【胆结石患者术中及术后各项指标的差异探析（论文）15000字】

胆结石患者术中及术后各项指标的差异分析目录TOC\o"1-2"\h\u20732第1章前言 1152701.1胆囊结石疾病概述 1210651.2临床常见胆囊切除术式 3114331.2.1胆囊常规切除术 372011.3当前临床常见胆囊切除术比较与展望 61439第2章研究对象与实验方法 7180222.1临床资料 7239292.2病例纳入和排除标准 8226472.3术前准备 93922.4手术器械及手术方法 9266602.5观察指标 10161482.5统计方法 1118789第3章实验结果 11119703.1胆石症患者的基本信息 1173453.2胆结石患者术中及术后各项指标的差异分析 1214336第4章讨论 1314633第5章结论与展望 18第1章前言1.1胆囊结石疾病概述人体的胆道系统主要包括肝内胆管和肝外胆管。其功能主要是分泌、储存、运输胆汁和参与胆汁代谢[1]。肝外胆管包括左右肝管，胆囊管和胆总管。胆囊的主要功能是储存，胆汁浓缩和粘液分泌。正常情况下，大部分胆汁主要由肝脏产生，储存在胆囊中。在胆囊中，胆汁可以集中，当身体需要进食时，它可以分泌足够的胆汁来消化食物中的脂肪。胆囊疾病是在上述胆道系统异常时，由于胆囊功能障碍和胆囊成分异常而引起的。是临床普外科常见多发病，主要包括胆结石、胆道息肉、胆囊炎等，其中以胆结石最为常见和多发。是指发生在胆囊或胆管的结石所引起的慢性疾病[2]。随着人们生活水平的提高，随着饮食结构和习惯的改变，胆结石的发病率逐年上升，形成胆结石的因素更为复杂，与胆固醇和胆汁酸浓度失衡、胆汁淤积等因素密切相关。一些胆结石的形成与区域和个体体质如激素、肥胖、高脂饮食、高血脂、肝硬化等因素有关。在各种物理或化学因素的作用下，胆结石沉淀浓缩形成胆结石。根据成分的不同，胆结石可分为多种类型，包括胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石等。结石主要发生在胆囊。超过80%的胆囊结石是胆固醇结石。胆囊色素结石多见于肝胆体系，特别是肝内胆管，占90%以上。临床上主要使用胆固醇结石[3]，是胆石症的主要类型。在不同国家，发病率存在显著差异。欧美和西方的胆石症患病率目前达10%~20%[4]，而在亚洲不同地区，胆石症的发病率范围为4%~15%，我国成人的发病率约为8%~11%[5]，结石的主要成分也在发生变化，主要是混合性和胆色素型逐渐转变为胆固醇型结石。胆石症的临床表现，多数患者早期可因小结石而无症状，称为无症状性胆囊结石。其他症状可由暴饮暴食、吃油腻食物、精神压力过大、严重睡眠不足引起。上腹部轻微疼痛常被误诊为“胃病”等;胆绞痛是胆囊结石的典型症状。常在进食及食用油腻食物后出现。疼痛部位位于右上腹或上腹。可呈阵发性加重，并伴有恶心、呕吐等症状。当结石在胆囊和胆管出口处嵌顿或阻塞时，可引起胆囊积液、胆囊炎、急性胆管炎等。[6]。严重的胆囊结石还会引发全身继发性感染，胆囊在长期慢性炎症或结石内胆酸、胆碱的刺激条件下，还容易使胆囊粘膜发生癌变，如果治疗不及时，则会造成胆囊恶性病变，将会严重影响患者的生存、生活质量，因此及时针对胆囊疾病的治疗，显得尤为重要。目前临床上对胆石症的治疗主要有手术治疗和保守治疗两种，且多为择期手术治疗。1882年，德国外科医生朗根布赫首次使用腹部t形切口，成功实施了世界首例胆囊切除手术，开创了现代胆道手术的新纪元。然而，这种手术有明显的缺陷，主要是由于创伤面积大。损伤严重，术后患者恢复缓慢，增加了患者的住院时间和痛苦[7,8]。随着科学技术的进步，腹腔镜微创手术得到了迅速发展，并得到了同行的广泛认可。该技术以其微创、创伤小、出血少、术后恢复快、外形更美观等优点，迅速应用于临床。然而，目前在我国腹腔镜胆囊切除术虽然是主流，但目前也有文献报道，关于直视下小切口胆囊切除术的临床研究，该项技术是在直视下尽可能用最小的创伤为胆石症患者实施胆囊切除术，此项技术特点更为直观，不需要特殊的大型仪器设备采用小切口手术，并且能够及时应对术中腹腔粘连、大出血等意外情况，那么其与腹腔镜胆囊切除术之间对比优缺点如何，是否存在差异、临床最终的治疗效果如何，对于胆石症患者选择不同的手术方式，是否会影响患者的治疗效果，目前对此研究较少。