肺栓塞诊疗指南 20l

肺血栓栓塞症pulmonary

thromboembolismPage1PE、PTE、DVT■肺栓塞(PE):指各种栓子阻塞肺动脉系统为其

发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包

括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。■肺血栓栓塞(PTE):

指来自静脉系统或右心的

血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循

环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征0■

PTE是最常见PE。Page

2■引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血

栓形成(deepvenous

thrombosis

,DVT),深

静脉血栓形成和肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism

,VTE)。Page

3气体脂肪羊水肿瘤虫卵■

PTE

常为DVT

的并发症，DVT

是PTE

发生的主

要标识，二者是同一疾病的不同阶段Page499%肺栓塞1%>90%肺血栓栓塞症DVT肺栓塞与肺梗死的区别肺梗死(pulmonary

infarction):

指肺组织因肺动

脉血流灌注和/或静脉流出受损，导致局部组织缺

血、坏死。这种血管障碍的病理基础为血栓或栓

子。肺栓塞(pulmonary

embolism):

指血栓或栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的病理过程、因而肺

血管床发生栓塞。Page

5Page

6Page

7■1.急性广泛性■2.亚广泛性

3.非广泛性■4.慢性Page

8急性广泛性

—侧或两侧突然大于50%肺动脉被阻塞，导致

血流动力与换气功能出现紊乱，多数患者表现为

呼吸困难、衰竭、突然死亡。Page

9患者可以表现相对稳定的循环，但存在潜在的心肺疾病，这些可以通过心脏超声检查明确。Page

10非广泛性肺动脉栓塞小于50%,患者可以无任何症状，

如果有症状可能是因为局灶性肺缺血或梗死所致。

患者可以有胸膜疼痛、咯血、呼吸困难。此时通

常有发烧而被误诊。患者可以表现气促，呼吸快

而浅，低氧血症并不常见。Page

11慢性主要表现为血栓栓塞肺动脉高压(右心室负荷

加重)。日本将之分为：广泛性(两肺叶以上),

亚广泛性(一个肺区以上),微小型(一个肺区

以下)。Page

12危险因素■原发性存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗

传性易患因素，以高凝状态为主要特点。■继发性创伤/骨折外科手术脑卒中(30-60%)各种原因的长期卧床

中心静脉插管慢性静脉功能不全恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗口服避孕药、雌激素吸烟、肥胖急性心肌梗死Page

131.抗凝血酶缺乏2.先天性异常纤维蛋白原血症3.血栓调节因子异常4.高同型半胱氨酸血症5.抗心磷脂抗体综合症6.纤溶酶原激活物抑制因子过量

7.凝血酶原20210A基因变异8.XI因子缺乏9.V因子Leiden突变10.纤溶酶原缺乏11.纤溶酶原不良血症12.蛋白S缺乏13.蛋白C缺乏Page1.创伤，骨折2.外科手术3.长期卧床，缺少活动4.肥胖，吸烟5.高血压，脑卒中6.

口服避孕药，妊娠，产褥期

7.恶性肿瘤及静脉内化疗8.中心静脉插管及长时间滞留

9.慢性静脉功能不全10.充血性心力衰竭11.长期航空或乘车旅行12.肾病综合症13.狼疮抗凝因子14.Crohn's病15.血小板异常16.置入人工假体17京半上泄犬太原发性继发性PE

的危险因素对肺的影响机制血流动力学肺血管阻力增加血管堵塞，血管活性物质使血管收缩，压力反射使血

管收缩气体交换肺泡死腔增加低氧血症肺弥散功能下降血管堵塞，肺泡换气功能下降右，左分流(心内>肺内)气体交换面积减少换气调节肺泡过度换气刺激性物质的作用气道阻力增加气道收缩肺顺应性减少肺水肿，肺出血，表面活性物质减少肺梗塞肺动脉堵塞氧供给障碍PE

的病理生理Page15危险因素低危中危肺循环改变体循环心功能改变冠脉循环改变毛细血管前高压侧支循环建立血流改变低血压心动过速右心室负荷过重和扩张

中心静脉压升高左心室扩张透壁压力梯度降低右心房压力升高单位心肌血流量降低

右心室内膜下附灌注

主动脉压力降低肺血管床减少，支气管收缩，小动脉收

缩支气管-肺动脉吻合，肺A-V短路

血流重分布PE

的血流动力学改变Page

16PTE对呼吸的影

响■肺血流动力学障碍机械阻塞、神经体液因子、基础心脏功能状况■肺泡死腔量增大■支气管痉挛、通气受限■肺萎陷和肺不张、肺梗死■肺泡表面活性物质合成的减少■炎症介质引起的血管通透性增加■胸腔积液Page

17PTE

对心脏的影

响■右心室后负荷的升高■右心衰、心输出量下降、低血压、休克■心肌缺血低氧血症冠状动脉痉挛

低血压心肌耗氧量增加■心电图的特异性表现(见后)Page18体格检查肺动脉高压体征P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等右室负荷增加体征，胸腔积液或肺病变表现。常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮

鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。

循环系统体征有心动过速，低至中等度发热，少数患者早期有高热。Page

19PTE

的临床表现■血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征■右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥肺动脉高压的体征、血压变化、休克■下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛、压痛患肢周径>健肢2cm、浅静脉扩张、患肢压痛呼吸困难、胸痛、咯血是较常见的，被称为“三联征”。Page

20PTE

的诊断方法■根据临床情况疑诊PTE■结合危险因素、临床表现■心电图、胸片、动脉血气分析

■D-Dimer(ELISA法)■超声检查：心脏、下肢■对疑诊病例进一步检查以确诊PTE■V/Q(肺通气及灌注(V/Q)显

像

)

、CTPA、

MRPA、PAA■

PTE

-DVT的寻因■B超

、CTV

、MRV

、X线静脉造影Page

21血

气

、D-D二聚体动脉血气分析■出现氧分压下降，低碳酸血

症■

死腔气/潮气量比值(VD/VT)

在栓塞时>40%,提示肺栓

塞可能。■血气完全正常也不能排除肺

栓塞D-Dimer■敏感性92～100%,特异

性40～

43%■若D-Dimer<0.5mg/L,可

基本除外急性PTE。■

ELISA是较为可靠的检测

D-Dimer

方法Page

22■区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影

主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(>15mm)肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺动脉高压征，右心房、右心室增大多有异常表现，缺乏特异性提供疑似PTE线索和除外其他疾病(A)

双肺纹理纤细、稀疏，肺动脉段凸(个),右下肺动脉增宽(△);(B)

胸骨后间隙和心影后间隙透亮度明显增高。心电图--

“双刃剑“S

QT型(仅在10%的急性PE

中

出

现

)典型的SIQⅢTⅢ波型(I

导联S波深、Ⅲ导联

Q

波显著和T

波倒置)肺型P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺

血表现，如ST

段抬高或压低的异常。特异性差，应用得当，有助于诊断反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断Page25S,QT、

肺型P

波，I、

Ⅱ、Ⅲ、aVF

导联ST-T波改变A

溶拴前

B

溶拴后V¹-4导联T波低平倒置，ST5-6下移A

溶拴前

B

溶拴后B超--疑诊或鉴别可以迅速得到结果并可在床旁进行■一般不能作为确诊方法对于提示PTE

诊断和排除其他疾病具有重要价

值可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓

若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE

依据，但此情况极少Page

28右室明显增大，左室减小RVLV5

PWRB5A:*

。*47/64

30Hz36/5430HzS5100章核素肺通气/灌注扫描(V/Q)诊断依据：栓塞肺动脉供血区灌注缺损或通气/灌注不匹配灌注扫描正常可排除肺栓塞肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺

结核、肺肿瘤灌注扫描要与胸片和通气显像结合Page

30肺灌注扫描评价不能鉴别是肺栓塞，还是肺血栓形成只要肺动脉腔内有血流通过，灌注显像的结果

就可能正常。因此，该检查往往低估病变的程

度和范围对亚肺段栓塞的检出较敏感。Page

31核素肺通气/灌注扫描评价高度可能：至少一个或多个肺叶段灌注缺损，

通气良好或胸片无异常正常：非诊断性异常：通气和灌注均有缺损，可见于

PTE,但也见于其他疾病Page

32Iuhan

Union

Hospitalnent.af

Mucle”Medicine

ClickSegmentto

HighlightLeft

UpperLobe11.Apical

Posterlor12,Anterior13,SuperiorLingual14.InferiorLingualLeft

LowerLobe15.Superlor16,Anteromedial

Basal17.Latersl

Basal18.PosteriorBasal<--L

RPO

RPO_REF

RAO_REF左肺全肺未见明显血流灌注，考虑为完全性肺梗塞。右肺上叶前段及后段、中叶侧段、下叶上段、前基底段及外侧基底段多发性肺梗实LungAnalysis

Protocol

Right

Perfusisn

_e!RightUpper

Lobe1.

Apical2.

Posterior3

.AnteriorRight

Mediat

Lobe4.Lateral5.MedialRight

LowerLobe6.Superior7.Medial

Basal8.PosterlorBasal9.Lateral

Basal10.AnteriorBasalheyingf/2890272<--P

RLAT

A-->C-L

POST

R-

POST_REF

<-R

ANT

L--

ANT_REFLUHG12.29/200216:99RLAT_REF■直接征象■血管腔充盈缺损(中心型或环形、半月形、附

壁

)间接征象■肺动脉扩张，肺动脉高压

■“马赛克”征■肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积

液

。■右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张Page

34螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA)■CTPA

对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段

PTE的诊断价值有限。能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA

可

以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾

病鉴别诊断。敏感性：90-97%特异性：90-98%定位诊断准确率94%Page

35AcqDt2002.12.209AoqTm:09:48:13

StDt:2002.12.2912月29日130kU,

252mAsSC

350mm

SH

10mm

ST

2.1s1.2402-12-C1

-85016000-18

157.3H1

600Page38H

ASIA

HEART

HOSEPhilips

Brilliance4026

No

v

200519:09:08.120kV,300mA:sC

329.0mrS

面

1

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1.2ANG

NING3HANG

1801

N/51y3584-1716.63

mmPage

39磁共振成像肺动脉造影(MRPA)■征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断■以肺动脉造影为对照，MRPA

