医院课件：《抗菌药物临床合理应用培训》

抗菌药物临床合理应用培训目录抗菌药物使用强度管理04抗菌药物临床应用管理要求特殊使用级抗菌药物管理抗菌药物PK/PD分类010203药敏知识浅谈0405抗菌药物临床应用管理要求01定义抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。（一）实行分级管理制度分级原则：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级抗菌药物分级管理目录（医院版）基层医疗卫生机构不得使用未纳入《2021年基层版》的抗菌药物其他医疗卫生机构确因临床需要将《2021年医院版》外抗菌药物品种纳入机构抗菌药物供应目录的，应有充分的循证医学证据，经本机构药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，填写《湖北省医疗机构抗菌药物分级管理目录外药品备案表》后报市州药事管理与药物治疗学委员会审核，并在核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门备案后方可使用（目前无襄阳市药事管理与药物治疗学委员会，目录外抗菌药品不能使用）--鄂卫通〔2021〕60号关于印发《湖北省医疗机构抗菌药物临床分级管理目录（2021年版）》的通知（二）严格医师和药师资质管理

●二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训,经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件抗菌药物临床使用及管理制度抗菌药物临床应用指导原则细菌耐药与抗菌药物相互作用抗菌药物不良反应的防治二级(含二级)以上医院每年5月1日前负责对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，经考核合格，以医院正式文件明确使用抗菌药物人员名单，医院不得单纯依据医师职称授予相应处方权限。--襄卫办发〔2020〕38号关于进一步加强全市医疗机构抗菌药物临床应用管理工作的通知●严格医师和药师资质管理

对不同级别执业医师使用抗菌药物资格进行限定初级专业技术职务任职资格：非限制使用级中级及以上专业技术职务任职资格：限制使用级、非限制使用级高级专业技术职务任职资格：特殊使用级、限制使用级、非限制使用级（三）加大监管力度严肃查处抗菌药物使用不合理情况六个月内不得恢复（四）全院监测指标1、住院患者抗菌药物使用率≤60%2、住院患者抗菌药物使用强度≤40DDDs3、I类切口手术预防用抗菌药物使用率≤30%4、门诊患者抗菌药物使用率≤20%5、急诊患者抗菌药物使用率≤40%6、病原学送检率访谈内容

1、请问抗菌药物临床应用分级分哪几级？每一级哪些医师可以选用？

答：抗菌药物分为三级。非限制级、限制级、特殊级。执业医师经考核合格后，（1）非限制级抗菌药物：执业医师可以开具。（2）限制级抗菌药物：中级及以上职称可以开具。（3）特殊级抗菌药物：高级职称医师可以开具。

2、医生抗菌药物处方权如何获得？

答:经医院培训并且考核合格后，发红头文件授权获得。

3、新考证的医生如何获得抗菌药物处方权？

答：医生向科主任报告，经科主任同意，由科主任向医务科提出申请。医务科组织培训并考核，经培训考核合格的医生，由医务科下发补充文件调整处方权。

4、你可以使用哪些抗菌药？（按文件授权的等级回答对应级别的抗菌药）特殊使用级抗菌药物管理02（一）特殊使用级抗菌药定义1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。5.我院现有品种：去甲万古霉素、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、头孢吡肟4种。（二）临床使用特殊使用级抗菌药管理严格掌握用药指征须经医院授权的会诊专家会诊同意门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物（门诊禁止使用）特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗感染相关专业临床药师担任（三）特殊使用级抗菌药审批流程注意：1.紧急情况下可越级使用，仅限1日用量，并在病程中做好记录，于48h内补办越级手续。（我院系统设定不能越级执行，但医生可申请开一次临时医嘱，并于48h内

补会诊申请、会诊记录等审批资料）2.申请人填写《特殊使用级抗菌药物申请及会诊单》申请人科主任审核至少2名会诊专家审核住院药房医务科备案高级职称医师开具医嘱不同意反馈申请人同意医生工作站操作流程注意事项●申请会诊专家会诊（至少2名），并在病程中完善“会诊记录”（注意加临床药师的意见）●使用超过7天需要再次申请（四）碳青霉烯类、替加环素专档管理