因此，本课题对胆石症患者行腹腔镜胆囊切除术和直视小切口胆囊切除术进行比较，分别对术中、术后患者的相关临床指标、症状等进行分析，分析两组患者不同手术方式所造成的不同临床效果。两种不同手术方法之间是否存在统计学差异，为临床工作者提供理论依据和一定的手术选择指导。1.2临床常见胆囊切除术式临床上，大多数结石性胆囊炎患者在炎症控制后一般需要择期行胆囊切除术。但是，有些患者由于传统的观点，不愿意或不能耐受手术，会选择保守治疗。目前保守治疗方案主要包括:1.严格禁食、禁水和胃肠减压，以减少胆汁和消化液的分泌，从而减少对胃肠道的损害;2、能量补充，静脉给药氨基酸、蛋白质、糖水、多种维生素等，保证充足的营养供应;3.注意纠正酸碱平衡，电解质代谢紊乱，尤其是钾、钠等代谢失衡。4.积极抗感染、镇痛、解痉等对症支持治疗。对于一些有基础疾病的老年特殊患者，还需要监测血糖、生化、血气等指标的异常变化，以及心、脑、肾等器官的功能。临床治疗时，应动态观察患者的病情，并根据病情的演变随时调整治疗方案。如果保守治疗效果不明显，病情可以稳定和改善，则在择期进行手术治疗。对于一些临床上出现胆石症的患者，临床上没有明显症状的属于无症状的胆结石患者，可以观察到定期随访。1.2.1胆囊常规切除术胆囊切除术是目前治疗良性胆囊疾病的经典手术方法。早在1882年，卡尔·朗根布赫就首次使用腹部“T”型切口，成功实施了首次开腹胆囊切除术，即传统胆囊切除术(Open胆囊切除术，OC)也称为开腹胆囊切除术。在后来的认知中，100多年来，腹部大切口一直被视为肝胆外科和胆囊切除术的“金标准”。全世界已经开展了大量的胆囊切除手术。成功地证明了该手术是一种安全、有效、可靠的手术方法，并已广泛应用于临床[9,10]。近年来，由于医疗器械微创技术的快速发展，尤其是内镜技术的快速发展，许多大型医院逐渐从传统的开腹胆囊切除术过渡到腹腔镜胆囊切除术，但在一些二级或二级以下的医院，由于医疗条件的限制，传统的胆囊切除方法仍是主要的胆囊切除方法[11]。这种手术方法的特点是手术过程简单，成功率高，但其缺点是创伤大，患者术后恢复慢，并发症多，后期治疗护理等，无形中增加了患者的痛苦和医疗费用。这种手术方式一般采用患者腹部右肋缘下方的切口，以正反结合的方式切除胆囊。对于胆管结石患者，在手术过程中进行胆道探查和取石是可行的。长期存在胆囊慢性炎症的患者，胆囊壁可出现萎缩、纤维化，甚至与肝脏等周围组织器官广泛粘连。分离胆囊三角时，无疑增加了手术的风险和难度。因此，在为这类患者进行手术时，应特别注意手术的安全性。传统手术的并发症主要是胆管损伤，这是传统胆囊切除术最常见的并发症之一。因此，在手术过程中，要注意操作的熟练程度，合理使用手术器械，掌握牵引和分离的力度。手术结束后，还要注意检查手术创面、胆囊床，对渗血、渗液、胆漏等情况，一旦发现要立即处理，对于术中发现粘连、炎症水肿的情况，必要时要放置引流管，术后观察引流量情况，减少并发症的发生。1.2.2腹腔镜胆囊切除术（Laproscopiccholecystectomy,LC）腹腔镜胆囊切除术主要按腹部戳孔的数量分为以下几种手术方式:传统LC是中华医学会外科学分会腹腔镜手术组推荐的《腹腔镜胆囊切除术临床操作指南》。提倡“四孔法”腹腔镜手术，在剑突下方右侧边缘、右侧锁骨中线下缘及，在一定的腹腔镜设备和器械下，戳入4个小孔，完成手术[12];为了使腹腔镜微创技术在胆囊切除术中，能够更好地发挥其作用，更好地服务于广大胆石症患者，因此严格掌握其适应症和禁忌症至关重要。目前临床适应症比较广泛，手术适应症主要有:如影响患者的正常工作和生活，如长期反复发作的炎症、慢性萎缩性胆囊炎伴结石、单纯性慢性胆囊炎结石及慢性胆囊炎结石等，症状明显，并且可以在炎症得到控制后通过择期手术治疗[17];虽然腹腔镜微创手术已广泛应用于临床并得到医务工作者的认可，但腹腔镜胆囊切除术中及术后存在的问题已逐渐引起医务工作者的重视。首先，放置套管针建立人工气腹时，动作要轻柔，操作要规范。当腹腔镜下的晶状体进入患者腹腔时，要仔细观察穿刺部位是否有活动性出血，腹腔内是否有脏器与腹膜粘连，有无对邻近器官的损伤等。[20,21]。尤其在胆囊三角区，分离胆囊动脉、胆管以及胆总管时，要特别小心谨慎，避免损伤胆管、胆总管、周围动脉等脏器组织，术中若发现胆囊三角区，肝总管、胆囊管、胆总管之间或者与周围组织粘连严重，解剖结构不清楚，或者存在解剖变异以及在术中造成医源性损伤，导致血管活动性出血和周围脏器损伤等，则应当机立断中转开腹手术，只有严格遵守手术操作规范，遵循手术操作原则，才能避免不必要的麻烦。