静脉血栓栓塞症的预防与护理课件

静脉血栓栓塞症的

预防与护理·1静脉血栓栓塞症概述静脉血栓栓塞

原因与评估3静脉血栓栓塞症的预防静脉血栓栓塞症的护理内容提要

T·2肺栓塞(PE)肺血栓栓塞症(PTE)■■■深静脉血栓形成(DVT)■■■■■静脉血栓栓塞症(VTE)■VTE

=PTE

十

DVT概述—相关概念扬州市中昏院YangzhouHospitalOrTCM43·3□VTE发病率逐年增高VTE在西方国家已经成为重要的医疗保健问题，是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾病

(DVT

和PTE

的年发病率分

别是1%和0

.

5%)。美国2005年VTE年新发病例数约60万，其中DVT37.6

万

，PTE27.3

万。

欧洲每年VTE病例150,其中PTE

为43.5万

发展中国家每年有3000万～6000万例PTE

一DVT

的发生。概述—流行病学揚州市中昏院YangzhouHospitalOrTCM·4□

PTE

病死率高急性PTE

误诊率、病残率高，3个月内再发率为7.9%,病死率为

17.4%,特别是血流动力学不稳定者病死率高达58.3%,心源性

猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和复发性PTE

是主要死亡原因，多数

发生在2周内。美国心血管病患者中，PTE

病死率仅次于冠心病和卒中，是心血

管病第三位死因。西方国家急性PTE是围手术期和产褥期患者的首位死因。

我国目前有关PTE一DVT的流行病学资料相当匮乏。◆北京协和医院病理资料显示PTE尸解检出率为3%,解放军总医院的

病理资料为2.1%,误诊率高达81.6%,阜外医院连续900例尸检资料

表明段以上肺动脉的PTE占心血管疾病的11%概述—流行病学

u·5□

VTE流行病学变化国家“十五”攻关课题“肺血栓栓塞症规范诊断和治疗”等研究表明，近年来诊断PTE

病例有增多趋势。北京协和医院，北京朝阳医院在20世纪90年代前，每年诊

断病例数约10例，而近年诊断达100～200余例广西医科大学附属医院1972年至2006年所有出院诊断为PTE的病例共163例，规范化治疗前(1972—2002.5)40例，

而规范化治疗后(2002.6—2006.12)123例。□PTE—DVT

诊断病例增多的原因√

环境因素：饮食习惯和生活方式变化√

诊断意识诊断水平提高：漏、误诊病例明显减少概述—流行病学揚州市中昏院YangzhouHospital

Or

TCM·6■高发病率■高病死率■“多发而少见”:高误诊率，高漏诊率√漏误诊率几乎达九成√

首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊■不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥■未能积极开展预防概述—我国VTE研究现状扬州市中昏院YangzhouHospitalOrTCM·7PTE-DVT诊疗指南：美国胸科医师协会、美国医师协会、英国胸

科协会、国际血管医学联盟等相继发表了PTE-DVT诊断和防治指

南，我国也出台了VTE诊断治疗和预防指南及相关检查操作规程，

从而使PTE-DVT的临床研究达到了新的水平。目前我国已完成较系统的国人研究2

0

01

～

2

0

0

5:国家

十

五

科

技

攻

关

课

题—

—

肺血栓栓塞症规范化诊治方法的研究得出了我国VTE初

步

流

行

病

学

依

据明确了各项诊断方法的价值，定位与技术体系建立起适于国人的规范化治疗方法：50

mg

r-tPA

溶栓法等

基础研究为VTE的发生发展机制提供了重要线索—

—

为

制

定

适

合

中

国

国

情

的VTE

诊

疗

规

范

提

供了

依

据概述—研究进展Yangzhou

Hospital

Or

TCM·8概述—规范静脉血栓预防10年历程

扬州市中醫院2004—03:开始起草

“VTE预防专家建议”2005—10:“VTE预防专家建议”发表2006年，16个城市召开

“VTE预防专家建议”推广会2007—10:《VTE

预防指南(草案)发表》2009—06:《VTE

预防指南》发表2010—2012:全国各城市召开指南推广会及上市会2013—2015:相关理念逐渐在临床诊治与护理中渗透YangzhouHospitalOrTCM●9概述—临床各科DVT发生率重大多发性创伤：40～80%髋部手术或创伤：48～55%ICU:10～

