盆腔炎性疾病的防治（概述、诊断、治疗与预防）

盆腔炎性疾病的防治目录1、

盆腔炎性疾病概述2、

盆腔炎性疾病诊断3、

盆腔炎性疾病治疗4、特殊盆腔炎性疾病5、

盆腔炎性疾病预防盆腔炎概述盆腔炎性疾病（

pelvic

inflammatory

disease

，

PID）•女性上生殖道感染引起的一组疾病。•盆腔炎性疾病多发生在性活跃期、

有月经的妇女。•初潮前、

无性生活和绝经后妇女很少发生盆腔炎性疾病。•盆腔炎性疾病若未及时、

彻底治疗

，

可导致不孕、

输卵管妊娠、

慢

性盆腔痛

，

炎症反复发作。与PID相关的因素：l多个性伴侣l

患者或其伴侣的性传播感染的既往史l

子宫的器械/宫颈屏障的破坏l

终止妊娠l

在过去六周内放置子宫内装置l

子宫输卵管造影

l

宫腔镜l

体外受精盆腔炎分类•

分类：•子宫内膜炎、

子宫肌炎•输卵管炎•输卵管卵巢炎、

脓肿•盆腔腹膜炎、

脓肿等病理急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿解剖结构急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿腹腔镜下见盆腔炎病原体 有外源性和内源性两个来源。

.

外源性病原体

性传播疾病的病原体,如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体(包

括人型支原体、生殖支原体、

解脲支原体)等.

内源性病原体

来自寄居于阴道内的微生物群,包括需氧菌及厌氧菌,多为混合

感染,主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金葡菌、溶血性链球菌、

大

肠埃希均;厌氧菌有脆弱类杆菌,消化球菌,消化链球菌。.

往往是两者同时合并存在。盆腔炎性疾病感染途径-沿生殖道粘膜上行蔓延•病原体侵入外阴

、

阴道后

，

或阴道内的菌群沿宫颈粘膜

、

子

宫内膜

、

输卵管粘膜蔓延至卵巢及腹腔

，

是非妊娠期

、

非产

褥期盆腔炎性疾病的主要感染途径。淋病奈氏菌/沙眼衣原体/葡萄球菌•病原体经外阴

、

阴道

、

宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器的其他部分。盆腔炎性疾病感染途径-沿淋巴系统蔓延链球菌/大肠埃希菌/厌氧菌盆腔炎性疾病感染途径-经血循环传播病原体先侵入人体的其他系统

