肺栓塞诊疗指南

肺栓塞诊疗指南PE、PTE、DVT■肺栓塞(PE):指各种栓子阻塞肺动脉系统为其

发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包

括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，■肺血栓栓塞(PTE):指来自静脉系统或右心的

血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以循

环和呼吸功能障得为其主要临床病理生理特征■PT

三是最常见PE■引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血

栓形成(cleepvenousthronoosis

,DVT),深

静脉血栓形成和肺血栓栓塞症实质上为一种疾

病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(venousthrornooernbolisrr,V广E)肺栓塞

肺血栓栓塞症

DVT气

体

脂

肪

羊

水

肿

瘤

虫

卵■PTE

常

为DVT

的并发症，DVT

是PTE

发生的主

要标识，二者是同一疾病的不同阶段肺检基与肺梗死的区别危险因素■原发性存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗

传性易患因素，以高凝状态为主要特点。■继发性慢性静脉功能不全恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗口服避孕药、雌激素吸烟、肥胖急性心肌梗死创伤/骨折外科手术脑卒中(30-60%)各种原因的长期卧床中心静脉插管PE

的危险因

素PE

的病理生理PE

的血流动力学改变PTE对呼吸的影

响■肺血流动力学障碍机械阻基、神经体液因子、基础心脏功能状况■肺泡死腔量增大■支气管痉挛、通气受限■肺萎陷和肺不张、肺梗死■肺泡表面活性物质合成的减少■炎症介质引起的血管通透性增加■胸腔积液PTE

对心脏的影响■右心室后负荷的升高■右心衰、心输出量下降、低血压、休克■心肌缺血低氧血症冠状动脉痉挛

低血压心肌耗氧量增加■心电图的特异性表现(见后)口PTE

的临床表现■血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征■右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥肺动脉高压的体征、血压变化、休克■下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛、压痛患肢周径>健肢2cm、浅静脉扩张、患肢压痛呼吸困难、胸痛、咯血是较常见的，被称为“三联征”。PTE

的诊断方法■根据临床情况疑诊PTE■结合危险因素、临床表现■心电图、胸片、动脉血气分析

■D

-Dirmer(ELISA法

)■超声检查：心脏、下肢■对疑诊病例进一步检查以确诊PTE■V/Q(

CTPA、MRPA、

PAA■PTE

-DVT的寻因■-B超

、CFV—R、

大线静脉造影

血气、D-D

二聚体动脉血气分析■出现氧分压下降，低碳酸血

症■死腔气/潮气量比值(VD/VT)

在栓塞时>40%,提示肺栓

塞可能。■

血气完全正常也不能排除肺栓塞D-Dimer■敏感性92～100%,特异

性40～43%■若D-Dimer<0.5mg/L,可

基本除外急性PTE。■ELISA是较为可靠的检测D-Dimer

方法胸片■区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加■局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影■主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(>15mm)■肺门动脉截断现象■患侧横膈抬高■少至中量胸腔积液征■肺动脉高压征，右心房、右心室增大多有异常表现，缺乏特异性提供疑似

PTE线索和除外其他疾病(A)

双肺纹理纤细、稀疏，肺动脉段凸(个),右下肺动脉

增宽(△);(B)胸骨后间隙和心影后间隙透亮度明显增高。心电图--

“双刃剑”0

型(仅在19%的急性PE中

出

现

)特异性差，应用得当，有助于诊断反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断s,QmTm、

肺型P波，I、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T波改变A溶拴前

B

溶拴后A溶拴前

B

溶拴后V₁-4导联T波低平倒置，ST5-6下移B超--疑诊或鉴别■可以迅速得到结果并可在床旁进行■一般不能作为确诊方法■对于提示PTE

诊断和排除其他疾病具有重要价

值■可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓■若确实见到肺动脉于的栓子可以作为确诊PTE

依据，但此情况极少右室明显增大，左室减小RVLV47/6430HzPWR

B5A:*。36/64

39HzST100*本核素肺通气灌注扫瞄■诊断依据：栓塞肺动脉供血区灌注缺损或通气/

灌注不匹配■灌注扫描正常可排除肺栓基■肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺

结核、肺肿瘤■灌注扫描要与胸片和通气显像结合■不能鉴别是肺栓塞，还是肺血栓形成■只要肺动脉腔内有血流通过，灌注显像的结果

就可能正常。因此，该检查往往低估病变的程

度和范围■对亚肺段栓塞的检出较敏感。肺灌注扫描评价核素肺通气灌注扫描评价■高度可能：至少一个或多个肺叶段灌注缺损，

通气良好或胸片无异常■正常■非诊断性异常：通气和灌注均有缺损，可见于PTE,

但地见于其他疾病Vuhan

Union

Hospitalnept.nf

Hucler

MedicineClickSegment

to

HighlightRight

Upper

LobeLeft

Upper

Lobe11.Apical

Posterior12.Anterior13.Superior

Lingual14.Inferior

Lingual5.MediatLeft

Lower

Lobe15.Superior6.Superior16.Anteromedial

Basal17.Lateral

Basal10.Posterior

Basat10.Anterior

Basal<

P

RLAT

->RPO_REF

RAO_REF左肺全肺未见明显血流灌注，考虑为完全性肺梗塞。右肺上叶前段及后段、中叶侧段、下叶上段、前基底段及外侧基底段多发性肺梗塞(-L

POST

R

--

POST_REF

<-R

ANT

L->

ANT_REF。1.Apical2.Posterior3.AnteriorRightMediat

Lobe4.Lateral7.Medial

Basal8.Posterior

Basal9.Lateral

BasalLung

Analysis

Protocol

Pight

Perfusinn_Pefhe

ying

f/28

90272Right

Lower

Lobe<--L

RPO

R

-→LUHG12.122/200216:99RLAT_REF■直接征象■血管腔充盈缺损(中心型或环形、半月形、附

壁

)■间接征象■肺动脉扩张，肺动脉高压

■“马赛克”征■肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积一液。■右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张螺旋CT(SCT)

