功能性胰胆疾病新进展-杨云生-

功能性胰胆疾病新进展杨云生中国人民解放军总医院EFG

2006功能性胃肠疾病1988年ROME

共识1994年ROME

I1999年ROME

II2006年罗马III标准功能性食管疾病(4类)功能性胃十二指肠疾病(8类)功能性肠道疾病(5类)功能性腹痛综合征(1类)胆囊及SO功能紊乱(3类)功能性肛门直肠疾病(7类)新生儿/婴幼儿功能性疾病(7类)儿童及青少年胃肠道功能性疾病(10类)罗马III分类E

胆囊及Oddi括约肌功能紊乱E1.

胆囊功能紊乱E2.

胆管Oddi括约肌功能紊乱E3.

胰管Oddi括约肌功能紊乱罗马II与罗马III

分类比较罗马II标准:

分为两类E1

胆囊功能紊乱E2

括约肌功能紊乱-

SOD分为两个亚型 胆管型胰管型罗马III标准: 分为三类E1胆囊功能紊乱E2胆管Oddi括约肌功能紊乱E3胰管Oddi括约肌功能紊乱胆囊及SOD罗马III诊断标准局限于上腹和/右上腹的疼痛发作并具备以下条件:发作持续30分钟或以上在不同的间隔时间段（不是每天）症状复发疼痛维持一个稳定的水平胆囊及SOD罗马III诊断标准

疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需急诊排便后疼痛不缓解改变体位后疼痛不缓解应用制酸药疼痛不缓解排除可以解释症状的其他疾病支持标准疼痛可以表现以下一项或多项特点:疼痛需伴有恶心或呕吐疼痛向背部或右肩胛锁骨下区域放射午夜睡眠时会痛醒E1.胆囊功能紊乱定义: 由于原发的胆囊代谢或动力紊乱导致，表现为胆源性疼痛的胆囊动力紊乱，至少在起初存在胆汁成份异常。E1.胆囊功能紊乱诊断标准必须包括以下3点:符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准胆囊在位肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶/脂肪酶正常建议的诊断标准无胆囊结石、胆泥和微小结石在30分钟内持续静脉输注CCK八肽,胆囊排空指数异常/并低于40%。胆囊切除术后超过12个月以上无复发性疼痛的阳性治疗反应。流行病学胆囊功能紊乱的确切发病率不清楚基于大规模人口调查的结果男性:

7.6%女性:

20.7%Hepatology

1987,7:913-917Hepatology

1988,8:904-906临床表现最特异的表现:胆源性疼痛实验室及仪器检查超声检查传统经腹超声发现:直径≥3-5mm结石超声内镜发现:直径 ＜3mm 结石内镜排除食管,胃及十二指肠的明显异常显微镜下胆汁观察排除胆管系统可能存在的微小结石实验室及仪器检查胆囊容量评价经腹超声胆囊排空功能评价:

胆管闪烁成像术（排空指数低于

40%）疼痛激发实验病史,肝脏功能,胰酶,超声食管,胃,十二指肠镜阴性结构异常合适的处理方法CCK注射胆囊闪烁成像术GBEF＞40%胆囊切除重新评价胆囊功能紊乱诊断与处理胆囊切除是治疗GBEF＜40%胆囊功能紊乱最佳方法E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱定义:Oddi括约肌动力异常与腹痛、肝脏胰腺酶学升高、胆总管扩张或胰腺炎发作有关。Oddi括约肌功能紊乱可以导致胆道或胰腺疾病。E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱诊断标准必须包括以下两点符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准淀粉酶及脂肪酶正常E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱支持标准:血清转氨酶,碱性磷酸酶或结合胆红素暂时升高并至少与2次疼痛发作相关。胆管Oddi括约肌功能紊乱的亚型胆性疼痛ALT/AST,

胆红素,

ALP

>正常两倍;超声检查提示胆总管扩张直径大于8mm其中一项I型实验室或影像学异常Type

IType

II胆性疼痛;仅以反复疼痛为主诉；肝脏酶学或影像学异常Type

III各亚型胆管SOD测压异常的阳性率I

型

:

65%--95%II

型:

50%--63%III型:

12%--59%括约肌基础压力>40mmHgN

Engl

J

MED

1989;320:82-87Am

J

Gastroenterol

1991;86:586-590各亚型胆管SOD测压异常的阳性率80-90

%

（阳性率最高）50%

左右（阳性率次之）–III型:仅在7-30%（阳性率最低）Gut1999;45(suppl2):II48–54.DigDisSci1992;37:257–61.另有报道–I

型:–II

型:流行病学？胆管型SO功能紊乱:1.5%(所有胆囊切除病人)14%(胆囊切除且有伴随症状者)Hepatology

1984;4:328-330临床表现–间断性胆痛;–血清转氨酶,碱性磷酸酶或结合胆红素升高实验室和仪器检查–非侵入性间接检查–侵入性直接检查非侵入性间接检查血清生化MRCP超声胆总管闪烁成像术侵入性直接检查胆管测压ERCP检查同时进行胆管测压

括约肌基础压力大于40mmHg是诊断SOD的唯一标准胆管测压是用于评价括约肌功能最好的方法胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准.SOD与ERCPERCP应与胆管测压或EST联合操作SOD患者ERCP检查胰腺炎并发症高所以怀疑SOD的患者不推荐诊断性ERCP检查Table2.Freemanetal.(n=1963)危险因素AdjustedOR95%

CI既往有ERCP术后AP史5.352.97,

9.66内镜下乳头括约肌气囊扩张术4.511.51,

13.46插管困难3.412.13,

5.47胰管括约肌切开术3.071.64,

5.75≥1

次胰管造影2.721.43,

5.17Oddi括约肌功能障碍（SOD）

2.601.59,

4.26女性

2.511.49,

4.24Gastrointest

Endosc

2001;54:425-34.SOD与ERCPERCP术后胰腺炎SOD患者发生率（12.5-27%）胆管结石患者发生率(3-5%)Gastrointest

Endosc

2002;

56:

652-656Gastrointest

Endosc

2004;

59:499-505胆管SOD内镜治疗I型

可直接进行ESTII型

SO测压证实ESTIII型

一般不考虑EST作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年SOD患者EST的治疗结果I型有效率100%II型有效率66-80%III型有效率50%临床表现肝脏/胰酶,超声药物治疗AbnormalSOM无应答结构异常EST合适的方法诊断和治疗食管,胃,十二指肠镜 超声内镜,MRCP阴性发现胆道I型

胆道II型胆道III型应答压力正常ERCP联合测压EST再评价胆管SOD的处理E3.胰管括约肌功能紊乱Definition

Oddi括约肌动力异常与疼痛、肝脏酶或胰腺酶升高、胆总管扩张或胰腺炎发作相关。Oddi括约肌功能紊乱可以导致胆管或胰管功能紊乱。E3.胰管括约肌功能紊乱诊断标准必须包括以下两点:符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准淀粉酶及脂肪酶升高流行病学胰管Oddi括约肌功能紊乱:与胆管Oddi括约肌功能紊乱发病率相似临床表现间断发作的疼痛淀粉酶及脂肪酶升高肝脏酶及胆红素亦可升高(依赖于胰腺炎的严重程度)检查非侵入性侵入性测压肉毒素注射支架引流上腹部超声MRCP内镜超声★ERCP联合测压仍然是胰管SOD患者最直接和客观的检查对于SO功能紊乱导致的复发性胰腺炎,