特别强调在分离胆囊动脉时，避免过度游离，钳夹组织时，避免组织过少导致夹闭过松、脱落等情况，若在术中考虑存在胆管夹闭过松或者胆道损伤的可能，那么必要时要及时放置腹腔引流管，充分引流注意观察引流液的颜色、引流量，必要时再给予对症处理。手术后，应密切观察患者的生命体征及腹部体征。查房时要特别注意有无胆漏、活动性出血、切口感染、腹腔感染等并发症。针对术后患者因麻醉存在并发症的情况，医护人员要及时告知患者及其家属，可能会出现恶心、呕吐不适症状，必要时给予对症治疗。正常情况下，术后患者的伤口可在出院前进行1-2次换药治疗。对于脂肪液化的患者，有针对性地对伤口进行治疗，并鼓励患者尽快下床。术后当天下床上厕所，防止血栓形成，促进伤口愈合，减少术后并发症，提高临床手术治疗效果。1.2.3小切口胆囊切除术1982年，Dubois[22]首次采用了小切口胆囊切除术(Minilaparoperation胆囊切除术，MC)，又称微创胆囊切除术(Minintallinvasiation胆囊切除术)。它通过应用解剖学基础，改进手术机器和手术技术，完成了胆囊切除术。在直视下，根据一定的微创操作规范，在腹壁切开约2〜3厘米的小切口。术中一般选择右侧肋缘下切口，经腹直肌外2/3斜切口或纵切口(大小约2.0~3.0厘米)。入腹后，用两块无菌带线纱布，分别分隔十二指肠、结肠以及周围的网膜组织，将胆囊、Calot's三角充分显露出来，利用一定的特殊机械设备进行手术探查。逐步分离浆膜层、胆囊管以及胆囊动静脉血管，分别夹闭、结扎、剪断，游离胆囊床，切除胆囊，检查胆囊床是否有渗血，用纱布压迫止血，必要时可选用一些止血材料预防术后再次出血，仔细检查无活动性出血及胆漏后，随即便逐层缝合切口，必要时可放置引流管。该手术术前常规检查主要包括肝肾功能、电解质、血糖等血液生化常规，以及b超、x线等常规影像学检查。对于年龄较大的患者，必要时应注意排除其他基础疾病。术前常规禁食、放水，对于操作者要求熟练操作的解剖结构清楚，可以保证手术安全顺利。术后常规护理，注意观察患者血压等生命体征平稳，注意观察切口有无出血、神叶、红肿等，有无腹痛、腹胀、腹膜刺激等，及时发现并分析原因，对症治疗。尤其是老年患者，要及时引导及早下床，避免下肢深静脉血栓和褥疮的形成，有利于切口的快速愈合，肠道功能和膀胱功能的快速恢复。1.3当前临床常见胆囊切除术比较与展望法国外科医生PhilippeMouret首次开展了世界首例腹腔镜胆囊切除术(laproscope胆囊切除术，LC)1987年，在微创外科胆囊手术方面取得了里程碑式的进展，促进了内镜微创技术在外科领域的广泛研究、推广和应用。腹腔镜技术结合了手术治疗和光学技术的原理，将腹腔的内脏结构呈现在外科医生的视野中，并利用细腻灵活的手术器械对患者的器官或病灶进行操作，减少了患者的创伤。近年来，腹腔镜技术发展迅速，已被设计用于研究各种学科，如腹腔镜疝修补术、腹腔镜肝切除术、腹腔镜肠造口术和胃大部切除术、妇科子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术等。[23-25]使外科手术从开放手术逐步发展到微创手术的新时代，开启了外科手术的新篇章。随着腹腔镜技术的快速发展，为了跟上时代的步伐，我国1991年将腹腔镜胆囊切除术技术引入中国，并迅速被临床医生应用。腹腔镜技术在我国也获得了快速发展，先由大中型城市三级以上的医院率先开展，后逐渐向下级医院辐射，部分条件优越的二甲医院也开展了腹腔镜胆囊切除术，目前在我国基本已经全面展开，腹腔镜胆囊切除术已经普及，成为临床医师的一种常规手术。该手术具有显著优点:创伤小，术中出血少，切口小，术后患者恢复快，减少住院时间。除胆石症患者外，腹腔镜是首选。对于胆囊息肉等良性胆囊疾病患者，腹腔镜胆囊切除术也是首选手术方式，逐步取代传统的胆囊切除术。虽然腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦小、术后恢复快等明显优势，但随着世界范围的广泛发展，这种手术也逐渐暴露出它的一些缺点。实施此项手术，需对病人进行全身麻醉，建立二氧化碳气腹，那么二氧化碳气腹对部分病人呼吸、电解质水平等会存在一定的影响，同时手术相关的仪器设备费用也较高，限制了其在广大基层医院的广泛开展应用，同时对于部分手术存在中转开腹的风险，对于术者的技术熟练程度也有相应的要求。