肺动脉造影■CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段

PTE的诊断价值有限。■能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA

可

以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾

病鉴别诊断。■敏感性：90-97%■特异性：90-98%■定位诊断准确率94%0AcqDt:2002.12.29

AoqTm:09:48:13StDt:2002.12.2912月29日SH

10mm

ST

2.1s1.2402-12-17C1

850130kU,

252mAs

SC

350mm16000-18157.3

m1

600WH一ASIA

HEARTHOSE

Philips

Brilliance

426Nov

200519:09:08.

120kV,300mAsSC329.0

mrSW

1.40

mZ

1.2ANG

NING

ZHANG1801

N/51y

3584-1716.63mm磁共振成像肺动脉造影(MRPA)■征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断■以肺动脉造影为对照，MRPA

诊断PTE的敏感

性为50%～87%,特异性为97%～100%■MRPA

显示亚段栓子受限■扫描时间长，对重症患者不利--MRPA

作为二线检查AN

ZHEN

HOSPITAL+:F

A左侧血流减少Tiu

fu

chang

640149314:0625-MAR-2001IMAGE

1098SER

1-15MF1.11来源：安贞医院RA肺动脉造影(PAA

)■直接征象：肺动脉内充盈缺损■管壁不规则，狭窄，排空延迟■肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布

不均■未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲■右心扩大■肺动脉高压现象肺动脉造影(■“金标准”,最终诊断的依据■敏感性约为95%,特异性为95～

98%■可获得血流动力学资料■能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断■有创检查：并发症(6%)、严重(1.5%)、致命性

(0.5%)■病情危重时，儿乎不可能进行该检查正常-T-91

14:血流中断、减少osPITaLItsEN.4/P-4DE/41/■明确是否并存DVT■B超■CTV■MRV■核素静脉造影■X线静脉造影(PAA)■与

PTE

的检查同时进行■

发现患者危险因素，采取相应措施寻找PTE

的成因和危险因素急性PTE

的处理■一般处理：类似心梗■吸氧、卧床、镇静、监护、镇痛、对症等■为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动

脉反射性痉挛，静脉内注射阿托品0.5～1mg,抗凝介入

溶栓手术PTE

的抗凝治疗原理阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是

其他治疗的基础■适应证几乎所有PTE

和

DVT■禁忌证活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾

功能不全、近期手术史■急性PTE的抗凝方案■静脉泵入普通肝素+口服华法令■皮下注射低分子肝素+口服华法令■一直使用皮下注射低分子肝素■使用原则为达到个体化原则需监测血小板以及APTT

(低分子肝素)和PT

(华法令)抗凝治疗时机先

入

为

主■高度怀疑肺栓塞时就应该立即给予抗凝治疗，而不是等待确诊结果出来后再进行抗

疑

药

物■普通肝素

首剂80IU/Kg,iv.2-4h

后再以18IU/Kg/hiycrip.连续≥5天，监测

AP广为对照组的1.5-

2

.5倍■LMVVH

(

低分子肝素)■华法林

首剂3-5ng,监测PT(1.5-2.5)或INR(2-3)■新型口服抗凝剂，尤其凝血因子Ⅱa和Xa的抑制剂

利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaoar)

不

需要监测抗凝疗程■危险因子短期可以消除者，如临时制动等，3月即可■对于栓子来源不明者，至少6个月■对于并发肺心病或危险因子长期存在者，应12个月以上，甚至终生■高危PTE:

尽早溶栓■中危PTE:

可溶可不溶■其他：不推荐溶栓■溶栓药：链激酶、尿激酶、r-tPA■时间窗：越早溶栓效果越好，倾向14天内■并发症：出血平均为5%～7%,致死性约为1%急性PTE溶栓治疗■绝对禁忌证：活动性内出血和近2个月内自发性颅内出

I、颅内或脊柱创伤或外科手术。■相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器宫活检或不能

压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压(收

缩压>180rmrnrlg,舒张压>110mrrrg);近期曾行

心肺复苏；血小板计数<100×109/L;

妊娠；细菌性心

内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜

病变等。对于致命性高危PTE,上述绝对禁忌证亦应

被视为相对禁忌证，急性PTE

溶栓治疗■溶栓药物■常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、

链激酶(SK)

和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。■UK

:

负荷量4400

Ju/kg

iv

10

rrin2200

Ju

/kg.h,jvcrip12

h2h

方案20000

lu/kgivdrip2h

■SK

:

负荷量250000

Ju

iy30

rrin1000000Ju/hiy