《心房颤动诊断和治疗中国指南2023》急诊处理解读-

《心房颤动诊断和治疗中国指南2023》

急诊处理解读急诊房颤处理原则降低血栓栓塞风险稳定血流动力学缓解症状TCONTENTS02识别血流动力学状态04急诊心室率控制06急诊节律控制①

电复律②

药物复律05急诊房颤效率的提高识别和管理急性房颤诱发因素总结0301识别血流动力学状态因房颤发作出现症状明显的低血压、晕厥、急性肺水肿或心原性休克

等血流动力学不稳定的表现时，应立即行同步直流电复律。全面评估并积极处

理可能的诱因肺水肿

收缩压降低收缩压<90

mmHg,伴有低灌注表现，如不安、

躁动、迟钝、皮肤湿冷、尿量减少(<20

mL/h)

、

花斑形成等；心肌缺血

头晕、黑矇、晕厥等胸痛和/或有急性缺血的心电图表现尽早识别伴有血流动力学障碍的房颤患者，就是尽早识别出已经出现心室功能障碍的房颤患者。血流动力学不稳定的临床表现指南

·

解读■房颤发作时，心房失去有效收缩，当心室功能正常时，机体尚可代偿，依赖心室的抽吸功能维持足够的

心输出量，满足全身各器官的血液供应。◆肺水肿：但当心室功能也出现问题时，左心室压力增加，导致毛细血管静水压升高，出现急性肺淤

血、肺水肿的临床表现。◆心肌缺血：心室功能出现问题时，心室充盈血量也会进一步减少，使心室泵出血量不足，心输出量

骤降，引起各器官功能障碍。·脑供血不足时，患者会出现头晕、黑矇、晕厥表现；·冠状动脉供血不足时，患者会出现心肌缺血的相关表现如心绞痛，严重者甚至出现心源性休克。以上症状表现常提示患者已经出现了严重的心室功能障碍，应尽早电复律，通过电击产生足够的电压电位

梯度使心脏的全部或大部分心肌瞬间全部去极化，终止异位心律，恢复心房的有效收缩，进而恢复正常的

心输出量。临床表现病因急诊节律控制目前恢复窦性心律的方法有药物复律、电复律、导管消融以及外科手

术。对于急诊科医生而言，药物复律及电复律是急诊复律的主要手段。窦性心律的恢复是房

颤治疗的一个重要目标为了明确药物复律与电复律的优劣，Stiell等进行了一项研究，将于急诊就诊的房颤患者随机分为两组，一组予以静脉

注射普鲁卡因胺药物复律(药物复律后30min

未转复者再予以电复律),一组予以安慰剂输注后电复律。结果显示，药物复律组超过一半的患者仅用药物复律即可恢复窦性心律，且两组患者在预后方面也没有明显差异。这项

研究证明药物复律与电复律对于患者恢复窦性心律均安全有效。基于药物复律与电复律在副作用及复律速度上的不同，不同临床情境下复律方法的选择也不同药物复律

电复律对于血流动方学不稳扇的房颤患者，

尽快转复窦性心律、稳定血流动力学状态是治疗的关键，因此优先使用复律速剪快的电复对于血流动力学稳定的房颤患者，由

于电复律会对人体造成一定损伤(如

皮肤灼伤等),偏告使用副炸用小的

物

复

健

。药物复律与电复律的优劣表1血流动力学不稳定型房颤处理建议来源建议

推荐等级证据级别2019AHA/ACC/HRS房颤指南当心动过速与血流动力学不稳定相关时，对房颤或心房扑动和预激综合征的患I者推荐直流电复律C2020ESC/EACTS房颤指南3对于伴有急性或恶化的血流动力学不稳定房颤患者，建议进行紧急电复律I

B2020CCS/CHRS房颤指南18对于血流动力学不稳定的伴有心室预兴奋证据的房颤患者，建议进行电复律强烈推荐低质量证

据2021中国房颤指南回血流动力学不稳定的急性房颤如无禁忌证，应即刻给予同步直流电复律I

BAHA:美国心脏协会；ACC:美国心脏病学会；HRS:美国心律协会；ESC:欧洲心脏病学会；EACTS:欧洲心胸外科协会；CCS:加

拿大心血管学会；CHRS:加拿大心律学会■

建议因房颤发作出现血流动力学障碍(如症状明显的低血压、晕厥或肺水肿等),应立即同步直流电复

律[推荐等级(COR):I

级；证据级别(LOE):C

级]。■伴血流动力学障碍的房颤患者及早进行同步直流电复律是既往指南的一致推荐(表1)。电复律指南·

解读波向选择√近来的研究证实，与单向波相比，双向波(

即

电

流从其中一个电极片释放后从另一个电极片返回)电击产生的心肌不应期延长的弥散性较小，双向

波实现复律的几率更高，需要的能量更少，电击

次数更少。电复律前药物选择√

在电复律前预先给予抗心律失常药物可以提

高患者的转复成功率。√

建议电复律前可使用胺碘酮、伊布利特或维

纳卡兰，以提高电复律成功率(COR:Ⅱa

级

；

LOE:B

级)

