慢性病患者的药物治疗管理

慢性病患者的药物治疗管理目录

•药物治疗管理的概述•药物治疗管理的实施

•药物治疗管理的案例分析

截

至

2

016

年

底，

全国

6

5

岁

及以

上

人口15003万人

，

占总人口的10.8%

75

.2%城乡老年人自报患有慢性病

，

慢性

病占中国居民死亡的86.6%

2016年我国慢性病医疗费用约32441

.

5亿

元

，

占全国卫生总费用约70%

2012年：《中国慢性病防治工作规划》

2016年

“健康中国2030

”规划纲要提出“实施慢性病综合防控战略

”的任务要求Source:1.《

2016年社会服务发展统计公报》;2.2014年《中国老年社会追踪调查数据》

；3.

《中国居民营养与慢性病状况》老龄化与慢性病

老年患者人均用药数量10.9种

住院患者药品数

≥

5种

86%合并用药越多

，

药物不良反应发生率越高Oct;126(10):925.e11-22.老龄化与多重用药5亿到2050年中国老年人口占比中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会等

.老年人多重用药安全管理专家共识

.中国全科医学杂志

.2018；Ji

L,Hu

D,Pan

C,

et

al.Am

J

Med.201350%多病共患比例2019年中国老年人口数量2

.

5亿不

良反应

的发生率药物治疗管理

药物治疗管理（

medicationtherapymanagement，

MTM）

的定义•

优化患者药物治疗结局的服务

MTM的实施•

2006年1月

，美国《

医疗保险现代化法案》正式生效

，

MedicareD类计划•

针对医保覆盖的慢病患者使用的每一种处方药物

，都要求提供药物治疗管理服务（

MTMs）

MTMs对象•

患有多种疾病（

至少2~3种）•需要接受多种药物治疗（

至少2~8种药物）•

预计的最少年度药物费用3000美元以上•

医生推荐•

个人意愿

个人药物治疗记录Personal

medication

record

(PMR)

药物治疗评价Medication

therapy

review(MTR)

药物相关的行动计划Medication-related

action

plan(MAP)

干预和或转诊Interventionand/orreferral

文档记录和随访

Documentationandfollow-upMTM药物治疗管理服务的流程和核心要素药物治疗管理的流程分析评估

评估药物治疗方案适应证

、有效性

、安全性

、依从性

识别药物治疗相关问题*①不必要的药物治疗

②需要加用药物治疗③无效的药物

④剂量过低⑤药物不良事件

⑥剂量过高⑦患者依从性与医师沟通讨论提出药物治疗计划

与医师确认

提供用药记录表格及患者教育信息收集

基本信息

疾病严重程度评估

用药史

药物不良反应史药物治疗管理的具体流程药物治疗管理的方式门诊及住院帕金森病患者的药物治疗管理

2017年3月至2018年9月在帕金森病医师药师联合门诊就诊的患者

2016年7月至2018年9月在北京大学第三医院住院接受药物治疗管理的患者易湛苗,倪晓凤,李婷婷,刘娜,王晓,翟所迪.临床药物治疗杂志,2018,16:26-29.药物治疗管理的方式计划制定及执行信息收集分析评估科室年龄性别药物治疗相关问题药物治疗管理的内容骨科70女药物治疗不足术前停用PD药物

，

制定术后PD用药方案呼吸ICU82男药物剂量过高急性肾衰竭多巴丝肼剂量调整呼吸ICU85男药物剂量过高肾功能减退多巴丝肼剂量调整呼吸ICU85男药物不良事件判定PD药物导致的低血压

，

调治疗方案呼吸ICU85男药物不良事件判定多巴丝肼与抗感染药物相互作用骨科83女药物不良事件围术期PD药物与麻醉药相互作用药物治疗管理的方式多科室帕金森病（PD）住院患者的药物治疗管理

岗位要求与职责

服务对象与推广•

慢病

、5种以上药品

、特殊人群等

处方权的解决

门诊类型•

独立的药学门诊或医学—药学联合门诊

收费标准•

收费(

《关于推进药学门诊工作的通知》粤药

会〔

2017〕26号)