访谈内容

1、住院患者在紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物吗？

答：原则上可以，但仅限于1天用量，并应在病程中做好相关记录。但我院信息系统设定的无法越级开具抗菌药。

2、病区夜班低年资医生申请使用特殊使用级抗菌药物的流程？

答:经科主任同意，医生打电话到住院部药房，凭处方取药，并于48小时内请至少两名抗菌药物会诊专家会诊同意，完善手续。

3、我院有哪些特殊使用级抗菌药物，请举例说明？

答：美罗培南、亚胺培南/西司他丁、去甲万古霉素、头孢吡肟。

4、我院特殊级抗菌药物日常如何使用？

答：必须走审批流程。医生报告科主任同意后，提出申请，请抗菌药物会诊专家组（至少两人）会诊同意后，由具有特殊级抗菌药物处方权的高级职称医生开医嘱使用。

5、门诊怎么使用特殊级抗菌药物？

答：门诊禁止使用特殊级抗菌药。抗菌药物PK/PD分类03按照PK/PD特征不同，抗菌药物可分为浓度依赖型和时间依赖型两类（一）浓度依赖型抗菌药物：该类药物对致病菌的杀菌效应和临床疗效取决于血清峰浓度,而与作用时间关系不大。给药方案：1日1次药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B（二）时间依赖型抗菌药物：该类药物的抗菌效应与临床疗效与细菌和药物接触时间密切相关，而与浓度升高关系不密切，当血药浓度高于致病菌MIC（最低抑菌浓度）的4-5倍以上时，其杀菌效能几乎达到饱和状态，继续增加药物浓度并不能提高疗效。根据是否存在PAE，分类：1.无明显PAE的时间依赖型抗菌药物2.有明显PAE的时间依赖型抗菌药物无明显PAE的时间依赖型抗菌药物：当药物浓度低于MIC时，细菌可迅速重新生长繁殖。给药方案：每日多次给药和（或）延长静脉滴注时间药物：多数β-内酰胺类（青霉素、苯唑西林、阿莫西林、头孢呋辛、头孢西丁等）、红霉素等老一代大环内酯类、克林霉素、林可霉素类、氟胞嘧啶对于半衰期较长的，不必增加给药次数：头孢曲松qd有明显PAE的时间依赖型抗菌药物给药方案：每日1-2次药物：阿奇霉素等新大环内酯类、四环素类、亚胺培南、美罗培南、（去甲）万古霉素、氟康唑等阿奇霉素：PAE长，半衰期长，每日给药1次抗菌药物使用强度管理04定义平均每日每100张床位所消耗抗菌药物的DDD数（即DDD/100人天），可以测算住院患者暴露于抗菌药物的广度、强度（一）定义及意义>

意义•

用于评估和监控抗菌药物的使用情况•

反映不同时间段内抗菌药物的用药动态和用药结构•

某抗菌药物使用强度大，说明用药频度高，

用药强度大，对该药的选择倾向性大（二）计算公式注：

1.累计DDD数：住院患者消耗的所有抗菌药物DDDs相加

2.某个抗菌药物的DDD数（DDDs）=该抗菌药消耗量（g）/DDD3.DDD(defineddailydose)：成人限定日剂量。由WHO统一制定。如：苯唑西林DDD值为2g，阿米卡星DDD值为1g。

4.同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期住院患者平均住院天数DDD(defineddailydose)：成人限定日剂量。由WHO统一制定。如：苯唑西林DDD值为2g，阿米卡星DDD值为1g。

>限定日剂量（Defined

Daily

Dose）•

定义--成人主要适应征治疗的每日平均维持剂量•

赋值规则

剂量按照体重计算时，取70kg

儿童剂型也分配成人DDD

（仅供儿童使用的药物除外）

抗菌药物DDD值是基于中等程度感染的维持剂量DDD值

≠个体给药剂量（或处方剂量）

根据患者疾病、年龄、肝肾功能等生理状态不同而不同•

同一药物不同给药途径

，DDD值通常一样•

如果不同给药途径之间，

生物利用度差别很大，或是不同剂型用于不同适应症，则同一药物不同给药途径，DDD值会有差异ATC代码通用名DDD值单位给药途径J01AA02多西环素0.1g口服0.1g静脉J01AA15阿奇霉素0.3g口服0.5g静脉J01MA12左氧氟沙星0.5g口服0.5g静脉表部分抗菌药物的DDD值1.是否使用严格遵循抗菌药物适应症，避免无指征用药2.总消耗量剂量合理，疗程合理，避免大剂量或过长疗程用药3.联合用药把握联合用药的适应症，减少不合理联用4.品种选择选用DDD值与每日给药总剂量差距较小的品种（三）影响因素（四）联合应用原则单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的严重感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,2种及2种以上复数菌感染,以及多重耐药菌或泛耐药菌感染3.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要使用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合

如青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗注意联合用药后药物不良反应亦可能增多药敏知识浅谈05药敏试验中抗菌药物的选择

自1998年以来卫生部将CLSI制定的药敏标准定为我国的部颁标准。依照（CLSI）所制定的药敏试验执行标准作为选药指南针对每一菌群所选择的药物具有确切临床疗效（天然耐药不做药敏试验）测定药物具有代表性或指示性药敏试验结果的报告报告方式药敏试验结果以敏感（S）、中介（I）、耐药（R）表示药敏试验结果判读根据CLSI所公布的最新判断标准进行结果判断解释标准取决于特定的给药方案和感染部位（必须与临床医师交流）预报药或指示药：在药敏试验中,由某一药物的药敏结果可以“预报”或“指示”其他药物敏感或耐药的药物。预报药/指示药举例1、苯唑西林：预报葡萄球菌属对β内酰胺类药物(除头孢洛林外)的敏感性。2、苯唑西林(纸片法)：预报肺炎链球菌对青霉素的敏感性。3、四环素敏感：预测多西环素、米诺环素敏感。4、肠球菌对青霉素敏感：预测肠球菌属对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林等敏感;但氨苄西林敏感，不能预测青霉素为敏感。5、头孢唑林：其结果可以预报非复杂性的泌尿系统感染的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌对口服头孢拉定、头孢地尼、头孢丙烯、头孢呋辛的敏感性。6、红霉素敏感：可以预测克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感。7、万古霉素敏感：预报对替考拉宁