为了克服上述不足，科研人员不断求索，大胆创新，微创的思想已经深入人心。无论是在手术操作技巧上，还是在手术器械的不断改进上，他们都勇于创新，大胆改革。最后，在杜波依斯1982年提出的小切口胆囊切除术(minilaparo-tomiic胆囊切除术，MC)[26]的新概念和启发下，国内学者姚伟率先开展了直接视觉Minintall微创胆囊切除术(directvisioninvasistic胆囊切除术，DVMC)2002年[27]。与MC相比，该手术具有以下优点:第一，患者术前无需用胃管进行胃肠减压，无需留置导管，从而减少了恐惧和尿路感染等并发症的发生率;当前，科技的不断飞速发展，科技的快速进步无形中也带动了外科手术相关仪器的快速进展，手术操作技术也在不断改进和完善。胆囊切除手术也朝着更加方便、微创、安全的方向发展。术后患者伤口恢复快，手术费用少，住院时间短。一些更先进的手术方法也在不断更新和改进。2005年，美国提出NOTES的概念在《通过自然腔进行内窥镜手术评估与研究协会(NOSCAR)》白皮书中正式提出[29]。其主要思想是通过人体的自然通道，如肛门、尿道、口腔等，将软式内窥镜插入体内，从而进行各种外科手术。但在实际操作中，也发现了许多不足之处，NOTES器械由于是在常规内镜的基础上发展而来，是在腹腔镜辅助的作用下进行手术操作，然而内镜本身具有的柔软和易弯曲的特性，因此手术时稳定性较差，术后留下的通道有时不易闭合，腹腔存在术后感染的可能，若要被广泛应用到临床，还需要进一步的深入研究和临床阶段的实验。因此，本课题旨在进一步探讨和研究腹腔镜胆囊切除术和直视小切口胆囊切除术两种微创手术方式在临床治疗效果、适用性、安全性、术后并发症等方面的差异。收集两种不同手术方式的胆石症患者的临床病例资料，进行对比分析，以期为临床治疗找到一种较好的手术效果、患者痛苦少、术后并发症最少、安全性高的手术方案提供一定的理论依据，便于临床应用。第2章研究对象与实验方法2.1临床资料选取我院普外科2016年6月至2017年6月接受微创手术治疗的93例胆结石患者作为研究对象，根据患者自愿选择手术的方式随机分为两组。对照组选择小切口胆囊切除术，观察组选择腹腔镜胆囊切除术。对照组46例，男24例，女22例，年龄分布为23-46岁，平均年龄（34.58±6.73），平均病程（5.59±2.16）年，其中多发结石20例，单发结石26例，石头直径1-2厘米，平均直径为（1.53±0.28)厘米;观察组患者47例，男性患者25例，女性患者22例，年龄分布26-49岁，平均年龄（37.53±6.98）岁，其中多发结石18例，单发结石29例，结石直径2-3cm，平均直径（2.54±0.63）cm。收集患者的住院信息，术中及术后手术的相关数据包括手术时间、术中出血量、术后并发症、住院天数、胃肠功能恢复时间等。比较两组患者的年龄、性别、病情及结石直径等基线数据，数据差异无统计学意义和可比性。患者体格检查，主要包括身高、体重和血压等，各项体格检查指标，均由经过统一专业培训的2-3医疗人员，按照一定的测量标准进行检查，严格按照标准执行，身高精确到0.1cm，体质量精确到0.1kg。体重指数(BMI)=体重(kg)/身高平方2(m2)。腰围测量时，被测量者直立，两脚左右分开30-40cm距离，测量位置在髂前上嵴、第12肋骨下连线的中间区域，测量正常呼气末腰围大小精确到0.1cm。血压测量:使用均匀校正的台式水银血压计测量右肱动脉的血压。每位患者测量血压3次，取平均值。影像腹部超声检查，都有多年临床经验的影像医生，进行空腹腹部超声波检查进行体格检查。超声仪器采用统一台仪器，在检查前8小时禁食水，检查时嘱咐患者配合检查医师，必要时可随时调整患者体位，以便于观察结石的移动情况。检查胆囊时，将探头置于右肋缘与腹直肌外缘交界处，缓慢倾斜，仔细检查胆囊的大小、轮廓及结石的数量，并检查肝脏的内外状况，有无结石梗阻，等，检查各级肝管。根据《超声诊断学》“胆石症的诊断标准”(第一版):彩超检查发现胆囊内有稳定的高回声团块伴声影，随体位改变移动时可诊断为胆囊结石;胆管扩张，胆管腔后有稳定的高回声团伴声影。高回声团块与胆管壁之间的清晰边界可被诊断为胆管结石。2.2病例纳入和排除标准诊断标准应从以下几个方面：1）病史：有吃油腻食物、厌油的病史，右上腹部疼痛，向右肩背部放射；2)征象:右上腹部压痛、反弹痛，呈Morpheus征阳性;3)实验室检查:b超提示:胆囊结石，胆囊炎，肝内外胆管扩张。