服务内容

接诊流程

政策依据•《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》•《国家级区域医疗中心设置标准》（综合医院）•《广东省高水平医院评价指标（综合医院）

》

开设目的•改善患者药物治疗的结局：

临床

、人文

、经济

硬件要求药学门诊药学门诊药学门诊接诊流程Buxton

JA,etal.ASHPguidelines:Minimumstandardforambulatorycarepharmacypractice.Am

J

HealthSyst

Pharm.2015;72(14):1221-36.ASHP指南MinimumStandardforAmbulatoryCarePharmacyPractice高风险中风险低风险氯丙嗪喹硫平氟西汀氟哌啶醇氯氮平舍曲林利培酮地尔硫卓环孢素奥氮平维拉帕米他克莫司阿立哌唑苯妥英阿昔洛韦氟桂利嗪丙戊酸钠阿糖腺苷利血平左乙拉西坦洛伐他汀甲氧氯普胺锂制剂案例：72

，女性

，坦度螺酮

、艾司西酞普兰?

•Medications

are

the

second

most

prevalent

cause

of

parkinsonism(making

up

20%-56%

of

all

cases)协助诊断药源性疾病幻觉•是否看见别人看不见的人

、动物？•

PD疾病发展还是PD治疗药物相关？•患者经济情况如何？•

吡贝地尔比普拉克索并发症的识别与药物调整大纲•药物治疗管理的概述•药物治疗管理的实施•药物治疗管理的案例分析信息收集——药物重整•

减少用药差错•

保障用药安全国外和香港地区药物重整工作的实施情况

行业协会及相关组织的措施•

加拿大安全用药实践研究所

，

2007年发布医疗机构药物重整工作指南•

美国健康照护改善学会

，在其网页上发布了如用药史记录表格等100余份进行药

物重整工作所需要的文件•

香港地区

，

2010年第二十二届香港药剂师学术年会也将药物重整专题纳入了年

会议程易湛苗,刘芳,翟所迪,张晓乐,张俊.

医疗机构药物治疗连续性工作探讨.中国医院药学杂志.2012国外和香港地区药物重整工作的实施情况

医疗机构的实施情况

美国卫生系统药师协会2008年发布的对全美国医院系统药师工作的调查•在2007年

，约78%的医院在药学部门的协助下开展了药物重整工作•与2005年的45%相比

，开展相关工作的医院数目不断增加

Michels在2003年进行的一项持续22周的药师开展药物重整的研究•减少每张处方的平均用药错误【干预前1.45±0.39

（n=

182）

比干预后0.76±0.07

（n

=585

）（

p<0.0005

）】•降低每一项处方用药的错误率【干预前0.25

（n=

1056）

比干预后0.

12（

n=3620）

（

p<

0.0005

）】•潜在的药物不良事件减少约80%药物重整的工作步骤

获取患者目前所服用药物的信息

，列出清单

获取医师处方的药物信息

，列出清单

比较两张清单上的药物信息

综合得出患者应该服用的药物

与医师

、护士沟通后

，提供患者应该服用药物的信息清单易湛苗,刘芳,翟所迪,张晓乐,张俊.

医疗机构药物治疗连续性工作探讨.中国医院药学杂志.2012药物重整的工作步骤

入院患者：

比较患者入院前可能用药史（Best

Possible

MedicationHistory

，

BPMH）与入院处方（AdmissionMedicationOrders

，AMO）

转

科

患

者：

比

较

BPM

H、

患

者

住

院

期

间

的

给

药

处

方（

Medication

AdministrationRecord

，

MAR）与转科处方（TransferOrders）

出院

患者

：比较BPMH、

出院前2

4

小时内的MAR与出院处方

（

Discharge

Prescription）

，

最终综合成可能最优的出院用药计划（

BestPossibleMedicationDischarge

Plan

，

BPMDP）易湛苗,刘芳,翟所迪,张晓乐,张俊.

