合理使用抗生素课件

合理使用抗生素33837

抗菌药物的合理应用

合理使用抗生素33837名词浅释抗生素（antibiotics)是指放线菌、链丝菌等微生物在代谢中产生的,对细菌和其它微生物以及肿瘤细胞具有杀灭或抑制作用的一类物质。例如:丝裂霉毒素、阿霉素等抗生素就具有抗肿瘤细胞的作用。抗菌素：是指对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的一类抗生素。抗菌素不具有抗肿瘤作用。合理使用抗生素33837名词浅释抗菌药物（antibacterialagents)所指的范围较广，凡对细菌和微生物具有杀灭或抑菌作用的物质统称为抗菌药物。它包括化学合成药如：磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等药物，也包括抗生素中的抗菌素，还包括具有抗菌作用的中草药。三者是不同的概念。抗菌素是抗生素的一种，而抗菌药物则涵盖了具有抗菌作用的各种物质。我国住院病人抗菌药物现状至少50%的使用不合理

无指征，无根据地滥用预防使用不合理选药不对，剂量不对疗程不对，给药间隔不对无原则联合应用，频繁更换合理使用抗生素33837

WHO资料：

我国住院患者的抗生素使用率高达80％广谱抗生素和联合使用的占58％，远远高于30％的国际水平造成细菌耐药性的快速上升及播散.美国PinnerR.W.报道尽管强有效的抗菌药物使用于临床10年前后对比：感染性疾病总的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%败血症的死亡率增加83%合理使用抗生素33837原因耐药性在病原细菌中的播散：抗生素使用不当，耐药菌破坏了正常菌群玻利维亚小山村67%人对四环素，青霉素，磺胺耐药。发现他们耐药菌来自食物。用抗菌素饲养猪，羊，鸡，鸭，及鱼类。这可以使动物生长迅速，减少发病，降低成本。造成动物体内产生广泛、顽固的耐药细菌。人类食用这些动物食品或饮用动物污染的水源之后，就会产生耐药。合理使用抗生素33837细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变,孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变合理使用抗生素33837罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌接触抗生素

xxxxxxxxxx抗生素选择性压力耐药菌株过度繁殖CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings合理使用抗生素33837

泰头孢舒普凯福罗氏马斯特治特美庆大丁卡环丙能他啶深隆芬平星汀

2010年全国17家医院革兰阴性菌敏感性合理使用抗生素33837

全球面临的主要细菌耐药问题MRSA（Methicillin-resistantStaphylococcusaureus）VRE（Vancomycin-resistantenterococcus）产ESBLs（Extended-spectrumβ-lactamase）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等高产AmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株Non-fermentative（非发酵菌：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等）PRSP（Penicillin-resistantStreptococcusPneumoniae）

药代学药效学合理使用抗生素33837时间与浓度依赖抗生素的区分

特点与分类代表药物建议投药方法

时间依赖性β-内酰胺类

缩短投药间隔，（杀菌作用与血药浓度青霉素类、第1、2、3代尽量延长血药浓度关系不大，无PAE或很短）头孢菌素类和氨曲南超过MIC的时间浓度依赖性氨基糖苷类

提高血药浓度，（杀菌作用与血药峰浓度喹诺酮类

延长投药间隔时间有关系，有较好PAE）介于二者之间碳青霉烯类，第4代头孢介于二者之间杀菌作用非浓度依赖，菌素，大环内酯类，有一定抗生素后作用（PAE）林可霉素，万古霉素合理使用抗生素33837抗感染治疗

临床上最困难的是选择用药要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？是什么细菌引起的感染?细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）

w.w.w.w.合理使用抗生素33837合理用药的定义1985年,WHO内罗毕会议,定义为:“患者所用药物适合其临床需要,所用剂量及疗程符合患者个体情况,所耗经费对患者和社会均最低。”patientsreceivemedicationsappropriatetotheirclinicalneeds,indosesthatmeettheirownindividualrequirements,foranadequateperiodoftime,andatthelowestcosttothemandtheircommunity合理使用抗生素338372011年成人CAP诊治指南

中华医学会呼吸分会

社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。合理使用抗生素33837诊断新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。合理使用抗生素33837病原学采集痰：治疗前、漱口、、高渗盐水雾化诱导、3次以上、BALF查肺袍子菌送检：小于2H、待处理标本应置于4℃保存标本应在24h内处理。标准：鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1:2.5)血清：采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。合理使用抗生素33837CAP常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌军团菌肺炎衣原体肺炎支原体病毒金葡菌革兰阴性杆菌真菌肺袍子菌合理使用抗生素33837CAP患者初始经验性抗感染治疗青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等青霉素类(青霉素、阿莫西林等）多西环素（强力霉素）；大环内酯类；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）合理使用抗生素33837CAP患者初始经验性抗感染治疗老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；呼吸喹诺酮类合理使用抗生素33837CAP患者初始经验性抗感染治疗需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类合理使用抗生素33837CAP患者初始经验性抗感染治疗需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类合理使用抗生素33837CAP患者初始经验性抗感染治疗B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素