纳入标准：1)纳入标准:胆囊结石诊断明确，符合上述诊断标准。2)无胆管结石，无手术禁忌症，同意手术治疗。3)无腹部手术创伤等严重基础疾病史。4）认知能力没有缺陷，身体武严重残疾，能独立完成体检和调查问卷者；4）参与者均需签署研究的知情同意书者。排除标准：1）有心衰、呼吸衰竭以及心肌梗塞6月内的等严重内科疾病不能耐受手术的患者；2)急性胆囊炎急性起病，腹膜炎患者持续3天以上;3)血液系统疾病和其他凝血障碍患者;4)肝内、肝外胆管结石或疑似恶性肿瘤的患者;5)多次上腹部手术和Mirizzi综合征患者。2.3术前准备两组患者均接受常规术前检查，包括血、尿常规、肝、肾功能、凝血功能检查，对于年龄在40岁以上的患者还需进行心电图、胸片等相关检查。两组93例患者均无手术禁忌症。(1)腹腔镜手术组:术前禁食8小时，禁水6小时，留置胃管，常规肠道清洁，必要时留置导管，术前半小时给予预防性抗生素。（2）直视小切口微创组：常规清理肠道，术前6小时禁食、水，无需留置胃管、尿管，必要时留置导尿管和术前半小时给予预防性抗生素。2.4手术器械及手术方法2.4.1小切口胆囊切除术手术器械及手术方法1）手术专用器械；2）电刀、电凝系统；3）冷光源系统；4）负压冲洗、吸引系统；5）相关影像设备。患者取平卧位，行连续硬膜外麻醉，在剑突下偏右肋缘下斜切口，切口长约5cm的纵行切口，逐层切开皮肤剥离，进入腹腔，放置微创器械，探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液，在直视下沿着肝的边缘找到胆囊，提起胆囊体部，在胆囊管移行处剪开/分离浆膜，分离胆囊三角，根据患者胆囊及周围相关组织周围之间的解剖关系，仔细分离、游离出胆囊壶腹、胆囊管，胆总管，充分游离胆囊管，利用肽夹切断胆囊动脉、胆囊管，实施顺行的方式切除胆囊，检查有无活动性出血、胆漏。手术后，进行仪器计数并关闭腹部并缝合皮肤，并保留引流管。术后密切观察患者生命体征等情况的变化，并将切口层层缝合。2.4.2腹腔镜胆囊切除术手术器械及手术方法所需手术的主要器械：1）腹腔镜；2）电刀电凝系统；3）光源、影像系统；4）气腹装置（穿刺器/穿刺针等）；5）冲洗、吸引装置；6）腹腔镜专用器械。具体方法：患者取平卧位，并以气管插管的方式给予患者进行全身麻醉，麻醉后行常规消毒铺巾，取患者脐部下缘为切口，切口长度约1cm左右，实施二氧化碳气腹压，并正确对气腹压值进行设定，以13mmHg气腹压为准，于患者腹部作3个小孔于右侧肋缘下及剑突下，利用腹腔镜对患者腹部进行探查，将胆囊充分暴露并将其抬高，用抓钳抓住胆囊体，牵拉胆囊，分离周围组织，充分暴露胆囊三角，分离胆囊管、肝总管、胆囊动脉，分别用肽夹夹闭后切断，根据患者实际情况以顺行结合逆行的方式将胆囊切除，将胆囊移至腹壁口，将胆汁抽出后，切除后护理人员对胆囊残端进行清理，防止遗留患者腹腔，并使用0.9%的氯化钠溶液进行腹腔冲洗后，对相关医疗器械进行清点，防止遗漏，确定后关腹及缝合皮肤，留置引流管。手术后，护理人员应密切观察患者体温、脉搏、心率、呼吸、血压等的变化，并注意患者切口是否出现红肿、疼痛、感染等情况，观察记录颜色、性质、和病人引流液的引流。必要时给予患者抗生素治疗，防止感染，定期更换患者切口敷料，并保持切口及周围皮肤干燥清洁，注意防止引流管脱落、折叠、堵塞等。护理人员应告知患者术后不要喝牛奶和豆浆，以防腹部胀气，主要是液体和易消化的食物。2.5观察指标2.5.1一般资料主要收集患者的年龄、性别，疾病诊断，是否患有心、脑血管疾病、糖尿病等基础疾病，术前的常规检查生化指标以及影像学实验室检查，血尿常规、疾病史以及家族传染病史等。2.5.2相关观察指标术中观察指标：手术时间、术中出血量。术后观察指标:并发症发生率、胃肠功能恢复时间、切口感染率、胆管损伤、胆漏、术后住院时间、两种手术方式患者术后恢复情况等。2.5统计方法对数据进行整理分析，采用SPSS20.0统计软件，计量资料用均数标准差(xs)表示，两组间比较采用独立样本t检验;计数资料的采用率或构成比表示两组间比较采用2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。