医疗机构药物治疗连续性工作探讨.中国医院药学杂志.2012药物重整——实施案例•

用药依从性差•

药物治疗过度•

药物治疗不足•

无效药物•

剂量不足•

药物不良反应•

剂量过高适应证有效性安全性依从性分析评估——药物治疗相关问题药物治疗相关问题纳入研究的药物治疗相关问题26Yi

ZM,

LiTT,

Tang

QY,

Zhang

Y,

Willis

S,

ZhaiSD.

Medicine(Baltimore).

2020:e20758.药剂学相关

药动学相关

药效学相关病情必需无替代品种

非必需使用有替代品种

交叉过敏

、药物过敏史

药物治疗方案的分析评估成分重复-

ADR相关问题

特殊人群缓控释片单次剂量

给药频次

给药途径潜在药物

相互作用药品选择禁忌证重复用药用药疗程适应证给药方法老年人处方遗漏筛查工具(START)老年人合理用药指导工具STOPP和START用药审核提示表简介.

中国药师,2015STOPP/STARTcriteriaforpotentiallyinappropriateprescribinginolder

people:version2.AgeandAgeing2015;44:213–218分析评估——临床问题拆解（PICOS原则）

P（

patient/problem）

：什么患者

、什么疾病？

I（

intervention）

：

采取何种干预措施（治疗问题）

？

C（

comparisons）

：

干预措施与何种措施比较（安慰剂/空白/其他的干预措施）（治疗问题）

？

O（

outcomes）

：希望疾病有何改变？

S（

studies）

：

纳入何种研究？重症肌无力合并短暂性脑缺血发作

，是否可以使用溴吡斯的明？溴吡斯的明是否加剧短暂性脑缺血发作病程？哪种类型重症肌无力？一线治疗方案是什么？溴吡斯的明的剂量？I/CO分析评估指南PS❋

期刊文献数据库资源

PubMed:includingMedlineand

others

Scopus:includingMedline,Embase,and

others

中国生物医学文献数据库（

Sinomed中心网络版）

中国学术期刊网络出版总库（中国知网CNKI）

万方电子期刊❋

循证医学资源

BestPractice

ClinicalKey

UpToDate

TheCochraneLibrary分析评估——循证证据检索ClinicalKeyUpToDate

美国指南https://www.guideline.gov/

英国指南https://www.nice.org.uk/guidance

国际指南http://www.g-i-n.net/

综合指南https://www.tripdatabase.com/

欧盟神经https://www.ean.org/Reference-Center.2699.0.html分析评估——临床实践指南资源

医脉通http://www.medlive.cn/Association

of

British

Neurologists’management

guidelines分析评估——同是指南

，

却有差异中国重症肌无力诊断和治疗指南2015分析评估——循证证据检索（UpToDate）总结西替利嗪分析评估——循证证据检索（Lactmed）展示具体证据分析评估——循证证据总结1.51.4研究质量评价：AMSTAR