A组常见病原体＋铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类合理使用抗生素33837.重症肺炎诊断标准出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，收住ICU治疗：意识障碍。呼吸频率≥30次/min。Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗。动脉收缩压<90mmHg，并发脓毒性休克。X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。合理使用抗生素33837CAP患者初始经验性抗感染治疗抗感染治疗可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌，抗菌药物疗程≥2周。非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染疗程为10～14d，军团菌属感染的疗程为10～21d。重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。合理使用抗生素33837院内获得性肺炎(HAP)

指患者入院时不存在,也不处于感染潜伏期,由于入院48h后在医院(包括老年护理院,康复院)内发生的肺炎(USA.CDC.in1988)合理使用抗生素33837院内获得性肺炎病原体

早期中期晚期链球菌金葡菌流感杆菌MRSA

肠杆菌肺克，大肠嗜麦芽窄食单胞菌绿脓杆菌入院天数不动杆菌135101520合理使用抗生素33837HAP的治疗经验治疗1.轻中症HAP:常见致病菌:肠杆菌,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)抗生素:1)2,3代头孢菌素

2)β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂

3)喹诺酮类+大环内酯

4)克林霉素合理使用抗生素33837HAP的治疗2重症:常见致病菌:铜绿假单孢菌,耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)不动杆菌,肠杆菌,厌氧菌抗生素:1)喹诺酮or氨基糖甙联合以下之一头孢他啶or头孢哌酮or哌拉西林or替卡西林

2)广谱的β内酰胺酶抑制剂:替卡西林/克拉维酸,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦

3)碳青酶烯类

4)联合万古霉素(针对MRSA)5)真菌(抗真菌药)合理使用抗生素33837HAP的治疗针对性用药1.金黄色葡萄球菌(MSSA)首选:苯唑西林+利福平或庆大霉素.替代:头孢唑林或头孢呋辛,克林霉素,磺胺,氟喹诺酮类MRSA:首选(去甲)万古霉素or+利福平,奈替米星.替代:氟喹诺同类合理使用抗生素33837HAP的治疗2.肠杆菌属(大肠杆菌,克雷伯杆菌,变形杆菌,肠杆菌属)首选:2,3代头孢+氨基糖甙替代:氟喹诺酮类,氨曲南,亚胺培南,β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂合理使用抗生素33837HAP的治疗3.流感嗜血杆菌:首选:2,3代头孢、大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮。替代:β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂(氨卞西林/舒巴坦,阿莫西林/克拉维酸钾.)4.铜绿假单孢菌:首选:氨基糖甙类,哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉维酸钾,美洛西林,头孢他啶,头孢哌酮/舒巴坦及氟喹诺酮替代:氨基糖甙+氨曲南或亚胺培南合理使用抗生素33837HAP的治疗5.不动杆菌:首选:亚胺培南或氟奎诺同+阿米卡星或头孢他啶或头孢哌酮/舒巴坦

6.军团菌:首选:红霉素+利福平或环丙沙星

或左氧氟沙星

替代:新大环内酯+利福平或多西环素+利福平或氧氟沙星

7.厌氧菌:首选:青霉素+甲硝唑或克林或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂

替代:替硝唑,氨卞西林,阿莫西林,头孢西丁

合理使用抗生素33837HAP的治疗8.真菌:首选:氟康唑,两性霉素B

替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌,隐球菌)

咪康唑(组织胞浆菌,隐球菌,部分念珠菌)9.巨细胞病毒:首选:更昔洛韦或+免疫球蛋白替代:磷甲酸钠10.卡氏肺孢子虫:首选:复方磺胺甲恶唑替代:戊烷咪合理使用抗生素33837疗程

流感嗜血杆菌;10-14天肠杆菌,不动杆菌:14-21天铜绿假单孢菌:21-28天

MRSA>28天卡氏肺孢子虫:14-21天军团菌,支原体,衣原体14-21天合理使用抗生素33837

全国临床应用指南外科抗生素预防性应用合理使用抗生素33837

外科手术预防用药基本原则1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。合理使用抗生素338372.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。合理使用抗生素33837外科预防用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用