第3章实验结果3.1胆石症患者的基本信息对照组患者46例，男性患者24例，女性患者22例，年龄分布23-46岁，平均年龄（34.58±6.73）岁，病程2-11年，平均病程（5.59±2.16）年，其中多发结石20例，单发结石26例，结石直径1-2cm，平均直径（1.53±0.28）cm；观察组患者47例，男性患者25例，女性患者22例，年龄分布26-49岁，平均年龄（37.53±6.98）岁，其中多发结石18例，单发结石29例，结石直径2-3cm，平均直径（2.54±0.63）cm。收集患者的住院信息，术中及术后手术的相关数据包括手术时间、术中出血量、术后并发症、住院天数、胃肠功能恢复时间等。比较两组患者的年龄、性别、病情及结石直径等基线数据，数据差异无统计学意义和可比性。名称胆囊结石年龄（`x±s）36.06±4.45性别（男）49（女）44小切口胆囊切除术46腹腔镜胆囊切除术47表1胆囊疾病患者基本信息3.2胆结石患者术中及术后各项指标的差异分析小切口胆囊切除术患者(对照组)46例，其中男性患者24例，女性患者22例，共47例腹腔镜胆囊切除术患者，两组患者手术方式不同，比较出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间进行统计分析。对照组患者术中出血量平均为74.62±6.23mL，住院时间平均为7.68±1.77天，胃肠功能恢复时间平均为19.59±3.61小时；实验组行腹腔镜胆囊切除术患者平均出血量63.61±5.28毫升，平均住院时间5.23±1.20，胃肠功能平均恢复时间15.25±3.88小时;两组比较均有统计学意义（P＜0.05）。小切口胆囊切除术组术后切口感染4例，导管堵塞5例，胆管损伤1例，胆管漏0例，并发症发生率21.74%。腹腔镜胆囊切除术组术后切口感染1例，导管堵塞2例，胆管损伤0例，胆管漏0例，并发症发生率6.38%。组别例数术中出血量（mL）住院时间（天）胃肠功能恢复时间（h）对照组4674.62±6.237.68±1.7719.59±3.61观察组4763.61±5.285.23±1.2015.25±3.88t值-9.2017.8285.582P值-0.0000.0000.000图1胆囊结石患者两种术式术中出血量、住院时间、胃肠功能恢复时间比较组别例数切口感染导管堵塞胆管损伤胆管漏并发症的发生率对照组46451010（21.74）观察组4712003（6.38）χ2值4.559P值0.033图2胆囊结石患者两组术式并发症发生率比较（n，%）第4章讨论胆石症的流行已有数千年的历史。早在公元前，就在保存的古埃及木乃伊中发现了胆结石的存在[30]。在我国于1975年，对湖北省江陵县凤凰山168号古墓进行发掘时，就发掘了一具距今2151年的男性尸体，发现其胆囊内存在270颗胆结石。胆结石主要是指发生在胆囊，以及肝内、肝外胆管各级的结石。是普外科常见的肝胆胆道系统疾病。胆石症发病率高，虽然死亡率低，但作为一种慢性非传染性疾病，患者及其家属仍需承担一定的健康压力和经济负担。研究显示，在美国等欧洲发达国家，每年确诊为胆石症的门诊量约为300,000人，住院医疗费用高达20亿多美元[31]，每年大约有10%-25%的临床无症状胆石症患者。临床症状会在一些诱因下出现，而在这些有临床症状的患者中，约有20%的患者会发展为急性胆囊炎[32]，如果不及时诊断和治疗，胆石症会诱发急慢性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸、胆囊癌等严重并发症。这些并发症有时会严重危害患者的生命和健康。它甚至会危及患者的生命[33,34]目前治疗胆石症，手术仍然是最重要和有效的治疗方法，可以达到根治的目的。在欧美国家，根据研究统计，每年约有70-750,000名胆石症患者需要进行胆囊切除术治疗[35,36]。影响胆结石形成的因素很多，机制也比较复杂。有些是先天条件形成的，不能改变，包括种族背景、年龄增长、性别、家族史或遗传因素等，而另一部分影响胆石症患者的因素，可以通过生活习惯的改变在一定程度上调整，减少患者胆结石的形成，如适当减肥、减肥和定期注意加强锻炼以养成良好的生活习惯等。[37]。但最新研究报告显示，随着中国经济的快速发展和居民生活水平的提高，身体活动量在逐渐减少，肥胖和超重的患病率逐年增加。在最新的《中国居民营养与慢性病报告》中，中国成人肥胖率从2002年的2.1%增长到2012年的6.4%[38]。同时，研究还发现，我国居民的日常饮食结构也在发生变化。