呼吸机相关肺炎的预防与治疗课件

2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗1呼吸机相关肺炎的预防与治疗2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗2什么是呼吸机相关肺炎（VAP）？需要使用呼吸机的肺炎使用呼吸机后发生的肺炎建立人工气道病人发生的肺炎人工气道+机械通气病人发生的肺炎以上都不是2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗3定义与流行病学2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗42005ATS/IDSA定义医院内获得性下呼吸道感染

hospitalacquiredlowerrespiratorytractinfections,HALRTI医院内获得性肺炎/医院内肺炎/院内肺炎hospitalacquiredpneumonia,HAPnosocomialpneumonia,NP卫生保健相关性肺炎

Healthcare-associatedPneumonia，HCAP呼吸机相关肺炎

Ventilator-associatedpneumonia，VAP2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗5呼吸机相关肺炎VAP定义

ventilator-associatedpneumonia定义：启动MV≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗6VAP发病率MV中VAP累积发病率18％～60％最初5天的机率为3%/d；第5-10天为2%/d；第10天以后为1%/d；半数VAP发生于MV的最初4天之内按机械通气日（VDs）计，内外科ICU成年VAP发病率15-20例/1000VDs；ARDS达42例/1000VDs2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗7ICU类型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84内科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34儿科ICU15.5313.05神经外科ICU24.0525.11外科ICU25.3424.72创伤ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08我国VAP发病率是美国(NHSN)的5～10倍!AmJInfectControl2007;35:290-301.2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗8HAP的发生率统计结果差别大VAP与化脓性气管－支气管炎流行病学调查时肺炎的定义采用痰定量或半定量培养比用下呼吸道分泌物定量培养诊断的HAP要多2倍以上2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗9HAP易感人群教学医院是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍；胸腹部手术是其他手术的38倍；机械通气是非机械通气的7～2l倍；老年人为普通住院病人的5倍；美国骨髓移植HAP发病率20％ 实质脏器移植后最初3个月4％发生细菌性肺炎（心肺22％，肝17％，心脏5％，肾1～2％）2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗10HAP病死率平均20％～50％（CAP5％～6.3％）中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例，病死率为24.08％感染致死病例中HAP占60％VAP25～76%，归因病死率24～54％危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗11临床与病原学诊断2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗12某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠吸痰培养为少量白色念珠菌临床情景氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变

VAPvsARDS2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗13现行诊断标准存在特异性低的缺陷肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。

2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗14肺部感染临床诊断困难：

“类肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽肿隐源性机化性肺炎过敏性肺曲霉菌病肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤白血病肺内浸润2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗15Sensitivity%Specificity%Positivepredictivevalue%Negativepredictivevalue%Tracheobronchialaspirate(>105cfu/ml)69929073Bronchoalveolarlavage(>104cfu/ml)77586770Protectedspecimenbrushing(>103cfu/ml)62757364CXR+twoofthreeclinicalcriteria发热，白细胞增加，脓痰

69757569临床表现、X线检查和微生物诊断技术对VAP诊断的准确性比较2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗16临床肺部感染指数（CPIS）CPIS012气管分泌物少多多且脓性胸部X线浸润无浸润弥漫(散在)区域发热（℃）36.5～38.438.5～38.9

39或

36周围血WBC

4×109/L,

11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且杆状核细胞>50%PaO2/FiO2(氧合指数)>240或ARDS

240，且ARDS气管吸出物细菌培养

1种或无>1种>1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上CPIS6，则高度怀疑存在HAP2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗17临床肺部感染评分

在确定和处理VAP的价值目的:对比评估临床肺部感染评分clinicalpulmonaryinfectionscore(CPIS)和支气管镜采样标本在确定和处理VAP中的价值设计和病人:Retrospectivecohortstudy.