80%脊髓损伤：40～80%妇产科、泌尿外科、神经外科：15～40%神经内科中风患者：20～50%;老年内科住院患者：9.7%呼吸衰竭患者：16.4%;继续心梗：22%;急性感染性疾病：14.3%扬州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM·10呼吸科

影像科血液科VTE血管外科概述

—VTE涉及的专科骨科急诊科心脏科

妇产科播州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM·11)静脉血

:

血管压迫骼静脉深静脉血柱，~为多，又以左下肢最为多儿肺动脉血栓栓塞症(PTE

):

指

动脉或其分支导致的肺循环和呼骑士跨咏指血因为右髂总动脉/TE)静脉血栓栓塞症播州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM·12△崩解断裂的血栓成为栓子栓子随血液进入深静脉导致深静脉血栓形成

栓子随血液进入肺动脉引起肺栓塞约50%的近端DVT

并发PTE80

—

90%的PTE存

在DVT深静脉血栓形成一肺栓塞下肢深静脉血正常的血流

血检形)约50%近端DVT

并发PTEl△血栓形成△其后在纤丝播州市中醫院Yangzhou

Hospital

Or

TCM80-90%的PTE

存在DVT²·13□医院死亡者的常规尸体解剖中，10～25%发现与

肺栓塞(PE)

有关□住院患者大约有1%死于PE□90%以上PE患者血栓来源于下肢深静脉□

80%PE患者起病时无临床症状□60%患者出院后发现DVT形成□2/3患者的死亡在1-2小时内发生DVT:

无声的“杀手”播州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM·14静脉血栓形成的临床后果血栓沿着静脉朝近端生长静脉深血栓形成

→

损伤静脉(PTS)

→

肺

栓

塞DVT

形成的后果播州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM·15※在三种因素中，任何一个单一因素，不足以致病※常是两个或两个以上因素的综合作用导致深静脉血栓形成静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因

常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT导致静脉血栓的因素※

血液的高凝状态是最重要的因素血液的高凝状态静脉壁损伤揚州市中醫院YangzhouHospitalOrTCMVirchows三角血流缓慢Vircow活动减少⊙组织水肿⊙体位扭曲⊙使用止血带静脉缓慢湍流诱导血液淤滞，促进凝血

纤维蛋白聚合加固血液凝块血凝块增长VTE形

成原因⊙卧床⊙制动⊙手术⊙麻醉⊙产后⊙心力衰竭⊙长途旅行

⊙妊娠期⊙肥胖血流缓慢(静脉淤血)扬州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM·17原

因⊙创伤⊙烧伤⊙手术⊙败血症⊙静脉曲张⊙血栓形成后o

下肢静脉穿刺⊙使用止血带⊙使用电刀静脉壁损伤播州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM·18◆后天性高凝状态⊙组织和细胞的损伤(休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等)⊙药物所致(长期用雌激素导致血管内

溶血等作用，肝素治疗有5%产生肝素血小板抗体)⊙疾病所致(红细胞增多症、白血病、

肿瘤、糖尿病、高脂血症、红斑狼疮、

脓毒血症等)◆先天性高凝状态⊙血栓抑制剂的缺乏

⊙血纤维蛋白原异常

⊙纤维蛋白溶解异常血液的高凝状态

血液成份改变的原因揚州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM·19二级风险因素充血性心功能不全早期静脉栓塞卧床肥胖慢性呼吸功能不全

高龄CVC

置管术静脉曲张怀孕雌激素治疗住院病人一级风险因素大手术急性心肌梗塞严重创伤肿瘤脊髓损伤骨盆骨折DVT

危险因素播州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM·20急性缺血性卒中伴瘫痪，急性心梗，急性心衰，急性呼衰，肾病综合征，系统性红斑狼疮等麻醉时间>30分钟的大型手术，易发生