，

再经血循环感染生殖器。结核

杆菌盆腔炎性疾病感染途径-直接蔓延•腹腔其他脏器感染后

，

直接蔓延到内生殖器。临床表现•

PID

可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现

，

下腹痛是最

常见的症状

，

腹痛为持续性

，

活动或性交后加重。•

其他的常见症状为发热

、

阴道分泌物增多。•

若病情严重可有寒战

、

高热

、

头痛

、

食欲不振。•

若有腹膜炎

，

则可出现消化系统症状如恶心

、

呕吐

、

腹胀

、

腹泻

等。•

月经期发病可出现经量增多

、

经期延长。临床表现•

若有脓肿形成

，

可有下腹包块及局部压迫刺激症状；•

包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状

，

如排尿困难

、

尿频

，

若引起膀胱

肌炎还可有尿痛等；•

包块位于子宫后方可有直肠刺激症状；

若在腹膜外可致腹泻

、

里急后重感

和排便困难。临床表现•

由于感染的病原体不同

，

临床表现也有差异。•

淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见

，

多于月经期或经后7

d内发病

，

起病

急

，

可有高热

，

体温在38

℃以上

，

常引起输卵管积脓

，

出现腹膜刺激

征及脓性阴道分泌物。•

非淋病奈瑟菌性PID

起病较缓慢

，

高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感

染明显。•

若为厌氧菌感染

，

患者的年龄偏大

，

容易有多次复发

，

常伴有脓肿形成。•

衣原体感染病程较长

，

高热不明显

，

可长期持续低热

，

主要表现为轻微

下腹痛

，

并久治不愈。临床表现•

若有输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者

，

应怀疑有肝周围

炎。•

患者的体征差异较大

，

轻者无明显异常发现

。

典型体征呈急性病容

，

体温升高

，

心率加快

，

下腹部有压痛

、

反跳痛及肌紧张

，

若病情严重

可出现腹胀

、

肠鸣音减弱或消失。临床表现盆腔检查：阴道内可有脓性分泌物。子宫颈充血

、

水肿

，

将子宫颈表面的分泌物拭净

，

若见脓性分泌物

从子宫颈口流出

，

说明子宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。穹隆触痛明显

，

须注意是否饱满

。

子宫颈举痛。宫体稍大

，

有压痛

，

活动受限；临床表现•

子宫两侧压痛明显

，

若为单纯输卵管炎

，

可触及增粗的输卵管

，

压痛明

显；•

若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿

，

则可触及包块且压痛明显

，

不活动；•

宫旁结缔组织炎时

，

可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚

，

或两侧宫骶韧带

增粗

，

压痛明显。•

若有盆腔脓肿形成且位置较低时

，

可扪及后穹隆或侧穹隆有包块且有波

动感

，

三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。辅助检查一

、

必要的辅助检查（

1

）

病原学：

阴道微生态检查观察有无阴道炎症

、

子宫颈分泌物沙眼衣

原体及淋病奈瑟菌检测

［核酸扩增试验

（

nucleicacid

amplification

testing，NAAT）

］

等

、

子宫颈分泌物培养及药敏试验

。

子宫颈分泌物的取材要特

别注意：

先用棉签擦去子宫颈口表面的分泌物

，

再用长拭子插入子宫颈口

，

停留数秒

，

并旋转1周后取出。（

2

）

感染指标的检查：

血常规

、

C‐反应蛋白及红细胞沉降率等。（

3

）

盆腔器官超声检查。辅助检查二、

其他辅助检查尿常规

、

尿或血hCG检测

、

降钙素原

、

盆腔CT或MRI检查

、

子

宫内膜活检

、

盆腔感染部位和

（或）

子宫内膜培养

、

性伴尿液沙

眼衣原体及淋病奈瑟菌检测。PID诊断（

2015年美国CDC关于PID诊断与治疗的指南）•

最低诊断标准提示

，

在性活跃年轻女性或具有

STD

风险

的高危人群

，

若

出现下腹痛

，

并可排除其他引起下腹痛的原因

，

妇科检查符合最低诊断

标准

，

即可给予经验性抗生素治疗。•

2015年美国CDC推荐的PID诊断标准旨在提高对

PID

的认识

，

对可疑患

者进一步评价及时治疗

，

减少后遗症的发生。•

经验性抗生素治疗PID并不妨碍对其他常见下腹痛疾病

（如异位妊娠

、

急

性阑尾炎

、

卵巢囊肿以及功能性下腹痛）

的诊治。PID诊断（

2015年美国CDC关于PID诊断与治疗的指南）·

最低标准-

子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛·

附加标准-

体温超过38.3℃

(口表)-

子宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物-

阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片见到大量白细胞-

红细胞沉降率升高-

血C-反应蛋白升高PID诊断（

2015年美国CDC关于PID诊断与治疗的指南）·

特异标准–

子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据–

阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗

，

输卵管积液

，

伴或不伴有盆

腔积液、

输卵管卵巢肿块；

或超声检查提示

PID（如输卵管充血）

。–

腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、

输卵管水肿、

输卵管伞端或浆膜层有

脓性渗出物等。PID治疗•以抗菌药物治疗为主

，

必要时行手术治疗。•根据经验选择广谱抗菌药物以覆盖可能的病原体

，

包括淋

病奈瑟菌

、

沙眼衣原体

、

支原体

、

厌氧菌和需氧菌等。•抗生素治疗原则：

广谱

、

经验

、

及时

、

个体化。•混合感染为主

，

多采用联合用药。PID治疗门诊治疗：•

患者一般状况好

，症状轻

，能耐受口服抗生素

，并有随访条件•

常用药物-头孢类：头孢曲松钠、头孢西丁钠-喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星PID治疗住院治疗：•患者一般情况差

，病情严重

，

伴有发热、

恶心、

呕吐•

有盆腔腹膜炎•

输卵管卵巢脓肿•

口服治疗疗效差•

门诊治疗无效•依从性差或不能耐受口服抗生素•诊断不清（不能排除阑尾炎等）PID治疗•

药物治疗：•头霉素类或头孢菌素类药物•克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案•青霉素类与四环素类药物联合方案•

喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案•

目前由于耐喹诺酮类药物的淋病菌株出现

，现不作为首选药物•

许多临床随机试验已证实静脉给药治疗

PID的疗效。

通常在临床症状改善

24～48

h后

，将静脉给药改为口服药物治疗。•

患者应在开始治疗3d

内出现临床症状的改善（如退热、

腹部压痛或反跳痛

减轻、

子宫及附件压痛减轻、

宫颈举痛减轻等）

，

若临床症状无改善

，

建议

住院、

重新评估治疗方案或者采用其他检查方法（包括腹腔镜诊断性检查）

。•

无论其性伴侣治疗与否

，

建议沙眼衣原体和淋病奈瑟球菌感染者治疗后3个月

复查上述病原体。

若

3个月时未复查

，应于治疗后

1年内任意一次就诊时复查。 PID治疗

（

2015年美国CDC关于PID诊断与治疗的指南）PID的手术治疗指征：•

药物治疗无效：

输卵管、

卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72

h

，

体温持续不降

，

感染中毒症状未改善或包块增大者

，应及时手术。•

肿块持续存在：

经药物治疗2周以上

，肿块持续存在或增大者

，应及时

手术。•

脓肿破裂：

腹痛突然加剧

，

寒战、

高热、

恶心、

呕吐、

腹胀、

腹部拒按

或有感染中毒休克表现

，应疑诊脓肿破裂。

若脓肿破裂未及时诊治

，

患

者死亡率高。

因此

，

一旦疑脓肿破裂

，

需立即在抗生素治疗的同时行手术探查术。腹腔镜的治疗•

不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关•

盆腔炎后不孕发生率为20%-30%•

盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍•

异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关•

约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛•

慢性盆腔痛常在PID

急性发作后的4-8周•

抗生素药物治疗基础上根据具体情况

，选择手术治疗•

输卵管积水者需行手术治疗不孕异位妊娠慢性盆腔痛盆腔炎性疾

病反复发作盆腔炎后遗症特殊PID诊治建议•

输卵管卵巢脓肿：•

合并输卵管卵巢脓肿的

PID不应仅仅局限于抗生素治疗

，

需考虑脓肿引流

或腹腔镜探查。•

可疑脓肿破裂

、

腹膜炎及感染中毒性休克时

，

首选腹腔镜探查。•

穿刺引流可以作为病情复杂

、

手术难度高等不宜手术的PID脓肿患者首选

的治疗方法。特殊PID诊治建议•宫内节育器相关的PID：

其主要发生在放置后3周内。•轻中度PID患者的治疗结局与是否取出IUD关系不密切。•反复PID者

，

PID治疗的平稳期可再考虑是否取出IUD。特殊PID诊治建议•

妊娠