、CHEERS

、Cochrane

risk

ofbiastoolHTA报告

、系统评价

、经

济学研究：描述分析数据提取和整理分析评估——循证证据制作系统检索文献

，根据纳

入排除标准筛选敏感性分析

、发表偏

倚分析医保情况分析

、适用

性分析RCTs的Meta分析：

Revman5.3软件1.7确定检索词

、检索式和

数据库新药的卫生技术评估

构建研究的PICOS

1.21.81.31.61.91.1循证证据制作——新药的卫生技术评估*排除该项研究进行敏感性分析

，结果没有显著变化UPDRSIII

评分UPDRS

II评分**循证证据制作——同类药品经济学模型构建和评价Markov决策分析模型框架Yi

ZM,Men

P,Qu

S,Li

C,Yu

X,Zhai

S.Expert

Rev

Pharmacoecon

Outcomes

Res.2020;20:313-320.A比B的成本效果蒙特卡洛模拟散点图A比B的成本效果可接受曲线（

全生命周期）

模型稳健：大多数点仍落在第四象限

用1000次MonteCarlo模拟表示增量成本效果比的变动范围

具体成本效果的概率99.8%（假设每增加1个QALY需64644元

，

1倍中国人均GDP）循证证据制作——同类药品经济学模型构建和评价循证证据制作——不良反应信号挖掘循证证据制作——不良反应信号挖掘

年龄

、性别

、种族

、体重

、身高

是否吸烟

适应证

、

目标

INR值

合并用药•抑制剂：胺碘酮

，他汀类

，磺胺甲噁

唑

，

唑类抗真菌药•诱导剂

：利福平

，苯妥英

，

卡马西平

遗传因素•CYP2C9

/VKORC1基因型•Gage算法还包括CYP4F2和.GGCX基因型http://www.warfarindosing.org/Source/Home.aspx计划制定——用药剂量计算计划制定——用药剂量计算计划制定——用药剂量计算与患者建立

关怀关系计划执行——用药教育（流程）验证患者的知识和对药物使用的理解提供用药信

息和教育评估患者对药物的了解用药教育的方式

语言沟通：通俗易懂

资料准备：

书面资料

，文字简洁

、图文并茂

实物演示：特殊剂型

PPT讲授：群体教育

电子化信息教育来源：友谊医院郭老师患者健康教育处方（45种疾病）果纳芬患者健康视频用药教育的方式——健康教育处方和视频用药教育的方式——患者教育会❋

多学科PD患者教育会：神内

、神外

、康复

、药剂北

院用药教育的内容用药教育的内容

关注长期用药的依从性•

正确的用药时间

、用药品种与数量

、用药方法

、用药疗程

自我药品管理•

保存条件

、及时购药

、避免使用过期药品

用药期间所需监测的项目

常见药物相关性事件的处理•

利福平-尿液颜色

、铁剂-大便发黑

保持适当的生活方式•

烟草

、运动

、低盐低脂饮食用药教育的内容脑卒中疾病危险因素用药教育的内容用药教育的内容用药教育的内容用药教育的内容用药教育的内容用药教育的内容跟踪随访跟踪随访Impactofmedicationtherapymana葛先生mentinpatientswithParkinson’sdiseaseMartina

Henri

chs

mann'·Georg

Hemp

el'大纲•药物治疗管理的概述•药物治疗管理的实施•药物治疗管理的案例分析❋

多种疾病❋

用药种类较多❋

特殊人群（老年）案例1不良反应药品选择重复用药给药方法案例1适应证药品选择给药方法案例2阿司匹林肠溶片100mg卒中的二级预防早晨替米沙坦20mg高血压早晨辛伐他汀40mg高胆固醇夜晚布洛芬100mg头痛需要时云南白药胶囊250mg流血的需要时案例3个人药物治疗记录早餐前半小时服用定期监测血压

，并在

感到头痛时测血压不要吃西柚或喝西柚

汁药物不良事件-阿司匹林患者主诉偶尔有血尿

，

需

要服用云南白药胶囊以止

血

，这可能是阿司匹林引

起的

。需要进行进一步评

估

，

可能需要更安全的药

品或剂量调整药物不良事件-阿司匹林

和布洛芬同时使用阿司匹林和布洛

芬可能会增加出血风险。患者主诉偶尔有血尿

，

需

要服用云南白药胶囊以止

血

，这可能是药物相互作

用引起的

。建议停用布洛

芬。对饮食和生活方式建议的

依从性差患者摄入的盐和红肉比建

议的要多

，并经常吸烟和

饮酒

。缺乏对生活方式改

变的关注可能导致高血压

和头痛的管理不善。案例3药物治疗评价对药物的依从性差该患者报告说

，他有时会忘记

服药

，有时会感到头痛

。头痛可能是由高血压引起的。不必要的药物治疗该患者报告说他服用了云南白

药胶囊以止血

，这可能是由阿司匹林和布洛芬引起的。需要增加的治疗-免疫接种接种流感

，带状疱疹和肺炎球菌疫苗。对血压自我监测建议的依从

性差该患者报告说他已经六个月没

有测血压了

，与当前的治疗推荐

议不符。案例3药物治疗评价与于医生进行就诊预约

，

以讨论高血压的管理和血

尿症状每天早晨测试血压

，并将

其记录在我的日志中报名参加高血压患者教育

项目使用药盒帮助记住何时服

药药物相关的行动计划案例31.