下肢近端DVT

和致死性PTE半数存在肿瘤转移的患者90%存在1项

或以上血液凝血指标异常DVT

危险因素其他内科疾病

T外科手术

与创伤恶性肿瘤·21VTE

易发于妊娠头3个月和围生期，66%PTE发生

于产褥期；PTE已成为美欧等发达国家妇女产后

死亡第一位原因卧床，既往VTE史，安装起搏器，冠状动脉造影

,射频消融术，静脉曲张，肥胖，脱水，激素治

疗，高血压，糖尿病，骨骼异常增生综合征等DVT

危险因素制动、中心静脉置管、机械通气、血管活性药物、

血液透析、药物镇静或肌松剂等其他危险因素扬州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM医源性

危险因素妊娠和避孕药·2250%

-

80%的DVT

并无临床表现(以久卧床的DVT者多见，尤其在围手术期)DVT

根据发生部位分为：下肢DVT、

上

肢DVT、下腔/上腔静脉血栓形成三类

不同类型DVT临床特点不同DVT

的类型扬州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM·23髂外静脉、下肢静脉

LDVT占所有DVT的

75%以上下肢DVT1

.

疼痛或压痛2.肿胀3下.静脉

张出、皮4.低热5.患肢发绀，束

状物播州市中醫院Yangzhou

HospitalOrTCM锁骨下静脉、颈内静脉、上肢静脉UEDVT

占所有DVT

的4—

14%不同类型DVT的表现1.疼痛A

内胀：非陷性，于患侧疼痛后

发生3.发绀表现为双下肢

/上肢静脉回

流障碍，及相

应浅静脉扩张下/

上

腔

静脉血栓形成上肢DVT·24(※肿胀血栓堵塞静脉腔远端回流受阻※疼痛早期为静脉炎所致，Neuhofs

征和Homans

征阳性，剧

痛，股三角等静脉走行区压痛；后期为胀痛※浅静脉扩张

代偿性※静脉性坏疽

当肢体极度肿胀或动脉痉挛血供障碍出现皮肤水

疱、温度下降和青紫(股白肿、股青肿)下肢DVT

临床表现扬州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM·25A

中央型：血栓局限于骼股

静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的

压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为Neuhofs征(+):小腿肿

胀疼痛和压痛，Homans

征(+):将足背

屈腓肠肌紧张时激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条

患肢深静脉系统，表现为

患肢明显肿胀、疼痛和压

痛，沿股静脉行程可扪及

条索状肿块，病人行走较

困

难。图1下肢DVT的类型A.中心型

：B.周

围

型

：c.混合型

·26下肢DVT形成的类型播州市中醫院Yangzhou

Hospital

Or

TCM·

※髂股静脉血栓形成，以血液回流障碍为主·

※臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张

,皮肤温度升高，深静脉走向压痛·

※血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深

静脉，成为混合型·

※血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命下

肢DVT

形成—中央型揚州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM·27·

※

胭静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成，小腿肌肉静脉丛血栓形成，以血液倒灌为主；·

※

血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多数可消融或机化，少数可向大腿扩展而成为混合型；·※

症状：主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限；·

※

体

征

：Neuhofs

征(腓肠肌压痛)和Homans

征阳性

(直腿伸踝试验：足背伸使腓肠肌紧张激发疼痛)

·下

肢DVT

形成—周围型揚州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM28·

※

整个下肢静脉内均有血栓形成·

※

血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢

明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及

条索状肿块，病人行走较困难·

※

可由周围型或中央型扩展而来下肢DVT

形成—混合型播州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM·29※血栓后综合征(PTS)曾患过深静脉血栓形成的患者出现的一系列症状群

通常与慢性静脉功能不全有关，引起深静脉瓣膜破

坏，导致静脉逆流症状加重，主要的症状、体征有

慢性体位性肿胀发生率约为20%-50%、疼痛或局

部不适、色素沉着、静脉曲张，严重程度随时间的

延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡慢性疼痛肿胀下肢溃疡PTS是DVT潜在远期并发症沉寂的“杀手”90%

PE患者血栓来自下肢静脉80%

PE患者起病时无临床症状致命性PE患者死亡在2小时内发生肺栓塞典型症状：肺梗死三联征(胸痛、

呼吸困难、咯血)、胸闷、血压下降、

心悸等症状※肺栓塞※肺动脉高压※深静脉瓣膜受损

※静脉反流严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用·30DVT并发症扬州市中醫院YangzhouHospitalOrTCM闭塞时

※血浆D-二聚体测定：

敏感性较高，急性DVT,

D

二聚体>0.5mg/L

有重要的参考价值。但特异性不高，如肿瘤、炎症、感染、坏死、

手术等情况都会引起D二聚体增高，故不能据此诊断DVT蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能

亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官

移植排斥反应、溶栓治疗等。肿瘤、炎症、感染、组织坏

死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值

不高。D-D升高，支持VTE诊断，但没有确诊价值。可用

于术前DVT高危患者的筛查敏感性95%特异性40%。D-

二聚体是纤维蛋白单体经活化

因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解

产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-

二聚体来源于

纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。D二聚体主要反映纤维的DVT,感性较差,主干静脉※

阻抗体对检※

静脉月惕州市中臀院YangzhouHospitalorTCM·31※彩色多普勒超声探查：可靠，敏感性(93%-97%)、特异性(94%-99%)均高，且无创，可反复进行；※放射性核素扫描：利用血栓可以摄取放射性核素来诊断DVT,

费用较高；※螺旋CT

静脉造影(CTV):新方法，利用造影剂在静脉中的显影来诊断，费用较高；※静脉造影：诊断的“金标准”,缺点是侵入性和需使用造影剂DVT

的诊断—辅助检查揚州市中臀院YangzhouHospitalorTCM·32手术疗法※最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成而

病期不超过48小时者；对于病情继续加重，或已出现股青肿、

股白肿征象者，也应采用手术取栓力求挽救肢体。※方式：Fogarty

导管取栓、血管成形术、血管内支架置入、大

隐静脉交叉转流术、下腔静脉滤器置入等·33非手术治疗的急性期DVT患者※绝对卧床10～14天；※患肢抬高，高于心脏水平20～30cm※避免膝下单独垫枕※禁止按摩，防止血栓脱落，造成PEDVT的治疗揚州市中臀院YangzhouHospitalOrTCM现代护理的发展方向

治结合预防在先加强评估人

3

k

1大

山T里仕预木小H

H小

l·34r

—▲1.癌症活动(1分);2.卧床不起或4周内有过大手术(1.5分);

3.咯血(1分);4.既往DVT/PE

病史(1.5分);5.心率>100次/min(1.5分);6.除肺栓塞外其它诊断可能性小(3分);

7.临床有DVT

的症状和体征(3分)。风险等级：低危0-1分；中危2-3分；高危>6分DVT

评估工具Wells评分表Wells量表评分标准揚州市中臀院YangzhouHospitalOrTCM·35项

目

/

内

容评估时间器

血

检

注

险

因

额评估内容0分1分2分3分4分5分6分7分年龄(岁)10-30314041-50516061-70>71体欣指效16-1920-2526-303140>40活动能力能走动借助箱助物

活动需有人协助坐椅子：不能步行

活助完全卧米手术小手术<30mn择期大手术急诊大手术/甘盆

手术/胸部于术/腹

部手术/泌原科手

术/信外科手术/妇

科手术矫形手

术(腰

部以下)/肾

柱极伤创伤风险头部创伤/胸部创伤头

部

创伤/肾

柱创伤骨盆创伤下肢划

伤是否服用

避孕药服用20-35年35年以上怀孕或产提期血检表

成依向内科疾病液店性结肠兴孩血座究血性心性病林曲张心肌模死召性肿物血管

损伤曾患深静特血检分(分)备注：1.低风验≤10分：中1114分：高R险≥15分。(1)低风险患者鼓就做牌票运动，并数合家国于率者患技被地活动(2)中风险患考在低风位的基础上，住用间究气路压票或足店聚和药协疗(3)高风险者他牌票过助，并住用间动克气玉泵或足序聚和苏物”。2.