。两种电极板放置方案√

目前采用的电极板位置包括前侧位与前后位两种。√研究表明，两种电极板放置方案在转复窦性心律成功率上没

有显著差异(

94%

vs.92%,P=0.68),两种电极板放置方案

没有显著的优劣性。√

考虑到操作上的方便，前侧位是急诊电复律时优先选择的电

极板放置方案。能量选择电复律电复率相关影响因素√

在能量选择上，

一项单中心随机试验显示，与递增能量相比，固定高能量电击的初始成

功率更高。1.研究发现，与电复律前口服地尔硫卓、葡萄糖-胰岛素-钾治疗相比，低剂量口服胺碘酮治疗的自发转化为窦性心律的比例更高(25%

vs.3%vs.6%,P<0.005)、电复律成功率更高(88%

vs.65%vs.56%,P<0.05)。2.Um

等通过对8项研究结果进行Meta分析，发现转复前1～6周予以200～800

mg胺碘酮治疗、转复后予以每日0～200mg胺碘酮治疗方案，与高转复窦性心律率[RR=1.22,95%CI(1.07,1.39),P=0.004]、长期窦性心律的维持[OR=4.39,95%CI(2.99,6.45),P<0.001]

有关。3.另一项研究证实，在持续性房颤及阵发性房颤患者中，氟卡尼能显著降低有效除颤的能量需求[持续性

房颤：(4.4±1.37)J降至(3.50±1.51)J,P<0.005;

阵发性房颤：(1.68±0.29)J降至(0.84±0.26)J,P<0.01],

且能减少电击引起的不适。电复律前药物选择心房颤动急性发作时节律控制药物及用法药物

用法用量转复成功率(给药后时间)风险及注意事项给药后监测时间(h)普罗帕酮静脉：1.5~2mg/kg,推注10min口服：450~600mg氟卡尼静脉：2mg/kg,推注10min口服：200~300mg胺碘酮

150mg,10min静脉注射，继之1

mg/min维持6

h,后0.5mg/min维持18h;或首次剂量5~7mg/kg,1~2h以上；后续剂量50mg/h;24h最大剂量不超过1.2g维纳卡兰首次剂量3mg/kg,10min以上完成注射；15min后，2mg/kg,10min以上静脉注射NYHAⅢ~IV级心力衰竭、QT间期延长和

重度主动脉狭窄患者伊布利特1.0mg,10min以上静脉注射；必要时10min后可重复1.0mg,10min以上静脉注射(体重<60kg使用0.01

mg/kg)kPa■对于血流动力学稳定的房颤患者，首选药物复律。在急诊，药物复律通常使用静脉制剂。常见的静脉制

剂使用方法及注意事项见表2。低血压、心房扑动伴1:1房室传导(3

.

5%~5.0%)、QRS波时限延长；避免用于缺血性

心脏病、明显结构性心脏病患者；氟卡尼：低血压(2%);普罗帕酮：窦性心动过缓

(6%)、窦性停搏(2%)低血压、肝损害、心动过缓、房室传导阻滞、

QT间期延长、静脉炎等低血压、非持续性室性心律失常、QT间期和Q

R

S

波时

限

延

长；

避

免

用

于

收

缩

压

<

100

mmHg、近期(<30

d)发生的ACS、43%~89%(6

h)51%(3h)72%(8

h)44%(数小时至数天)QT间期延长、尖端扭转性室速(8.3%);避免用于QT间期延长、低血钾、严重左心室肥

大或射血分数降低的患者注：ACS为急性冠脉综合征；NYHA为纽约心功能分级；-为无数据；1mmHg=0.133药物复律51%~70%(90min)31%~51%462■

对于血流动力学稳定的急性房颤患者，静脉制剂药物复律是常用的复律方法。■

建议，存在病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞或QTc间期延长(>500ms)的患者，不推

