2024年医院病历管理制度

2024年医院病历管理制度第一章总则为确保医院病历的规范管理、信息安全和有效利用，依据国家医疗卫生法规、行业标准及医院内部管理规定，特制定本病历管理制度。病历是医疗活动的重要记录，包含患者的病史、诊断、治疗方案和随访情况等，是医院医疗质量管理、科研和法律依据的重要文件。第二章目标本制度旨在：1.规范医院病历的书写、审核、存档、查阅和保管流程。2.保障病历信息的安全性、完整性和可追溯性。3.提高医院病历管理的效率，确保医疗质量和安全。4.符合国家法律法规及行业标准，减少法律风险。第三章适用范围本制度适用于医院内所有医疗人员及相关工作人员，包括但不限于医生、护士、医技人员、行政人员等。涉及病历的所有环节均应遵循本制度。第四章法规依据本制度依据以下法规及政策：1.《中华人民共和国医疗机构管理条例》2.《医疗记录管理规范》3.《医院信息化建设标准》4.《中华人民共和国个人信息保护法》第五章病历管理规范第1节病历书写1.书写要求-医生需在每次接诊后及时、真实、完整地书写病历，使用规范术语，字迹清晰。-病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及医嘱等内容。2.病历格式-病历书写应按照医院规定的格式进行，确保内容的系统性和条理性。3.签字与审核-主治医生应在病历中签名并注明日期，病历需经上级医师或医疗小组审核后方可生效。第2节病历存档1.存档分类-病历应根据病种、科室等进行分类存档，采用统一编号和命名规则。2.存档期限-病历资料应保存不少于5年，特殊病例和重大医疗事故的病历需保存至患者去世后10年。3.数字化管理-鼓励使用医院信息系统进行病历的数字化存储和管理，确保数据的安全与备份。第3节病历查阅与借用1.查阅权限-医务人员在工作需要时可查阅病历，需填写查阅登记表并经科主任批准。-非医院工作人员查阅病历需患者书面同意并经医院领导审批。2.借用管理-病历原则上不外借，特殊情况需经科室主任和医院领导共同批准。借用期间需确保病历的完整性和安全性。第4节病历保管1.保管责任-各科室应指定专人负责病历的保管，确保病历在存放期间的安全性和完整性。2.保管环境-病历应存放在专用档案室，档案室应具备防火、防潮、防盗等安全措施。无关人员不得随意进入。第5节病历转递1.转递流程-病历转递应采用密封方式，需填写病历转递单，并由责任医生签字确认。转递过程需记录详细信息。2.转递记录-每次转递均需记录在案，并由接收方签字确认，确保病历的可追溯性。第六章监督与评估机制1.监督机构-医院设立病历管理委员会，负责制度的实施监督与评估，定期对病历管理情况进行检查和评估。2.评估内容-评估应包括病历书写的规范性、存档的完整性、查阅的合规性等。评估结果将作为医务人员的考核依据。3.反馈机制-各科室应定期向病历管理委员会反馈病历管理中的问题与建议，确保制度的持续改进与完善。第七章附则1.解释权-本制度的解释权归医院病历管理委员会。2.实施日期-本制度自发布之日起实施，医院各科室须遵守执行。3.修订流程-本制度如需修订，应由病历管理委员会提出修改建议，经过医院领导审批后方可实施。---以上为2024年医院病历管理制度的初步框架，涵盖