法国31个ICU，201临床怀疑VAP，在多中心临床随机试验中进行支气管采用和定量培养。回顾性计算CPIS。测量与结果:计算第1和第3天的CPIS确定是否发生VAP，与支气管镜结果比较.第3天201例中有138(69%)CPIS大于6，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅88例(44%)显示有VAP(kappacoefficientforconcordance,0.33).CPIS的敏感性89%,而特异性仅47%,导致113例中的60例(53%)要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为VAP结论:与支气管镜采样培训结果相比，CPIS会增加和延长不必要使用抗生素的机会IntensiveCareMed,May1,2004;30(5):844-52

2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗18重症肺炎诊断标准

次要标准：3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3体温（深部）<36°C低血容量性休需要大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气肾衰？肺炎快速发展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗19呼吸道分泌物细菌检查

要重视定量或半定量培养HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；要常规作血培养（敏感性<25%;阳性也可能肺外感染)

咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确；部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗20上海市《感染病原学诊断和耐药性监测》评价指标

1．病原学检测：治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物的病人，微生物标本送检率必须达到80％以上。4随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。5例中没有送检扣4分；仅1例送检扣3分；仅2例送检扣2分；仅3例送检扣1分。有4例或5例送检，不扣分。2.正确掌握血培养指征：住院病人出现发热>38℃，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者；(2)医院内肺炎患者。4到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎，各2例。如缺少病例，可以从6月份的出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。3．血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。4到微生物室统计7月18日之前连续50例血培养数据当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分4．对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。2过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每项扣2分。有总结但过于简单，每项扣1分。2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗21特殊和危重病例的快速结果当天涂片报告次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度24～48h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗22呼吸道分泌物细菌检查

要重视定量或半定量培养HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；要常规作血培养（敏感性<25%;阳性也可能肺外感染)

咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确；部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗23下列多重耐药菌（MDROs）中，哪种毒力最强？金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌白色念珠菌大肠杆菌2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗24AcinetobacteronlyinfectshighlydebilitatedpatientsWithrelativelylowmortality8-12%H.RichetICAAC2004Abstract#403MRSAPaeruginosaAcinetobacterSmaltophiliaPathogenicityHostdebilitationNoantibioticsincaseofcolonization2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗25两肺弥漫性浸润病灶感染病原体？衣原体军团菌CMV肺孢子菌流感/副流感病毒2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗26下列预防VAP方法中，哪项最重要？翻身拍背室内通风半卧位注射疫苗抗生素2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗27发病机制与预防2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗28发病机制与

危险因素口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗29发病机制要点HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主，但它们的重要性尚有争议。2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗30我国医院感染管理工作需要新思路组建高素质、多学科的管理团队，应对感控内涵扩展需要改变医院感染监测模式，重视过程监测和目标性监测推广组合(Bundle)干预方法和SOP，科学预防医院感染改进医院感染督查方式和要求，防止错误阻碍学科发展收取医院感染预防费和停止支付部分医院感染诊疗费2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗311847195819701980199020001863DidierPittet国际上医院感染管理团队的变迁2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗32美国感控已经进入循证干预阶段1960s开始探索阶段BeginningExplorations1970s拓展阶段EraofExpansion1980s反应和反击阶段ReactionandResponse1990s规则和指南阶段Regulations&Guidelines2000s干预流行病阶段InterventionalEpidemiology2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗33采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作??????2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗34预防医院内肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗35美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗36美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare

深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗37仰卧位与半卧位

VAP发病率仰卧 23％半卧 5％VAP预防措施的证据Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗382024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗39OralCarePreinterventionMean3.8PostInterventionMean0.9NNIS5.1p<0.012024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗40使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除VAP预防措施方面新的证据与进展2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗41Meta-analysisofRCTinvestigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸机回路管道更换systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗42闭合式气管内吸引系统Ventilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystem。结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。CritCareMed.2005Jan;33(1):115-92024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗43酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾酒精类手消毒液是卫生保健的标准2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗44推行有效的干预方法，预防医院感染