荐药物复律(COR:IⅢ

级

；LOE:C级)。■

存在上述缓慢心律失常的房颤患者，房颤可视为一种代偿，针对这类患者的治疗，应优先解决其原发心

律失常，一线治疗是永久起搏器装置而不是使用抗心律失常药物。药物复律急诊心室率控制基于循证医学证据，目前国内外最新指南普遍推荐将静息心室率<110

次/min(即宽松的心室率控制)作为心室率控制治疗的初始心室率目

标。目前尚未确定心室率

控制的最佳次数。表3房颤心室率控制建议来源建议

推荐等级证据级别2019AHA/ACC/HRS房颤指南2020ESC/EACTS房颤指南32020CCS/CHRS房颤管理指南[82021中国房颤指南6心室率控制(静息心室率<80次/min)策略对于症状性房颤管理是合理的Ⅱa静息心室率<110次/min(即宽松的心室率控制)应被视为心室率控制治疗的初始Ⅱa

心室率目标BBBB只要患者无症状、左室收缩功能正常，宽松的心室率控制策略(静息心室率

<110次/min)可能是合理的Ⅱb宽松心室率控制(静息心室率<110次/min)可作为心室率控制的初始心室率目标ⅡaAHA:美国心脏协会；ACC:美国心脏病学会；HRS:美国心律协会；ESC:欧洲心脏病学会；EACTS:欧洲心胸外科协会；CCS:加

拿大心血管学会；CHRS:加拿大心律学会早期指南推荐对房颤患者进行严格的心室率控制，但研究[33]发现，严格心室率控制(静息心室率<80次/min)

患者与宽松心室率控制

(静息心室率<110次/min)患者，在一系列不良心血管事件组成的复合终点发生率方面差异无统计学意义(严格心室率控制组：12.9%

vs.

宽松心室率控制组：14.9%),且宽松心室率控制组比严格心室率控制组更容易达到目标控制心室率(97.7%vs.67.0%,P<0.001),这一结论也在其他研究中被证实。房颤患者心室率控制的推荐意见√用于房颤患者控制心室率的药物主要包括β受体阻

滞剂、洋地黄类、钙通道阻滞剂及其他抗心律失常药物。√药物的选择取决于患者症状、合并症及药物潜在的

副作用。√

既往指南对控制心室率药

物的选择做了详细推荐，(表4)。表4房颤心室率控制药物选择建议的比较建议2020ESC/EACTS房颤指南2023中国房

颤

指

南2019AHA/ACC/HRS房颤指南非HFrEF房颤患者应使用β受体阻滞剂或ND-CCB控制心IB室率IC使用β受体阻滞剂或ND-CCB控制阵发性、持续性或

永久性房颤的心室率(I

B)HFrEF房颤患者应使用β受体阻滞剂控制心室率

IBIC不涉及HFrEF房颤患者在使用β受体阻滞剂控制心室率不满意或不涉及

不能应用β受体阻滞剂的情况下，应考虑使用洋地黄控制心室率laC不涉及单一药物不能达到目标心率，应考虑联合应用不同种类的心la

B室率控制药物IC不涉及其他药物联合治疗控制心室率失败或有用药禁忌时，可考虑不涉及lbC当其他措施不成功或有禁忌时，口服胺碘酮可能用于口服胺碘酮，需充分考虑胺碘酮的副作用及用药风险与获益心室率控制(ⅡbC)对于血流动力学不稳定、LVEF严重下降的患者，可考虑静ⅡbB不涉及静脉注射胺碘酮可用于不伴有预激综合征的危重症患脉注射胺碘酮来急性控制心率者的心率控制(Ⅱa

B)HFrEF:射血分数降低的心力衰竭；ND-CCB:非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；LVEF:左室射血分数；AHA:美国心脏协会；ACC:美

国心脏病学会；HRS:美国心律协会；ESC:欧洲心脏病学会；EACTS:欧洲心胸外科协会房颤患者控制心室率的药物的选择识别和管理急性房颤诱发因素高血压、肥胖、糖尿病、甲状腺功能亢进、急性冠状动脉综合征、肺

栓塞和遗传因素等是房颤的重要易感因素，感染、酗酒、腹泻、电解

质紊乱、短睡眠时长等也是房颤的常见诱因。诱发因素常单独或者

相互联合作用于心肌建议继发于某些急症或全身性疾病或有诱发因素的房颤，应针对病因和诱因进行治疗(COR:I级；LOE:C

级

)

。房颤发生风险增加房颤发生风险增加的相关因素吸烟者的后代成年后患房颤的概率也会增加，

吸烟包数每增加1包/d,后代房颤发生率增加

18%。吸烟人群58%长期酗酒47%脓毒症糖尿病人群73%脓毒症患者、严重脓毒症患者及脓毒性休克

患者房颤发生率分别为10%、22%和40%;肥厚型心肌病20%高血压人群50%肥胖人73%■对于继发于急症、全身性疾病或有诱发因素的房颤患者，应积极针对病因和诱因进行治疗，以减少房颤复发。■

2020

ESC/EACTS房颤指南首次提出“