逐渐以高糖高脂饮食为主。由此引发的心脑血管疾病，使慢性非传染性疾病的发病率逐渐上升，成为患者死亡的主要原因之一。它也是胆石症患者的高危因素。这些危险因素的变化增加了心脑血管疾病的发病率，是否也增加了胆石症的发病率，目前，这方面的研究报道相对较少。基于此，我们在长期的临床实际工作中，对我院胆石症患者进行了长期的观察和随访，观察和研究胆石症的发病情况，并分析其相关高危的影响因素，并将胆石症患者的基本信息资料进行整理和分析，以便为后继进一步深入研究提供理论基础。胆道疾病是肝胆外科的常见病，尤其是胆囊结石疾病。主要人口为中青年。在大多数情况下，胆石症的发病率会随着年龄的增长而增加。呈明显上升趋势[39]，胆道疾病的发生发展与多种因素有明显的相关性。目前的研究发现，脂代谢异常、肥胖、激素分泌紊乱、肝硬化、消化系统疾病[40]。其临床主要表现为厌油腻食物、右上腹部隐痛、按压痛、胆绞痛等不适，一般影像学B超可明确诊断。当胆囊结石合并胆囊炎时，可出现上腹部绞痛或者剧痛，呈放射性痛疼等，体检可有肌紧张、压痛和反跳痛，墨菲征可呈现阳性，长期反复发作的患者可引起肝功能的损害，引起肝功能生化指标异常，临床可表现轻微的黄疸。病情严重时可发展为化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎等，临床上可出现电解质紊乱，继发胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎等严重并发症，甚至出现感染休克，如不能及时治疗，可危及患者生命。胆结石是否需要手术治疗主要根据患者的具体情况，视结石的大小和位置而定。一旦日常工作、生活或病情变化受到影响，保守治疗无效，则择期手术。在胆石症的治疗中，最彻底的治疗仍然是手术治疗。胆囊切除术可彻底治愈，是治疗胆结石等胆囊疾病的“金标准”。以往以开放手术为主，腹部切口创伤大，术中出血量大，患者恢复慢，且术后并发症多，如切口感染、住院时间长、患者费用增加、老年患者难以耐受等。因此，其广泛的临床应用受到限制。因此，探索一种创伤小、安全性高、术中出血量少、术后伤口恢复快的手术方法，一直是临床医生和研究者关注的热点研究课题。近年来，随着医疗器械内镜技术的快速发展，利用腹腔镜技术进行胆囊切除术得到了广泛的发展和应用在胆囊结石等胆囊疾病中。与传统开腹胆囊切除术相比，它具有明显的优势，如手术视野更清晰、更广泛、创伤更小、术中出血更少、术后患者恢复更快、并发症更少[41]。腹腔镜微创技术逐步应用于临床后，得到了广大患者的认可。传统的开腹手术已逐渐被腹腔镜技术所取代。腹腔镜胆囊切除术已逐渐成为胆囊疾病的临床治疗方法。“金标准”[42]。腹腔镜技术虽然在临床上受到了广大患者的好评，但也有其不足之处。众所周知，在腹腔镜手术过程中，一旦发生医源性损伤，如胆囊动脉和胆管损伤，就会出现不可挽回的错误;同时，还会出现严重的并发症。在穿刺建立气腹的过程中，容易损伤肠管和其他器官;当电刀进行分离/止血过程时，很容易损坏周围的肝脏并引起热损伤。更换手术器械、腹腔镜聚焦错误等会对周围组织和器官有潜在损伤的风险[43]。随着科学技术的进步，科研人员提出了直视下的微创手术器械，对胆囊疾病进行直视胆囊切除术。该技术具有明显的优势，基本弥补了上述不足。该技术具有创伤小、术中出血少、手术时间短、患者恢复快、人工全身麻醉及气腹、安全性高、无需留置导管等优点[44,45]。主要通过腹部直视，可以更好地识别和分离周围的组织结构，并在手术中随时扩大切口以应对突发事件，有效抑制胆道、心脏反射等严重并发症，减轻患者的痛苦[46]。随着直视微创手术的不断完善，在心脏外科、妇科外科等领域得到应用，取得了满意的临床效果[47,48]。微创手术逐渐广泛应用于临床，更容易被广大患者接受，显著提高了手术质量，减轻了患者的痛苦。同时，微创技术可以减少手术对患者的心理创伤，减轻患者的精神压力。现已大量临床实践表明，微创直视下腹腔镜胆囊切除术，正在向更科学性、更有效性、合理性方面发展，其操作将更简单，更加符合微创、便捷等的要求。本课题筛选了我院收治的胆囊结石患者93例，其中46例采用小切口胆囊切除术治疗，47例采用腹腔镜胆囊切除术治疗。小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术患者的年龄分别为（34.58±6.73）岁和（37.53±6.98）岁。