诊断PTE的敏感

性为50%～87%,特异性为97%～100%■MRPA

显示亚段栓子受限■扫描时间长，对重症患者不利--MRPA

作为二线检查Page

40来源：

liu

fu

chang

640安贞医院

149314:0625-MAR-2001IMAGE1098SER1-15MF

1.11RA肺动脉造影(PAA

)■直接征象：肺动脉内充盈缺损■管壁不规则，狭窄，排空延迟■肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均■未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲■右心扩大■肺动脉高压现象Page

42肺动脉造影(PAA

)■“金标准”,最终诊断的依据敏感性约为95%,特异性为95～98%

可获得血流动力学资料能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断有创检查：并发症(6%)、严重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重时，几乎不可能进行该检查Page

431.抗凝血酶缺乏2.先天性异常纤维蛋白原血症3.血栓调节因子异常4.高同型半胱氨酸血症5.抗心磷脂抗体综合症6.纤溶酶原激活物抑制因子过量

7.凝血酶原20210A基因变异8.XI因子缺乏9.V因子Leiden突变10.纤溶酶原缺乏11.纤溶酶原不良血症12.蛋白S缺乏13.蛋白C缺乏Page1.创伤，骨折2.外科手术3.长期卧床，缺少活动4.肥胖，吸烟5.高血压，脑卒中6.

口服避孕药，妊娠，产褥期

7.恶性肿瘤及静脉内化疗8.中心静脉插管及长时间滞留

9.慢性静脉功能不全10.充血性心力衰竭11.长期航空或乘车旅行12.肾病综合症13.狼疮抗凝因子14.Crohn's病15.血小板异常16.置入人工假体17京半上泄犬太原发性继发性PE

的危险因素对肺的影响机制血流动力学肺血管阻力增加血管堵塞，血管活性物质使血管收缩，压力反射使血

管收缩气体交换肺泡死腔增加低氧血症肺弥散功能下降血管堵塞，肺泡换气功能下降右，左分流(心内>肺内)气体交换面积减少换气调节肺泡过度换气刺激性物质的作用气道阻力增加气道收缩肺顺应性减少肺水肿，肺出血，表面活性物质减少肺梗塞肺动脉堵塞氧供给障碍PE

的病理生理Page15危险因素低危中危肺循环改变体循环心功能改变冠脉循环改变毛细血管前高压侧支循环建立血流改变低血压心动过速右心室负荷过重和扩张

中心静脉压升高左心室扩张透壁压力梯度降低右心房压力升高单位心肌血流量降低

右心室内膜下附灌注

主动脉压力降低肺血管床减少，支气管收缩，小动脉收

缩支气管-肺动脉吻合，肺A-V短路

血流重分布PE

的血流动力学改变Page

16PTE对呼吸的影

响■肺血流动力学障碍机械阻塞、神经体液因子、基础心脏功能状况■肺泡死腔量增大■支气管痉挛、通气受限■肺萎陷和肺不张、肺梗死■肺泡表面活性物质合成的减少■炎症介质引起的血管通透性增加■胸腔积液Page

17PTE

对心脏的影

响■右心室后负荷的升高■右心衰、心输出量下降、低血压、休克■心肌缺血低氧血症冠状动脉痉挛

低血压心肌耗氧量增加■心电图的特异性表现(见后)Page18体格检查肺动脉高压体征P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等右室负荷增加体征，胸腔积液或肺病变表现。常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮

鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。

循环系统体征有心动过速，低至中等度发热，少数患者早期有高热。Page

19PTE

的临床表现■血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征■右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥肺动脉高压的体征、血压变化、休克■下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛、压痛患肢周径>健肢2cm、浅静脉扩张、患肢压痛呼吸困难、胸痛、咯血是较常见的，被称为“三联征”。Page

20PTE

的诊断方法■根据临床情况疑诊PTE■结合危险因素、临床表现■心电图、胸片、动脉血气分析

■D-Dimer(ELISA法)■超声检查：心脏、下肢■对疑诊病例进一步检查以确诊PTE■V/Q(肺通气及灌注(V/Q)显

像

)

、CTPA、

MRPA、PAA■

PTE

-DVT的寻因■B超

、CTV

、MRV

、X线静脉造影Page

21血

气

、D-D二聚体动脉血气分析■出现氧分压下降，低碳酸血

症■

死腔气/潮气量比值(VD/VT)

在栓塞时>40%,提示肺栓

塞可能。■血气完全正常也不能排除肺

栓塞D-Dimer■敏感性92～100%,特异

性40～

43%