺欣妥通过代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶

，

同时通过缬沙坦阻断AT1受体Ang

IIAT1

R血管收缩抑制↑

血压↑交感神经活性↑醛固酮分泌↑心肌纤维化↑心肌肥大↑水钠潴留ANP,CNP,Ang

II,Ang

I,肾上腺髓质素,

P物质,缓激肽,

内皮素-1,

BNP

Ang=血管紧张素;ANP=心房利钠肽;AT1

R=血管紧张素II

1型受体;BNP=B型利钠肽;CNP=C型利钠肽;

NEP=脑啡肽酶;

RAAS=肾素-血管紧张素-醛固酮系统

RAAS

血管紧张素原(肝脏分泌)Ang

I脑啡肽酶ANP,

BNP,CNP,其他血管活性肽*血管舒张↓

血压↑利钠/利尿改善心脏重构↓心肌纤维化

↓心肌肥大LBQ657(NEP抑制剂)

OHOO沙库巴曲(AHU377;前体药物)诺欣妥®*脑啡肽酶底物(按与脑啡肽酶的亲和力排序)：

增强

↓交感神经活性

↓醛固酮分泌非活性片段HNONNI

OOHN

H缬沙坦

一OHO

一

NON•适应证：射血分数减低的心衰

(

Ⅰ

,

B）。•禁忌证：①血管神经性水肿病史；②双侧肾动脉重度狭窄；③妊娠妇女、哺乳

期妇女；④重度肝损害（Child-Pugh分级C级）

，胆汁性肝硬化和胆汁淤积；⑤对ARB或ARNI过敏•慎用：①血肌酐>221

μmol/L（2.5

mg/dl）或eGFR<30ml•min-1•（1.73m2）-

1；②血钾>5.4mmol/L；③症状性低血压（收缩压<95mmHg）•用法：需小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量

肝损伤、

≥75岁患者起始剂量要小•脑啡肽酶抑制剂和ACE

I联用可能增加血管神经性水肿的风险，患者由服用ACE

I/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACE

I36h•起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾药物类别研究药物DPP4iGLP-1RASGLT2i沙格列汀

阿格列汀

西格列汀艾塞那肽

利司那肽

利拉鲁肽

索马鲁肽恩格列净

卡格列净

达格列净CVOT研究SAVOR1

EXAMINE2

TECOS3

EXSCEL4

ELIXA5

LEADER6

SUSTAIN67

EMPA-REG8

CANVAS9

DECALRE10患者数5380147529340702017,160随访时间,年1.53.23.82.64.2心血管病史,%100(ACS)73.182>9940.6MACE*风险中性中性中性中性中性中性心衰住院风险中性中性中性中性中性中性*MACE(主要心血管不良事件)

：CV死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死1.Scirica

BM,etal.

N

EnglJ

Med2013;369:1317-1326.2.WhiteWB,etal.

N

EnglJ

Med

2013;3;369(14):1327–1335.

3.Green

JB,

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Engl

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4.Holman

RR,

etal.

N

EnglJ

Med.2017Sep28;377(13):1228-1239.5.PfefferMA

et

al.

N