与黄先生讨论了阿司匹林和布洛芬联用可能是导致血尿的原因之一

。建议停用布洛芬。2.

黄先生的高血压使用当前治疗方案控制不佳

。黄先生可从增加另一种降压药中受益

。考虑

到他几年前每天服用替米沙坦20mg

，

我们是否可以考虑开始加用氨氯地平2.5mg

、每天一次？

是否3.

与黄先生讨论了坚持服药并按处方服药的重要性

。为黄先生提供了药盒

、当前用药清单以

及与用药有关的行动计划。4.

与黄先生进行饮食讨论

，建议戒烟

、戒酒和监测血压

。血压控制良好可能会缓解头痛。5.

黄先生的免疫接种需更新。案例3干预和或转诊硝苯地平控释

片30mg高血压早晨甘精胰岛素22

国际单位糖尿病下午（17点）华法林0.83mg心房颤动早晨缬沙坦/氢氯噻

嗪80/12.5mg高血压早晨丁苯酞软胶囊200mg二级预防早中晚瑞舒伐他汀10mg二级预防夜晚完整吞下药片；

不要

弄碎

，压碎或咀嚼将其存放在冰箱中或

室温下阴凉处，

避免

阳光直射和高温定期监控INR如果您比平时运动或

出汗更多

，请多喝水不要吃西柚或喝西柚

汁案例4个人药物治疗记录需要增加的药物治疗—

高血压患者服用缬沙坦/氢氯噻嗪80/

12.5mg（3周前开始）

不能很

好地控制血压

。她过去几年服用

硝苯地平10mg

。必须进行其他

评估和干预。药物不良事件-氢氯噻

嗪患者对磺胺类药物有过敏反应，

这是氢氯噻嗪的禁忌证

。必须进

行其他评估和选择更安全的药品剂量过低

，依从性差-

华法林根据IWPC华法林剂量计算器，患者的华法林估计剂量为每周23mg

。该患者5周前每天停用华法林0.83mg

，并发生脑卒中。她的INR为1.03

。该患者报告说她没有定期检查INR水平

。该方

案与当前的治疗推荐不符。对饮食和运动建议的依

从性差该患者没有定期进行体育锻炼

和饮食控制

。缺乏对生活方式改

变的关注可能会导致高血压和超

重的管理不善。案例4药物治疗评价与陈医生进行就诊预约

，讨论高血压治疗和心房纤颤的治

疗。每天早上在进餐前测血糖

，

每天早上测试血压

，并将其

记录在我的日志中。报名参加华法林患者教育项

目。使用药盒帮助记住何时服药。案例4药物相关的行动计划1.李先生的房颤使用当前的治疗方案控制不佳

，

导致脑卒中

。李可通过增加华法林的剂量获益

。我们可以处

方每天服用一次华法林3mg吗？是

否2.李先生每天服用氢氯噻嗪12.5mg的固定剂量

。考虑到潜在的药物过敏反应

，她可能会受益于降压药的改

变和避免使用氢氯噻嗪

。我们可以每天一次将李先生的降压药换成缬沙坦80mg吗？是

否3.李先生的高血压使用当前的治疗方案控制不佳

。李先生可以从增加另一种降压药中获益

。考虑到他几年前

每天服用硝苯地平10mg

，

我们是否可以处方开始每天服用一次硝苯地平控释片30mg

，

1个月的剂量？是

否4.与李先生讨论了坚持服药并按处方服药的重要性

。为李先生提供了药盒

、当前用药清单以及与用药有关的

行动计划。5.与李先生讨论饮食建议和血糖

、血压

、INR的定期监测。6.李先生的免