1．重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位2．正确的口腔护理3．尽量使用锁骨下静脉留置4．对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染5．设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道6．设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管7．设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管8．超声波室感染控制措施与探头消毒方法9．避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法10．对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗45鼻面罩无创通气无创性经面罩机械通气治疗呼吸衰竭技术（卫生部面向农村和基层推广医药卫生适宜技术“十年百项计划”）多功能通气面罩获得专利。专利号：9723510512024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗46形式化感控：注重形式，忽视效果感染管理委员会、科室建立和人员配备，运行质量和人员素质关注不够；采集大量监测数据，没有真正被有效利用；广泛、多条线的感染管理督查，是否科学、有无价值缺少论证和思考，严重薄弱环节没有改正；学会、质控中心、会议、学习班，轰轰烈烈，内涵建设和实质推动不够科研论文很多，但高质量的缺少2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗47美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Objectleftinsurgery,手术留下异物Airembolism,空气栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗48新思路：

停止支付部分医院感染的诊疗费用让医院领导和临床医务人员普遍感受压力，真正重视病人安全，将预防医院感染转为自觉行动；可以使“投1份的预防费用，可避免100份的治疗费用”的理念成为现实，降低医疗费用；形式化感控将成为历史2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗49新的付费原则，可以救命和省钱Thepurposeofthenewruleistoencouragetheapplicationofevidencebasedclinicalguidelinesandtotiepaytoperformance,effortsshowntosavelivesandmoney新规则的目的是鼓励采纳循证指南，使医疗行为与付费挂钩，继而省钱和救命Undertheoldrule,hospitalsactuallyreceivedhigherpaymentforpoorerpatientoutcomes在旧规则中，实际上是病人结局越差医院收费越多

ModernHealthcareMagazine,March2008.2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗50哪些医院感染可以预防？2008年美国CMS先实施的部分插管相关尿路感染血管插管相关感染手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎美国计划将停止支付的部分全膝关节置换术后SSISSIsfollowingtotalkneereplacement军团菌病Legionnaires’disease呼吸机相关肺炎Ventilator-associatedpneumonias金葡菌败血症Staphaureussepticemia艰难梭菌病Clostridiumdifficile-AssociatedDisease2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗51建议设立专门课题进行政策分析循序渐进地确立停止付费的医院感染种类和比例成立专门课题进行政策分析、调研组织专家到美国考察新付费制度与实施状况提升到深化我国医院质量管理的高度希望能结合到我国医疗体制改革的高度，降低医疗花费尤其危重病人的巨额开支2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗52病原谱与治疗原则2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗53VAP病原体细菌占90%以上复数菌（或混合）感染占40％革兰阴性杆菌75％，革兰阳性球菌52％早发性VAP以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见，晚发性以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗542024/10/10Dr.HUBijie54医院内肺炎的病原构成

病原体构成比％GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）50~70金葡菌15~30厌氧菌10~30流感嗜血杆菌10~20肺炎链球菌10~20军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌（念珠菌，曲霉）<12024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗552024/10/10Dr.HUBijie55医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗56SICU64例VAP病原谱构成

（2003～2005年复旦大学附属中山医院）病原菌种类早发且无MDR(n=8)晚发或有MDR（n=48）合计

株数构成%株数构成%株数构成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鲍曼不动杆菌24.3919.11123.4假单胞菌1225.5

铜绿假单胞菌714.9714.9

其他假单胞12.148.5510.6肠杆菌科612.8

大肠埃希菌14.312.124.3

肺炎克雷伯菌24.324.3

催产克雷伯菌12.112.1

阴沟肠杆菌12.112.1洋葱伯克霍尔德24.324.3其他0024.324.3合计58.94291.1471002024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗57HAP或VAP初期经验性抗生素治疗

（早发、无MDR危险因素），ATS2005可能的病原体推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科欧他培南

大肠埃希菌

肺炎克雷白杆菌

变形菌属

沙雷氏菌属2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗58MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素90天内用过抗生素治疗本次住院时间≥5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素

90天内住院时间≥2天居住在养老院或护理院家庭输液治疗（包括抗生素治疗）

30天内进行慢性透析家庭清创家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治疗2024/10/10呼吸机相关肺炎的预防与治疗59HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（晚发、MDR危险因素）可能的病原体推荐的抗生素上述病原体抗假单孢菌头孢类，或MDR病原体抗假单孢菌碳青霉烯类，或

绿脓杆菌β-内酰胺类/酶抑制剂，联合

肺炎克雷白菌ESBL+抗假单孢菌