对照组平均病程为（5.59±2.16）年，其中多发结石20例，单发结石26例，平均直径为（1.53±0.28）cm，观察组平均年龄为（37.53±6.98）岁，其中多发结石18例，29例单枚结石，结石直径2-3cm，平均直径（2.54±0.63）cm。两组间比较无统计学意义(p0.05)，说明两组不同手术方式患者的年龄基数相同。该课题在筛选患者病例资料时，不同手术方式的两组患者在自身疾病和并发症方面、高血压、糖尿病、低蛋白血症以及术后感染情况等方面均无统计学差异（p＞0.05），这为后继实验课题设计研究、数据指标的对比提供了更好的可比性和可靠性，使得统计分析结果更加真实可靠。治疗后，两组患者均痊愈出院，术中指标均为小切口胆囊切除术(对照组)。术中平均出血量74.62±6.23毫升，平均住院时间7.68±1.77d，胃肠功能平均恢复时间19.59±3.61h;实验组行腹腔镜胆囊切除术的患者平均出血量为63.61±5.28mL，平均住院时间为5.23±1.20d，平均胃肠功能恢复时间为15.25±3.88h。上述指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜胆囊切除术的手术时间明显低于小切口微创胆囊切除术，术中出血量也明显少于小切口胆囊切除术。因此，对于有某些基础疾病的老年患者，腹腔镜胆囊切除术更安全，可显著提高患者的临床治疗效果;在术后恢复方面，小切口胆囊切除术组术后切口感染4例，导管堵塞5例，胆管损伤1例，胆管漏0例，并发症发生率21.74%，而术后切口感染1例，腹腔镜胆囊切除术组2例导管堵塞，0例胆管损伤，0例胆管漏，并发症发生率6.38%。临床上我们还发现，腹腔镜胆囊切除术术后排气时间短，术后早期进食下床，早期肠道功能可更早恢复，显著提高了患者的临床治疗效果。小切口胆囊切除术明显缩短了患者的住院时间，减少了患者的住院费用。这与孙、蒋等人的观测结果一致[49,50]。此外，小切口胆囊切除术组切口感染4例，胆管损伤1例，导管堵塞5例，并发症发生率21.74%;在手术器械方面，两组患者的主要部位相同，但也存在一定差异。首先，对于腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜系统是其核心部分，也是小切口胆囊切除术的一大区别。小切口胆囊切除术不需要这种仪器。在我们的临床实践中，使用内窥镜系统来完成手术，主要是通过显示，将实际操作呈现出来，从而完成手术[51]。而影像系统里面的成像与我们实际操作图像是相反的方向，对于初学者来说会存在不适应的现象，故此需要临床医师一段时间的专门训练和培训，才能在实际操作过程中游刃有余，减少不必要的手术失误，提高手术的成功率。当然目前为了解决此类问题，现在临床教学开发了手术模拟操作系统教学，使操作者在正式手术前，可以多次重复练习，促使腹腔镜技术得到快速的发展和推广。小切口胆道切除术不需要通过内窥镜检查完成。手术主要在直视下直接用肉眼进行。但是，切口小，手术视野窄，会在一定程度上影响操作员和助手的操作。实际操作和平时训练相对困难，训练时间会更长;其次，腹腔镜胆囊切除术，需要在全麻下，利用腹腔穿刺针刺穿腹壁，建立人工通道，让腹腔镜系统置于其中，而随着腔镜技术的飞跃发展，腹腔镜已有原来的四孔发展到现在的主流二孔和三孔方向，然而仍然存在一些问题，术后会在腹壁留下手术疤痕，尤其对于一些爱美人士来说，腹壁手术疤痕是不能接受的。因此，腹腔镜微创手术还需要不断完善，微创才能真正做到其微创，在保证治疗效果的同时，变得更加美观。小切口胆囊切除术只需要腹壁的小切口即可完成手术。随着医疗器械的快速发展和进步，切口越来越小，但其瘢痕问题也亟待解决，需要我们后续的研究和探讨;最后，众所周知，开展腹腔镜胆囊切除术需要建立人工气腹，这就需要人工气腹机才能完成，而其中需要的一个重要条件就是在全身麻醉生效后才能完成。[52]然而，全身麻醉需要插入胃管和尿管，这会导致患者在手术前感到不舒服，并且术后排尿习惯可能会改变和其他不适合的症状，甚至对一些患者来说，有潜在的尿路感染风险。而小切口微创胆囊切除术，则利用连续硬膜外麻醉，可以不需用胃管、尿管，从而避免上述的潜在不良情况出现的风险，同时小切口直视胆囊切除术需要用腹壁拉钩以及纱布分开大网膜和胆囊，对于一些有过上腹部手术史的患者，可以直接进行粘连松懈术，然后再进行手术胆囊切除，但在手术过程中，使用拉钩等过程时，要