≥11分级填写比表：患八就时、病或活助能力没生变化时马重节评分3.体质指效一件重身高(kg/m²)4.护壤特必须在姓检查如血管超声确定无血形成简况下执行.DVT

评估工具风险等级：低危≤10分；中危11-14分；高危≥15分Autar修订量表骨创伤深静脉血栓评估及预防护理记录单住院号

入院日期

诊断

身高cm

体重揚州市中臀院YangzhouHospitalOrTCM年

款

岁

性

别

床号·36下

页

)姓名1分2分3分5分口肥胖口年龄41-60岁口大手术史口静脉曲张□外科小手术(<45分钟)口年龄>60岁□外科大手术(>45分钟)□预计卧床时间>72小时□下肢石音固定□恶性肿瘤口有DVT/PE病史口蛋白C或S缺乏口抗Leiden因子V/活化蛋白C□抗凝因子III缺乏□血纤维蛋白原异常口肝素引起的血小板减少症口抗磷脂抗体口凝血素20210A□择期下肢大手术口髋，骨盆或腿骨折口急性脊髓损伤(瘫痪)低危1分中危2分高危3-4分超高危5分或5分以上无须特别措施尽早活动梯度压力袜或充气压力泵或低剂量肝素或低分子肝素梯度压力袜+充气压力泵或低剂量肝素(TID)或低分子肝素梯度压力袜+充气压力泵+(低剂量肝素或低分子肝素)或调整剂量肝素或低分子肝素口服抗凝剂深静脉血栓风险因素评估表(内/外科)姓名：

每个风险因素代表下列分值根据：GPClagett,MDetal:PreventionofVenousThromboembolism.Chest1998;114:531s-560s.:1997

InternationalConsensusStatement:Preventionof

VenousThromboembolism,GuidelinesAccordingtoScientificEvidence;AndCapriniJA,ArcelusJIet

al:CliniDVT

评估工具风险等级：低危0-1;中危2;高危3-4;极高危≥5分揚州市中臀院YangzhouHospitalOrTCM总风险因素评分

风险因素分级推荐预防方法·37评估工具的使用低风险≤10分Autar评分结果中风险11～14分基本预防十物理预防十药物预防DVT风险管理基本预防十物理预防扬州市中醫院YangzhouHospitalOfTCM高风险≥15分基本预防·381

抬高患肢，禁止腘窝及小腿

下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是

反复多次穿刺、尤其是左侧尽量使用留置针3避免脱水；高纤低脂饮食；

大便通畅4戒烟戒酒

控制血糖血脂

5多作深呼吸及咳嗽动作6手术轻巧避免静脉内膜损伤

7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动

尽早下床①充血性心力衰竭，肺水肿和下

肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静

脉炎或肺栓塞③

下肢局部情况异常(皮炎，坏疽，近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等相对禁忌症：1、既往颅内出血2、既往胃肠道出血3、急性颅内损害/肿物4、血小板低于

100×109/L5、类风湿视网膜病患者

抗凝可能眼内出血·395、肝素诱发血小板减少症(HIT)

—禁用肝素和LMWH6、孕妇禁用华法林绝对禁忌症：1、近期活动性出血及凝血障碍2、骨筋膜室综合征3、严重头颅外伤或急性脊髓损伤4、血小板低于20×109/L①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜下列情况禁

用：基本预防物理预防遵医嘱：低风险(Autar评分≤10分)基本预防：健康教育十踝泵运动饮食和日常生活：多饮水及多食粗纤维食物劝导吸烟患者戒烟避免高胆固醇饮食活动：定时翻身早期主(被)动肌肉

关节活动等DVT

预防措施踝关节背伸0～20°

跖屈0～45°

≥

5

0

组

/

天贯穿整个预防全过程落实防栓措施扬州市中醫院YangzhouHospitalOfTCM·40中风险(Autar评分11～14分)基本预防十物理预防物理预防必须在确诊无DVT形成的情况下方可使用

·41DVT预防措施落实防栓措施足底静脉泵

(VFP)梯度压力袜(GCS)扬州市中醫院YangzhouHospitalOfTCM高风险(Autar

评分≥15分)基本预防十物理预防十药物预防DVT预防措施注意观察有无出血征象落实防栓措施扬州市中醫院YangzhouHospitalOfTCM·42患肢肿胀：最常见的是一侧肢体突然肿胀。

观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、足背

动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。

每日测量记录患肢不同平面周径患肢疼痛：发生时间、部位、程度。如患者感觉肿痛或胀痛加重、皮肤发绀、

潮红、皮肤温度升高，可能发生静脉血栓每日做小腿腓肠肌的扪诊(Neuhofs

征)检

查，如有压痛，做直腿伸踝实验(Homans

征),阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成DVT预防措施加强病情观察扬州市中醫院YangzhouHospitalOfTCM·43绝对卧床休息10~14

d,

抬高患肢20°~30°、制

动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效DVT的护理措施

·44※注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时